Pengalaman Belajar Lapangan

Ida Bagus Adi Kayana

Pembimbing:

dr. Ketut Mariadi Sp.PD

Identitas Pasien

Nama Umur Alamat

: MA : 30 tahun : By pass Ngurah Rai Pesanggaran Agama : Hindu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai Swasta Status : menikah Tgl. MRS : 24 Mei 2011 Tgl. BPL : 15 Juni 2011 Tgl. pemeriksaan : 18 September

Keluhan Utama : Sakit Pada Ulu Hati

Pasien mengeluh Sakit di Ulu hati sejak 1 Hari SMRS. Sakit dirasakan di daerah sepanjang arcus costa ( Hipocondrium dextra - sinistra, dan epigastrium). Sakit dikatakan seperti menusuk-nusuk. Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien harus membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya. Sakit berkurang dengan konsumsi makanan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul (sehari sakit, kemudian esoknya sakitnya mereda. 2 hari kemudian dirasakan sakit lagi). Rasa sakit dirasakan sampai dua hari setelah pasien rawat inap di RSUP Sanglah.

Nyeri Perut kanan atas (Hipocondrium Dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang. Nyeri merambat sampai ke Bahu kanan. Nyeri ini mulai dirasakan bersamaan dengan nyeri di Ulu hati. Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah. Nyeri berkurang setelah pasien istirahat. Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas secara normal.

Panas Badan dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS. Panas badan mendadak tinggi, tetapi suhu tidak sempat diukur oleh pasien. Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi. Demam dikatakan mulai turun sejak 3 hari MRS. setelah pasien dipulangkan dari RS pasien merasa meriang selama 3 hari. Meriang dirasakan saat sore hari dan berlangsung selama 3-6 jam. Setelah 3 hari, meriang masih dirasakan oleh pasien walau munculnya tidak tentu. Biasanya meriang dikeluhkan saat pasien kelelahan seusai bekerja. Riwayat panas disangkal oleh pasien.

Kencing dikatakan normal, dengan frekuensi 2-3 kali dalam sehari dengan volume setiap kali kencing lebih kurang -1 gelas. Kencing dikatakan berwarna kuning jernih, tidak ada rasa nyeri saat kencing dan pancarannya normal. BAB juga dikatakan normal. Riwayat sesak disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Riwayat maag, Diare, berat badan yang turun drastis, cacingan, penyakit hepatitis, diabetes melitus, hipertensi, batu ginjal ataupun penyakit kronis lainnya disangkal oleh pasien Pasien sempat merasakan sakit di kedua tumitnya 6 bulan yang lalu. Pasien memeriksakan dirinya ke dokter umum dan didiagnosa dengan asam urat. Pasien diberi obat piroxicam dan diminum selama dua hari sampai keluhan akhirnya menghilang. Pasien mengatakan merasa sakit saat datang bulan dan pasien mengkonsumsi asam mefenamat.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya. Setelah sakit muncul pasien langsung dibawa ke RSUP Sanglah oleh keluarganya.
Terapi yang didapatkan di RSUP Sanglah :
Antibiotik

Cefoprazol Sulbactam 2 x 1 g (mulai tanggal 27/5/2011- 31/5/2011) Cefixim 2x1 g

Terapi Cairan ( IVFD NS 0,9% 20 tts/mnt) Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)

Terapi Gastritis
Pantoprazol 1x 40 mg (mulai tanggal 24/5/2011 27/5/2011)

Omeprazole Antasid syr 3x CI Sucralfat

Riwayat Keluarga

Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lainnya disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pekerja di perusahaan swasta Aroma yang bergerak di bidang penyediaan olahan daging kemasan. Setiap harinya pasien selalu memakan/mencicipi daging sebelum daging tersebut dikemas dan didistribusikan ke konsumen. Daging yang dicicipi adalah daging babi dan sapi. Jam kerja pasien adalah 8 jam perharinya dan pasien tidak mengeluhkan pekerjaannya sebagai pekerjaan yang terlalu berat dan melelahkan. Pasien mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur. Biasanya pasien tidak pernah sarapan dan langsung bekerja. Pasien pertama kali makan pukul 12.00 WITA siang hari, dan setelah itu jam makan pasien tidak menentu. Frekuensi makan pasien rata rata 2-3 kali/ hari. Jumlah konsumsi air pasien juga dikatakan kurang. Pasien hanya meminum rata rata 1 botol aqua tanggung setiap harinya. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi Alkohol.

Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan umum : Kesadaran :

Tekanan darah : Nadi : Respirasi : Temperatur aksila : Tinggi badan : Berat badan : BMI :

tampak sakit ringan compos mentis (GCS: E4V5M6) 110/70 mmHg 84 kali/menit 20 kali/menit 36,5 C 152 cm 55 kg 23, 80 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Status Generalle Mata : anemia -/-, ikterus -/- , odem palpebra -/- . refleks pupil +/+ isokor, terdapat pterigium pada kedua mata pasien THT : Sekret (-) Faring Hiperemi (-) kesan tenang Thorax: simetris (+)
Cor
Auskultasi

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki

Pulmo
Auskultasi

-/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : distensi (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani Palpasi : hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+) riwayat, Murphy Sign (+) riwayat

Ekstremitas : akral hangat ++/++, edema --/--,

Pemeriksaan Penunjang
DL

PARAMETER WBC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT 26/5/2011 10,03 6,96 1,1 0,8 0,0 0,0 4,12 13,1 43,5 91,6 31,6 34,5 24,6 260,0 NILAI RUJUKAN 4,1-10,9 2,5-7,5 1,0 - 4,0 0,1 - 1,2 0,00 - 0,5 0,00 - 0,1 4,5 - 5,2 12 16 36 46 80 100 26 34 31 36 11,6 - 14,8 140 440 SATUAN .103/l .103/l .103/l .103/l .103/l .103/l .106/l g/dL % Fl Pg g/dL % .103/l

Pemeriksaan Kimia Darah

PARAMETER Bilirubin total Bilirubin indirek 26/5/2011 0,6 0,5 NILAI RUJUKAN 0,0 - 1,3 < 0,8

Bilirubin direk
Alkali fosfatase SGOT SGPT

0,1
57 17 14

0,0 - 0,3
42,0 - 98,0 11,0 - 27,0 11,0 - 34,0

Gamma GT
Total protein Albumin Globulin

9
6,9 3,3 3,6

7,0 - 32,0
6,4 - 8,3 3,4 - 4,8 3,2 3,7

Cholesterol
HDL Direk LDL Trigliserida

154
47 92,3 42

140-199
40 65 <100 <150

GDS

79

70 - 140

Pemeriksaan Urine Lengkap

PARAMETER 26/5/2011 NILAI RUJUKAN SATUAN

pH Leukosit Nitrit Protein

7,0 Negatif Negative Negatif

58 Negative Negative Negative mg/dl leu/ul

Glukosa
Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Spesific Gravity Clarity Colour Sedimen urine Leukosit Eritrosit Sel epitel Silinder Kristal Lain-lain

Normal
Negatif Normal Negatif Negative 1,015

Normal
Negative 1 Negative Negative 1,005 - 1,020 Jernih

mg/dl
mg/dl mg/dl mg/dl ery/ul -

Amber

p.yellow - yellow

2-4 bakteri -

< 6/lp < 3/lp -

/lp /lp /lp /lp /lp /lp

Pemeriksaan Penunjang
Roentgen
Cor : CTR 54%, pinggang jantung (+) Pulmo : infiltrate (-), sudut costophrenic tajam, diafragma kanan kiri normal Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Pemeriksaaan USG

Hepar : Ukuran normal, Echoparenkim normal, homogen normal, tepi reguler, sudut tajam, Sistem Bilier tampak normal, V.Porta Tampak normal. Nodul (-) Kista (-) Abses (-) Gall bladder : Ukuran Tampak Normal, dinding tak menebal, sludge (-) batu Ginjal kanan : Ukuran normal, Echocortex normal homogen, batas sinus cortex jelas, pelviocaliceal sistem tidak melebar, batu (-) kista (-) massa (-) Uterus : Ukuran dan Echostruktur normal, tampak kista sistik di parametrium bilateral, internal ecjo (-), dinding tipis Kesimpulan : Sangat mungkin kista ovarium bilateral. Hepar, Pancreas, VF Lien, Ginjal, Buli buli normal

Diagnosis
Suspect Kolesistitis akut akalkulus Suspect Gastritis Akut erosive et causa susp. drug Induce dd H. Pilory Kista Ovarium Bilateral

Penatalaksanaan
Kontrol poliklinik Penyakit Dalam sampai keluhan sakit perut kanan atas membaik Kontrol Poli Obgyn untuk konsultasi Kistoma Ovari

KIE :
Istirahat yang cukup Perbaiki pola makan

Lanjutkan Pengobatan :
Omeprazole 2 x 20 mg PO Cefixim 2x1 g PO Paracetamol 3x 500 mg (k/p)

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis Kolesistitis Akut

Nyeri tekan pada perut

kanan atas, Demam, dan ditemukannya Murphys sign merupakan karakteristik kolesistitis akut Dapat dijumpai ikterus (20%), mual muntah dan terabanya Kantung empedu yang membesar

Pada Pasien ditemukan:

nyeri perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu dan demam. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan di bagian hipokondrium kanan di batas bawah arcus costa, dan murphy sign (+) riwayat.

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis Kolesistitis Akut

Pemeriksaan USG memiliki

kemampuan diagnostik memuaskan (Nilai kepekaan dan ketepatan mencapai 9095%). Beberapa karakteristik yang dapat ditemukan pada akut kolistisitis antara lain terdapat pembesaran kantong empedu, menebalnya dinding kandung empedu, batu kandung empedu dan atau adanya debris dikandung empedu

Pada Pasien ditemukan:

Setelah abdomen pasien diperiksa dengan USG, tidak diperoleh data data yang mendukung diagnosa Kolesistitis akut. Tidak ditemukan edema, penebalan, dan peradangan dinding kantung empedu

BAB III PEMBAHASAN

Managemen Kolesistitis Akut

Ketika diagnosis diduga akut

kolesistitis, diberikan perawatan medis, cairan infus,antibiotik, dan analgesia, bersama-sama dengan pemantauan ketat tekanan darah,denyut nadi, dan output urin harusdimulai. Secara bersamaan, harus ditentukan kadar keparahan pada pasien. Pengobatan yang tepat harus dilakukan sesuai dengan tingkat keparahan. Penilaian risiko operasi juga harus dievaluasi berdasarkan tingkat keparahannya12.

Pada Pasien ditemukan:

Setelah abdomen pasien diperiksa dengan USG, tidak diperoleh data data yang mendukung diagnosa Kolesistitis akut. Tidak ditemukan edema, penebalan, dan peradangan dinding kantung empedu

Penatalaksanaan Kolesistitis Akut

Pada pasien tidak memerlukan Early Laparocoscopic Laparotomy maupun Early Gallbladder drainage karena bukan kolesistitis akut kalkulus. Untuk terapi pasien, diberikan monoterapi antibiotik yaitu Cefoprazol Sulbactam 2 x 1 g (mulai tanggal 27/5/2011- 31/5/2011) kemudian diganti Cefixim 2x1 g. Cefoperazone Sulbactam merupakan Chepalosporin generasi ketiga, dimana pada Tokyo Guideline menyebutkan penggunaan antibiotik ini adalah untuk severe case. Dari gejala gejala yang ditemukan dan dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa pasien termasuk mild to moderate case. Penggunaan antibiotik ini mungkin karena pola resistensi lokal di daerah Bali yang berbeda dengan konsensus Tokyo Guideline.

BAB III PEMBAHASAN

Gastritis Akut

Gastritis merupakan kumpulan sindroma dispepsia yang disebabkan adanya proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung

Induce Gastritis by 2 Main Mechanism : Increasing aggresive Factor (Asam, Getah Empedu, Alkohol, Toxin)

Gastritis Erosive Paparan OAINS, alkohol, kokain, stress, radiasi, refluks getah empedu, dan iskemia Gastritis Non Erosive H Pilory

Decreasing Defensive Factor (Penurunan Prostaglandin, penurunan produksi mukus dan bikarbonat, penurunan aliran darah mukosa lambung)

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosa Gastritis Akut

ANAMNESA Kebanyakan asimptomatis. Gejala lain yang mungkin muncul adalah sindroma dispepsia ( mual, muntah, rasa sakit atau panas pada epigastrium, perut kembung) EGD (Endoskopi) flat erosion, raised erosion, pendarahan, edematous rugae

HISTOPATHOLOGY degadrasi epitel, hyperplasia foveolar, infiltrasi neutrofil, inflamasi sel mononuklear, atopi, metaplasia, dan kerusakan sel parietal

Pasien mengeluh Sakit di Ulu hati sejak 1 Hari SMRS. Sakit dirasakan di daerah sepanjang arcus costa ( Hipocondrium dextra - sinistra, dan epigastrium). Sakit dikatakan seperti menusuk-nusuk. Sakit berkurang dengan konsumsi makanan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan merasa sakit saat datang bulan dan pasien mengkonsumsi asam mefenamat

BAB III PEMBAHASAN

Penatalaksanaan Gastritis Akut

pengobatan suportif Antasida (Penetral Asam Lambung) Mengandung Aluminium dan Magnesium, dosis pemakaian 4 x 30 cc Sukralfat Melindungi mukosa dan meningkatkan prostaglandin, PPI Inhibitor memblokir kerja Enzim K+H+ ATPase , menurunkan produksi HCL H2 Receptor Antagonist Pengobatan Kausatif Penghindaran Faktor Resiko

Dalam kasus ini, pasien diberikan beberapa regimen terapi di RSUP Sanglah : Pantoprazol 1x 40 mg (mulai tanggal 24/5/2011 27/5/2011) Omeprazole Antasid syr 3x CI (mulai tanggal 24/5/2011 31/5/2011) Sucralfat 3 x C1 (Mulai tanggal 25/5/2011 31/5/2011)

Daftar Permasalahan
Ada sejumlah permasalahan yang masih kami temukan pada pasien ini, yaitu : Pasien masih merasakan keluhan sakit perut di kanan atas. Walaupun sakit perut tidak dirasakan terus menerus, sakit dirasakan semakin parah saat pasien lelah setelah beraktivitas dan bekerja. Hasil USG pasien menunjukkan adanya kista di ovarium dextra dan sinistra. Walupun belum tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala klinis, pasien merasa khawatir kista ini dapat menjadi lebih parah di kemudian hari Cara Hidup terutama pola makan pasien masih kurang teratur dan tidak begitu baik

Daftar Analisis Kebutuhan Pasien

Kebutuhan fisik biomedis

Perhitungan kebutuhan kalori bagi pasien Berat badan pasien 55 kg dan tinggi badan pasien 152 cm sehingga berat badan ideal pasien adalah 90% x (TB-100) x 1 kg = 46,8 kg. kebutuhan kalori pasien perharinya didapatkan 25 kkal x 46,8 = 1170 kkal. Sedangkan untuk kebutuhan protein pasien tidak dibatasi. Kebutuhan protein pasien perhari disesuaikan dengan berat badan idealnya yaitu 1 gr/hari x 46,8 kg = 46,8 gr/hari. Total kalori yang dibutuhkan Kebutuhan kalori = 1170 kkal Pasien memiliki aktivitas sedang = (20% x 1170) Pasien Memiliki berat badan lebih = (-10% x 1170) Kebutuhan Kalori Total = 1287 kkal

Daftar Analisis Kebutuhan Pasien

Kebutuhan

fisik biomedis

Pasien dianjurkan tidak hanya dalam memperbaiki

asupan kalori untuk mencapai kebutuhan ideal pasien, tetapi juga memperbaiki pola makan yang awalnya tidak teratur menjadi teratur 3 x sehari di mana jam makan pasien disarankan untuk tetap. Selain itu pasien juga dianjurkan untuk minum air minimal 1-2 liter per hari untuk mencukupi kebutuhan cairan per harinya. Selain dengan dukungan nutrisi yang baik ini akan membantu menjaga kondisi tubuh pasien sehingga pasien akan jarang sakit dan kebutuhan akan konsumsi obat-obatan lebih berkurang.

Daftar Analisis Kebutuhan Pasien

Akses Pelayanan Kesehatan Untuk akses pelayanan kesehatan pasien tidak memiliki masalah. pasien yang bekerja di Perusahaan Swasta sudah memiliki jaminan kesehatan untuk pasien dan keluarga. Rumah pasien juga dekat dengan klinik 24 jam dan salah satu rumah sakit swasta, jadi mempermudah akses pelayanan kesehatan pasien.

Daftar Analisis Kebutuhan Pasien

Lingkungan Rumah pasien berada di daerah pesanggaran jalan By pass Ngurah Rai. lingkungan di dalam rumah pasien dapat dibilang bersih. Luas Rumah pasien sekitar 7 Are dimana pasien tinggal dirumah bersama dengan suami, 2 saudara ipar beserta keluarganya, dan 2 orang anaknya. Total anggota keluarga yang tinggal di rumah pasien berjumlah 13 orang. Ruangan di dalam rumah pasien semuanya tampak rapi dan bersih ketika kami mengunjunginya kesana. halaman di depan rumah pasien tampak bersih, tidak becek, dengan tanaman hias yang jumlahnya banyak. Lingkungan di luar rumah pasien juga cukup bersih. Dalam Kesehariannya keluarga ini menggunakan Air sumur bor. Dapur pasien juga tampak bersih

Daftar Analisis Kebutuhan Pasien

Kebutuhan Bio-psikososial Lingkungan Biologis Dalam lingkungan biologis/ keluarga langsung pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang dialami pasien. Faktor psikososial Dalam keadaan sakit seperti saat ini, pasien sangat membutuhkan pengertian dan dukungan dari keluarga. Peranan keluarga pasien, sangat mendukung kesembuhan pasien.

Saran dan pemecahan masalah yang bisa diberikan adalah : Beberapa saran
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai apa yang terjadi pada pasien, bagaimana usaha yang mampu dilakukan untuk mendukung kesembuhan pasien, dan memotivasi pasien untuk menanyakan segala hal yang belum jelas saat pasien kontrol ke poliklinik Pasien dianjurkan menghentikan konsumsi obat obat OAINS seperti asam mefenamat, Ibuprofen, dll untuk mencegah kekambuhan dari gastritis. Pasien dianjurkan memperbaiki asupan kalori dan memperbaiki pola makan menjadi teratur 3 x sehari di mana jam makan pasien disarankan untuk tetap. Jenis makanan yang dapat dihindari untuk mencegah kekambuhan yaitu jenis makanan yang dapat mengiritasi lambung ( Asam, Pedas, Kopi, Alkohol). Selain itu pasien juga dianjurkan untuk minum air minimal 1-2 liter per hari untuk mencukupi kebutuhan cairan per harinya.

Saran dan pemecahan masalah Menyarankan pasien untuk tidak memforsir tenaga
dalam pekerjaannya dan beristirahat yang cukup untuk menunjang kesembuhan penyakit saat ini Menyarankan kepada pasien untuk selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi. Termasuk memasak sampai mendidih air di rumah agar bakteri yang terkandung dalam air sumur bor menjadi inaktif. Untuk lebih mengetahui secara jelas tentang prognosis penyakit yang diderita sekarang, pasien dianjurkan untuk rutin kontrol ke poliklinik Penyakit dalam dan Obgyn sampai gejala klinis pasien membaik dan sampai pasien memperoleh informasi yang cukup dalam memanajemen penyakit dan kondisi pasien saat ini.

Saran dan pemecahan masalah Menyarankan kepada pasien untuk rutin berolahraga
setelah keluhan dan gejala sakit menghilang untuk menjaga keseimbangan massa tubuh dan mencapai berat badan ideal agar terhindar dari penyakit penyakit seperti dislipidemia dan osteoporosis. Walaupun saat ini BMI pasien masih normal, pasien diharapkan mampu menjaga kondisi tersebut agar tetap stabil. Menyarankan kepada pasien agar mengurangi konsumsi daging yang berlemak baik di tempat kerja maupun di luar tempat kerja baik untuk mencegah keparahan untuk kecurigaan penyakit kolesistitis akut dan juga agar profil lemak pasien tetap terkontrol dengan baik

Denah Rumah Pasien

pura

gudang

kakamar

kamar kamar kamar kamar ddapur

toilet

dapur

toilet

Dokumentasi

TERIMA KASIH