EPILEPSI

By

Dr Budi Wahjono Sp.S Sub Dep Saraf RSAL Mintohardjo

Pengertian

Kejang : Manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral Epilepsi : Gangguan SSP yang ditandai dg terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala. Kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan) Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari

Epidemiologi
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

Dampak penyakit

Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial, dan ekonomi Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE) Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja, meningkatnya pengangguran Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan penderita

Prognosis

Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi daripada populasi umum

Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi : Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada misal : pneumonia Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus, kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden un-expected death

Etiologi

Epilepsi mungkin disebabkan oleh: aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi otak gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor

Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak Ketidakseimbangan bisa terjadi karena : Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

Central transmitter substances

Profil EEG pada penderita epilepsi

Diagnosis

Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara berulang Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG CT-scan MRI Lain-lain

A CT or CAT scan (computed tomography) is a much more sensitive imaging technique than X-ray, allowing high definition not only of the bony structures, but of the soft tissues.

Klasifikasi epilepsi

Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :

kejang umum (generalized seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas:

Tonic-clonic convulsion = grand mal merupakan bentuk paling banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur

Abscense attacks = petit mal jenis yang jarang umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal Atonic seizure jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered

Petit mal

Kejang parsial terbagi menjadi :

Simple partial seizures pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh Complex partial seizures pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Sasaran Terapi

Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug
Strategi Terapi

Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Prinsip umum terapi epilepsi:

monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg politerapi hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi nonsedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek

 mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi) lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam serum (TDM = Therapeutic Drug Monitoring ) Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macam obat Kendala : Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium

Pendekatan monoterapi
Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan tertentu dan penderita sendiri Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis kedua harus diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga

Tatalaksana terapi

Non farmakologi:
Amati faktor pemicu Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Obat-obat anti epilepsi

Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+: Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik: agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang Umum (generalized seizures) Kejang parsial Drug of choice Tonic-clonic Abscense Etosuksimi d Valproat Clonazepa m Lamotrigin Myoclonic, atonic Valproat

Karbamazepi Valproat n Karbamaze Fenitoin pin Valproat Fenitoin Lamotrigin Lamotrigin Gabapentin Topiramat Topiramat Primidon Tiagabin Fenobarbita Primidon l Fenobarbital

Alternativ es

Klonazepa m Lamotrigin Topiramat Felbamat

ALGORITMA TATALAKSANA EPILEPSI

Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED Pilih berdasar klasifikasi kejang dan efek samping Sembuh ? Tidak

Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

Ya Tidak

Efek samping dapat ditolerans

Ya Tidak

Kualitas hidup optimal ?

Ya
Lanjutka n terapi lanjut

Turunkan dosis
Pertimbangkan, Atasi dg tepat

Tingkatkan dosis

Turunkan dosis Tambah AED 2

Tidak

Hentikan AED1 Tetap gunakan AED2

Sembuh?
Ya Tidak

lanjut

lanjutan Lanjutka n terapi Tidak kambuh Selama > 2 th ? ya tidak Tidak sembuh

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tidak Ya

Hentikan AED yang tdk Tingkatkan dosis efektif, AED2, cek interaks Tambahkan AED2 yang lain Cek kepatuhan Sembuh ? Y a Lanjutkan terapi Tidak

Hentikan Kembali ke pengobatan Assesment awal

Rekonfirmasi diagnosis, Pertimbangkan pembedahan Atau AED lain

Status epileptikus

= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

Etiologi
Tipe 1 (tidak ada lesi struktural) Infeksi Infeksi CNS Gangguan metabolik Turunnya level AED Alkohol Idiopatik

Tipe 2 ( Ada lesi struktural) Anoksia/hipoksia Tumor CNS CVA Overdose obat Hemoragi Trauma

Terapi
NonFarmakologi
Tanda-tanda vital dipantau Pelihara ventilasi Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau metabolik Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi
Dengan obatobatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

Profil Obat
Karbamazepin (carbamazepin)

Dimetabolisme di liver carbamazepin 10, 11 epoxide (metabolit aktif) Antikonvulsan Neurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia ES jarang : agranulositosis Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)

Profil Obat
Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individu Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar) Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serum ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

Profil Obat
Lamotrigin Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES < ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk Reaksi kulit serius terutama pd anak kecil

Profil Obat
Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd pengobatan kejang tonikklonik dan parsial, ttp ES sedatif > Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus. ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2 Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital

Profil Obat
Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat

Digunakan sbg : add-on drugs pd penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional

Profil Obat
Ethosuximide

Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik (tanpa efek kehilangan kesadaran)

Profil Obat
Valproat

Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal

Profil Obat
Benzodiazepin : Clonazepam

Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

Profil Obat
Benzodiazepin : Clonazepam Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

Pemberian obat antiepilepsi pada anak

Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital hiperaktif Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi mental dan penurunan kemampuan membaca Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik

Efek obat antiepilepsi pada anak

Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak. Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.

Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut usia

Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai, polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat) Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari, tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk parenteral

Pertimbangan pemakaian pd wanita

Estrogen menghambat reseptor GABA, mempotensiasi aktivitas glutaminergik Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec neuronal discharge Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormon steroid & menginduksi produksi hormon seks terikat globulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat (unbond) mengurangi efikasi hormon

Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer misal topiramat menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi pd wanita shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)

Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi baru yg non enzyme inducer tidak punya efek tsb Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang meningkat pd masa menstruasi (catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio estrogen progesteron, pada kondisi ini lebih baik dg obat antiepilepsi konvensional

Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan : Kejang maternal 25 30% penderita Komplikasi kehamilan ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi

Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi kongenital Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadias ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg hamil

Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd prenatalmencegah efek teratogenik Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik < Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita perimenopause

Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk krn fluktuasi hormon seks (terutama yg memiliki riwayat catamenial seizures) Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang, namun perlu monitoring timbulnya kejang pd pemberian suplemen estrogen

Penghentian pengobatan epilepsi

Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat kekambuhan, misalnya : Epilepsi absence atau petit mal tingkat kekambuhan rendah Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis

Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?

Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan) Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat

Sekian dan Terima Kasih