Presentasi Kasus NEFROLITIASIS DEKSTRA

Oleh: Pramita Yogaswari Bhadara G1A209030

I. IDENTITAS PASIEN
• • • • • • • • • • Nama : Tn. T Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Status : Menikah Alamat : Cindaga Rt 1/5 Kebasen, Banyumas Tgl. masuk RSMS : 10 November 2010 Tgl. Periksa : 10 November 2010

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kanan • 2. muntah • 3. Riwayat Penyakit Sekarang : .ANAMNESIS • 1. Keluhan Tambahan : demam. mual.

. Nyeri pinggang tersebut semakin lama semakin berat.• Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama sakit pinggang kanan bagian belakang. kadang keluar batu pada urin. Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu yang hilang timbul. dan dalam 6 bulan ini membuat pasien kesulitan beraktifitas seharihari. Pertama kali keluhan adalah sering sulit buang air kecil.

• Nyeri dirasakan bertambah berat jika beraktifitas berat. bisa minimal 2 kali sehari. dan kencing bertambah banyak dalam 7 hari ini. dan berkurang jika beristirahat. Nyeri dirasakan seperti diremasremas yang hilang timbul. Dalam sehari biasanya pasien minum 4 gelas air putih tetapi mempunyai kebisaan minum kopi yang sering. .

Muntahnya tidak menyemprot. Dalam sehari biasanya muntah sampai 2-3 kali. Volumenya kira-kira ½ gelas belimbing . Pasien juga merasa mual muntah.• Pasien juga mengeluhkan demam sudah 4 hari dan membuat pasien menggigil.

Karena keluhan ini pasien jadi kurang nafsu makan sehingga menjadi lemas.• Mual yang dirasakan bertambah berat jika makan makanan yang pedas dan mengandung santan dan jika minum minuman yang bersoda. Dan berkurang jika minum air putih. .

• • • • 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit maag diakui Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak disangkal • Riwayat penyakit jantung disangkal • Riwayat penyakit ginjal diakui .

• • • • • Riwayat penyakit hati diakui Riwayat penyakit empedu disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat terjatuh disangkal .

• Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal • Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal . Riwayat Penyakit Keluarga • Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama.• 4.

• • • • Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat keganasan disangkal .

• Pola makan 2-3 kali sehari dengan nasi 1 centong. kangkung.5. sawi). . lauk (tahu. sayur (bayam. tempe. dan minum kopi di pagi hari. buah kadang-kadang 1 kali sehari. Riwayat Sosial Ekonomi • Pasien seorang petani dengan 1 istri dan 2 anak. ikan).

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum • Kesadaran : • Vital sign : • • • N R S : : : : Sedang Compos mentis T : 120/80 mmHg 84 x/menit 20 x/menit 37.6 C .

tidak : Anemis (+/+) Ikterik (+/+) : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada . distribusi merata. • Pemeriksaan Mata • Konjungtiva • Sklera : • Pemeriksaan Telinga • Discharge • Pemeriksaan Hidung • Discharge • Deviasi septum Mesocephal. simetris. venektasi Warna hitam.• Status Umum • Kepala : temporal (-) • Rambut : mudah dicabut.

• Pemeriksaan Mulut • Sianosis • Lidah tremor • Pemeriksaan Leher • Trakhea • Kelenjar thyroid • JVP • : Tidak ada : Tidak ada :Tidak ada deviasi :Tidak teraba :Tidak Meningkat (5+2 cm H2O) .

• • • • • • • • • • • • • Pemeriksaan Dada 1. Paru-paru Inspeksi : Dinding dada simetris. Wheezing (-/-) diseluruh lapang paru. Ronkhi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru. Ketinggalan gerak (-) Spider nervi (-) Palpasi : Vokal fremitus apex paru kanan = kiri Vokal fremitus basal paru kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar SIC VI LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Ronkhi basah halus (-/-) diseluruh lapang paru .

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V. gallop (-) . Perkusi : Batas jantung Kanan atas SIC II LPSD. 2 jari Medial LMCS Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V. 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2 murni di apeks. Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V.• • • • • • • • • • • • 2. 2 jari medial LMCS. Kiri atas SIC II LPSS. tidak kuat angkat. reg-reg murmur (-).

venektasi (-).• • • • • • • • • Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut cembung. strie (-). caput medusa (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Pulsasi epigastrium (-) Perkusi : Tympani (+) .

• • • • • Pemeriksaan khusus Ascites : shifting dullnes (-) Murphy sign : (+) Nyeri ketok costovertebra : (+) .

jari tabuh (-/-). deformitas (-/-). pucat (-/-). sianosis (-/-).• Pemeriksaan Ekstremitas • Superior : Edema (-/-). radang (-/-). eritema palmaris (-/-). deformitas (-/-). nyeri tekan (-) • Inferior : Edema (-/-). sensibilitas (+/+). jari tabuh (-/-). sensibilitas (+/+). pucat (-/-). sianosis (-/-). radang (-/-). nyeri tekan (-/-) .

pekerjaan petani dengan keluhan sakit pinggang kanan belakang sejak 1 th yll dan dirasakan hilang timbul.RESUME • Laki-laki usia 52 tahun. • Keluhan pertama kali adalah sulit bAK. kadang keluar batu pada urin. • Nyeri smakin berat jika aktifitas berat dan ringan jika istirahat .

• Nyeri seperti diremas-remas yang hilang timbul • Kencing smakin banyak sudah 7 hari • Mengeluhkan demam sudah 4 hari • Muntah 2-3 kali dan tidak nyemprot .

• Pemeriksaan Fisik a. Status lokalis : – Pemeriksaan khusus – Ascites : shifting dullnes (-) – Murphy sign : (+) – Nyeri ketok costovertebra : (+) . Status generalis : dbn b.

ginjal kanan dengan gambaran nefrolitiasis dan hidronefrosis grade 3. .4 mm. nefrolitiasis dengan batu di kaliks bawah ukuran 16. ginjal kiri tidak jelas tanda obstruksi.• Pemeriksaan Penunjang • USG Abdomen (11November 2010) • Ginjal dengan gambaran proses kronis.

• DIAGNOSIS KERJA .HIDRONEFROSIS ec NEFROLITIASIS – KOLELITIASIS • DIAGNOSIS BANDING – Insfeksi saluran kemih atas – Neoplasma kaput pankreas .

c nefrolitiasis IPDx: Urin rutin.• • • • • • • • • RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. dan BNO IVP IPTx: IVFD D5 20 tetes/mnt Ampicillin 3x 1 g (iv) Rantin 2 x 1 g (iv) Furosemid 3 x 1 amp (iv) IPMx: BAK IPEx: Menjelaskan tentang penyakit. pengelolaanya. dan prognosisnya . Hidronefrosis e. Sedimen urin.

Cholelitiasis IPDx: Ro:OMD IPTx: Urdahex 2 x1 Interhistin 2 x 1 Kaltrofen supp 3 x 1 supp k/p IPMx: Ikterus IPEx: Menjelaskan tentang penyakit. dan prognosisnya . pengelolaanya.• • • • • • • Problem 2.

• PROGNOSIS – Dubia .

• Trimakasih .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful