Anda di halaman 1dari 40

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN KEPERAWATAN Revisi Maret 2007
RUTI NUBI, SKM
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)
folder bimbingan akr RS

INSTRUMEN PELAYANAN KEPERAWATAN (23 P)


Penjelasan butir-butir pokok:

(hal ke 85)
folder bimbingan akr RS

JUMLAH PARAMETER :
Standar 1 2 3 4 5 6 7
Total:

Parameter 1 4 8 3 2 2 2
23

folder bimbingan akr RS

SIP1 Falsafah dan Tujuan (1P)


Yg hrs disiapkan RS : Visi/Misi RS, ttd Dir RS. Falsafah Bidang Keperawatan Tujuan Kep di unit kerja ( RI, RJ, UGD, OK DLL) Dokumen Proses Penyusunan F & T Bukti Sosialisasi F & T Kep SK Dir pemberlakuan F & T Bid Wat (1) Kegiatan BidWat + SK pendukung yg ada konsistensinya dg visi/misi RS Laporan Kegtn yg mendukung/ yg ada konsistensi nya dg visi/misi RS Juknis & bukti pelaksnn Evaluasi misi, F & T bidwat & rtl
folder bimbingan akr RS

Daftar kegiatan, SK, Kebj & Laporan yg ada konsistensinya dlm terget khusus dlm Visi / misi RS

Kegiatan : -, -, -, dst SK Dir : -, -, -, dst (1 3) Kebij : -, -, -, dst Laporan Kegiatan / Program : - dst

folder bimbingan akr RS

Definisi Operasional (DO)

Konsistensi adalah : hubungan yg lgs dan terus menerus antara F & T bid wat dg kegiatannya, shg mengarah pd target khusus yg disebtkan dlm Visi / Misi RS. Misi : segala upaya yg dilakukan mencapai Visi RS Falsafah: Nilai / keyakinan dasar kep dlm memberikan yanwat ( buku SAK hal 4) obsrvs surveior

folder bimbingan akr RS

Pelayanan Keperawatan : Yankes yg didasarkan pd ilmu & kiat kep yg mencakup biopsikososiospritual yg komprehensif, ditujukn kpd indv, klg, klp & masy ut penyembh / pemulihn kes. Asuhan Keperawatan : Proses/rangkaian kegiatan pd praktik kep, diberikn kpd klien pd berbagai ttn yankes dg menggunkan proses keperawatan.
folder bimbingan akr RS

Contoh : Visi RS XX
Memberikan yan terbaik, bermutu & profesional se Sumatera Selatan.
SDM : II, III, VI PERALATAN : IV, VII SPO : V MUTU : II, III, IV VII

folder bimbingan akr RS

S2P1 Bagan Struktur Organisasi (SO) bid wat,ut,tj & hub dgn bid yan lain mengacu bagan SO RS Yg hrs disiapkan RS :

Bagan SO rumah sakit, ttd Dir

- Bagan SO bid wat; Strktural & Fungsional - SK Dir P Struktural / pengelola ssi SO RS (2) Bidang/ Bagian/ Seksi - Dokumen Uraian Tugas : Kabid P pelaksana - Bukti sosialisasi SO bid wat P plksn (dipahami baik o/P pengelola pelaksana)
folder bimbingan akr RS

S2P2 Perjanjian ks antr RS IP kep/keb


Yg hrs disiapkan RS : - Daftar mitra ks pendd kep
Dokumen MOU dg IP Kep/Keb Formal - SK Dir penetpan P/B pemb klinik (CI) (3) - Program Bimb praktek klinik o/ CI mengacu program dr Insttsi Pendidikan - Laporan pelksnn program bimbingan Daftar nama mhsw yg praktek/dibimbing Hsl ev akhir praktek o/ para CI, rekomendasi & rtl
folder bimbingan akr RS

S2P3 Tersedia SAK&Keb ; Umum & Khusus


Yg hrs disiapkan RS :

SAK-Keb Depkes RI SAK-Kh pd 10 kasus terbanyak o/ tiap uk SK Dir plakuan SAK-Keb,Kh & Juknis (4) Sosialisasi distribusi & pemahaman SAK Dokumen penerapan SAK o/ tenkep Juknis penerapan SAKKeb penjelasan p,naan Format askepkeb yg ada di RS Format askepkeb baku di RS dr MR-RS
folder bimbingan akr RS

DO S2P3

SAK meliputi: SAK umum & SAKeb yg dittp o/ DepKes, dijadikan Pedoman penerapan askepkeb di RS. SK Dir SAK Khusus : Std asuhan yg dibuat o/ RS ut 10 kasus terbanyak pd setiap unit yan SPO Std V

folder bimbingan akr RS

S2P4 Ketersediaan & Penyampaian Informasi


Yg hrs disediakan RS; Kebij RS meliputi :
Pran-RS, ttg hak & kewajiban ps / kelg Info ttg petugas yg akan merawat ps jdw dinas Info pngan kondisi ps & renc askepkebnya Info ttg waktu konsultasi ada jadwal jaga dokter di RR inap, ttd Dir - Info ttg persiapan ps plg - Dokumen bukti pemberian info kpd ps/kelg - Semua dok-info tersedia / mudah dijangkau -

folder bimbingan akr RS

DO S2P4

Informasi : Penjelasan dari Perawat kpd ps / kelg tentang hal-hal yang harus diketahui sejak masuk RS, selama perawatan sampai pulang. Tertuang dlm bentuk Kebij RS. (5)

folder bimbingan akr RS

S3P1 Pimpinan Yankep (P) kualifikasi Manajer ssi UT

Yg hrs di persiapkan RS :
- Pimp Yankep, Perawat- Struktural, dg kualfks 1. D3 Kep + pman 2 th + pendd Manj (80 jm) 2. D3 Kep + pman 5 th + pendd Manj (80 jm) 3. S1 Kep + p,man 2 th + pendd Manj (80 jm) - SK Dir penunjukan Ka Perawatan di RS (6) - Dokumen persyt penentuan jabatan ( akademik, pman kerja & kemampuan manajerial ) - Dokumen fc ijazah, sertifikat pelatihan - SKet pengalaman kerja pindahan RS lain
folder bimbingan akr RS

S3P2 Jml & jenis tenaga keperawatan


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Pola tenkep (jml, kualifikasi, distribusii) makro/mikro
- Standar tenkep di RS - SK Dir penetapan Std & Pola TenKep & sistem penugasan tenaga P/B (7) - Daftar tenaga perawat tiap unit kerja (biodata, pendd, pman kerja, diklat) - Kebij RS ttg sistem penugasan tenaga P/B - Program mutasi/rotasi - Dokumen laporan pelksnn mutasi/rotasi (t.k lama - baru)
folder bimbingan akr RS

S3P3 Perenc tenkep sesuai visi/misi RS


Yg hrs dipersiapkan RS :
-

Dokumen hasil analisis kebth tenaga dr tiap unit kerja (mikro) Dokumen Perencaan makro o/ Kabidwat Dokumen perenc tenkep ssi jml kwlifksi & standar ketenagaan terintgral prenc nakes RS SK Dir penetapn Std & cara perhitungan tenkep di RS (8).
folder bimbingan akr RS

S3P4 Sistem Rekruitmen Tenaga Kep


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Ada tim rekruitmen melibtkn tenkep - SK Dir penunjukan Tim Rekruitmen (9) - Dokumen proses pelaksann Rekruitmen & ada proses keterlibatan perawat (SU, DH & NR) - Sistem rekruitmn, seleksi & penerimaan Prwt baru di RS - SPO rekruitmen tenkep - Laporan pelaksanaan Rekruitmen o/ Tim
folder bimbingan akr RS

DO S3P4

Proses rekruitmen & seleksi : sistem penerimaan tenaga keperawatan baru, ssi dg kompetensi yg dipersyaratkan; pendd, diklat, pman kerja & pwt / bidan teregistrasi. Sistem Rekruitmen & Seleksi : Mekanisme penerimaan tenkep baru o/ Tim Rekruitmen RS yg dittpkn dg SK Dir Kompetensi : Peng & ketramp dasar yg hrs dikuasai o/ P ssi unit kerjanya. ICU, IGD, dll.

folder bimbingan akr RS

S3P5 Jadwal dinas


Yg hrs dipersiapkan RS :
-

Protap pembuatan jadwal Ada di tiap unit kerja, dibuat o/ Karu Jelas ; jml (P,S & M), kategori, PJ/koordinator jaga S-M Kebij RS ttg Pwt Pengganti SK Dir (9) Ada daftar nama Pwt Pengganti Uraian tugas tenkep di unit kerja Dokumen absensi
folder bimbingan akr RS

S3P6 Kebijakn RS ttg Pwt pengganti KaBid/Bag/Seksi


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Peraturan tertulis ttg Pwt Pengganti ( kriteria & jenjang P pengganti kualifikasi minml setara dg Karu, pendelegasian, pencttn & pelaporannya) - Daftar tenaga Pwt Pengganti

- Jadwal tugas jaga


- Laporan pelaksanaan tugas P pengganti
folder bimbingan akr RS

S3P7 Tersedia pwt terlatih pd tiap tugas jaga


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Kebij Dir adanya P terlatih / sertifikasi (11) utk bbrp unit kerja khusus

Daftar nama pwt terlatih / serifikasi di tiap unit khusus


ICU,ICCU, OK, UGD, HD dll

Jadwal dinas u/ menget adanya P terlatih

Laporan pelaksanaan tugas jaga


Foto copy sertifikat pelatihan
folder bimbingan akr RS

S3P8 Ketentuan Pertemuan Berkala Kep Yg hrs dipersiapkan RS :


- Dokumen jadwal rencana pertemuan berkala (semester / tahunan) Kabidwat/Dirkep/Kabagwat Pimp RS Kabidwat Kasi Karu - Pokja Karu staf - Dokumen SU,DH & Notulen pertemuan - Agenda rapat jelas dlm Notulen pertemuan , - Evaluasi hasil rapat yl (rutin, insidentil) & RTL
folder bimbingan akr RS

S4P1 Sarana dan peralatan mendukung yankep


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Ada ruang kerja khusus KaRu ditiap unit kerja - Standar peralatan kep alkeskedkep, alten, alat RT & pencatatn/pelaporan (sesuai ketentuan RS ybs) - SK Dir penunjukan Pwt sebg Peserta Panitia Pengembangan (P3) sarana YanKes di RS (12) - Dokumen bukti proses keterlibatan pwt dlm P3 sarana YanKes RS (su, dh & nr). - Ada proses timbang terima peralatan kep - Laporan Ev ketersediaan peralatan kep & rtl - Kondisi perlatan kepfolder bimbingan akr RS siap pakai

S4P2 Perenc / pengadaan peralatan Kep melibatkn tenkep, tt cara di ttpkan Dir.
Yg hrs dipersiapkan RS :
- Kebij ditetpkan Dir RS (13) ttg mekanisme perenc pengadaan peralatan RS - SK Dir pentpn Tim pengadaan, melibtkn tenkep (14) - Dokumen perenc peralatn dari tiap unit kerja - Ada dokumen proses pengadaan peralatan (sh, dh & nr) - Dokumen perencanaan ( jml, jenis & speksifikasi alat) merpk bagian integral pernc / pengadaan peralatan RS. Tersedia peralatan siap pakai di tiap unit kerja
folder bimbingan akr RS

S4P3
Peralatan bekerja ssi std keamnan & terdokumen baik

Yg hrs dipersiapkan RS :
-

Kebijakan ttg penggunaan & pemeliharaan alat khusus, dipayungi o/ SK Dir (15) SPO pengg & pemelh alat khusus Jadwal pemelhrn, ada daftar tenaga terlath sebg opearator Bukti inventarisasi peralatan kep di unit kerja Daftar inventaris alat khusus & siap pakai Ada dokumen frekwensi penggunaan alat khusus
folder bimbingan akr RS

S5P1 Kebijakan & Prosedur


Yg hrs dipersiapkan RS :

- Kebijakan Dir adanya SPO di RS - Stdr Prosedur Operasional (SPO) lengkap :


SPO askep SAK Khusus, S2P3 SPO ketenagaan ( cuti, promosi, studi) SPO Penggunaan & pemelihrn alat khusus SPO Penanggulangan kedaruratan - Dokumen pelaksann prosedur askepkeb catt askep - Dokumen sosialisasi SPO (su, dh & nr)
folder bimbingan akr RS

Standar Prosedur Operasional ( SPO ) lama SOP

UU-RI No. 29/2004 ttg Praktik Ked, Psl 50 alinea 2. Sejak 22 Juni 2006 o/ KARS di PKBI Bentuk & format, baku dr KARS (2001) Heading SPO tdd 8 kotak SPO menyangkut 5 aspek: Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur & Unit kerja terkait.
folder bimbingan akr RS

S5P2 Pengelolaan masalah etika profesi kep


Yg hrs dipersiapkan RS :
Ketentuan yg mengatur etik profesi P & B Pedoman Pengelolaan Masalah Etik Profesi TenKep : pengorgassn, u t unsur pengelola, mekanisme pembinaan, alur penanganan masalah. Pedoman ini menyatu dg Pedoman Etik RS. SK Dir prlakuan Pedoman etik kep keb di RS (16) Tersedia buku kode etik profesi (PPNI, IBI) SPO alur penanganan & pengaduan masalah etik kep Dokumen pelaksnn penanganan masalah etik kep di RS

folder bimbingan akr RS

S6P1 Program Pengembng Staf Kep


Yg hrs dipersiapkan RS :
-

Program pengembangan staf mencakup jk panjang (pendd formal) & jk pendek (pealatihan programkan, melengkapi adanya P terlatih u/ unit kerja khusus, terkait S3P7), Protap penapisan / seleksi psrt diklat Ada koordinator pengmb staf SK Dir penunjukan P koordinator (17) Dokumen pelaksann program pengembang tenkep, evaluasi/rekm & RTL Daftar tenkep yg pernh mikuti diklat. folder bimbingan akr RS

DO S6P1:

Program Pengembangan Staf Kep : Rencana kerja yg disusun o/ bidwat utk peningkatan pengetahuan & keterampilan tenaga keperawatan dalam mencapai Visi RS, mengacu kpd Program diklat RS.

folder bimbingan akr RS

S6P2 Program Orientasi tenkep baru di RS Yg hrs disiapkan RS :


- Program Orientasi tenaga baru/pindahan Tujuan & materi ssi DO S6P2, hal 105 - Materi orientasi ssi DO + mulok dari RS b/p - Dokumen orientasi tk Kabid wat ttg RS, koordinasi dg bidang diklat / UP /HRD - Dokumen pelaksnn orientasi di unit kerja

folder bimbingan akr RS

S7P1 Upaya peningkatan mutu askep


Yg hrs dipersiapkan RS :
- Ada Tim Pengendali Mutu (TPM) : - SK Dir pembentukan TPM di RS (18) - Program Upaya peningkatan Mutu askep Ada KA pelaksnn ss kegiatan dlm program - Tersedia SAK & Instr Ev Pen SAK - Dokumen pelaksnn & evaluasi mutu askep di RS analisa hasil audit kep & RTL - Dokumen laporan insiden / KTD di lingkungan kep
folder bimbingan akr RS

DO S7P1

Prgrm Peningkatan Mutu askep : Upaya yg dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis & terpadu dlm menetapkn masalah mutu asuhan berdasarkan standar yg tlh ditetapkn, menilai hasil yg dicapai serta menyusun rekomendasi u/ meningkatkn mutu askep di RS Metode & Instr, mengacu buku Instr Ev Pen SAK, Depkes RI thn 2001 (A,B &C) Pelaksanaan Program didukung dgn KA.
folder bimbingan akr RS

S7P2
Data Indikator klinik & Laporan insiden dikumplk,
diolah & dianalisa ut digunakn evaluasi mutu yankep
Yg hrs dipersiapkan RS :
- Buku Juklak Indikator Yan RS (WHO-Yanmed, 2001) - KA /TOR Pemantauan & Penilaian Kejadian Infeksi krn dekubitus & jarum infus di RS - SK Dir pembtk Panitia Pdalian Infeksi di RS Pwt sbg Surveilans di Ruangan (19) - Protap pengumpulan indikator klinik (Permenkes 270/2007) - Dokumen analisis indikator klinik - Dokumen Laporan berkala hasil analisis, rekomendasi & tindak lanjut dr hasil evaluasi

folder bimbingan akr RS

DO S7P2

2 Indiktr yg hrs dikumpulkn : Angka ps dg decubitus & kejadian infeksi dg jarum infus Laporan insiden : suatu kejadian yg tk diharapkn mengakibatkn cedera ps akibat melaksankn suatu tindakan atau tdk dilaksank dan bukan karena penyakit dasarnya/ kondisi ps. Cidera dpt terjd krn keslahan/bukn keslhn medis Buku Keselamatan ps RS, depkes RI, 2006.

folder bimbingan akr RS

S7P3 Pemantauan kejadian infeksi di RR


Yg hrs dipersiapkan RS :
- KA Kegiatan Pengumpulan, pengolahan & pelaporan angka inos yg terjadi di berbgai RRI di RS (Terstruktur & teratur) . Jjadwal pemantauan pelksnn secara tetap dg kurun waktu tertt ada dokumen lembar pengumpul data (LPD) - Analisa hasil pemantauan kejadian infeksi - Laporan pelaksnn secara berkala, kuartal, 6 bln atau tahunan.

- Rekomendasi & tindak lanjut


folder bimbingan akr RS

DO S7P3

Terstruktur & teratur : Jika pmplan, pmntauan, plahan & pelaporan dr angka kejadian infeksi dilakkn secara tetap dg kurun waktu yg dittpkan.
Kejadian Infeksi adlh : Infeksi yg terjadi di RS
atau infeksi nosokomial yg perlu diperhatkn adl kecenderungan angka inos RS dari waktu ke waktu.
folder bimbingan akr RS

Buku buku sumber a l :


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Pedoman Uraian Tugas TenKep di RS, DepKes RI, thn 1999 Standar Asuhan Keperawatan, DepKes RI, thn 1999 Pedoman Penerapan Proses Kep di RS, Depkes RI, thn 1994 Standar Tenaga Keperawatan di RS, Depkes RI, thn 2002 Standar Peralatan Kep & Keb di SarKes, Depkes RI, thn 2001 Etika dan Kode Etik Profesi ( PPNI & IBI ) Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes RI, thn 1999 Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Depkes RI, thn 1993 Instrumen Evaluasi Penerapan SAK di RS, Depkes RI thn 2001 Pedoman Penyusunan SOP & Program di RS, Makalah KARS, thn 2001 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS, Depkes RI WHO thn 2001 Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS ( Patient Savety ), Depkes RI, thn 2006 Pedoman Akreditasi RS di Indonesia, DepKes RI thn 2002.

13.

folder bimbingan akr RS

Sekian
dan

Terima kasih perhatian anda

folder bimbingan akr RS