JUSTO LUIS LOPEZ CARBONEL MR3 ENDOCRINOLOGIA

AGENDA
Introduccin Epidemiologia Historia natural de la enfermedad. Presentacin clnica Diagnostico y tratamiento

The Diabetes Epidemic: Global Projections, 20102030

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

INTRODUCCION
En las ultimas tres dcadas, la incidencia mundial de la DM2 ha incrementado dramticamente en todos los grupos etareos incluyendo nios y adolescentes. La carga global de la DM2 continua en crecimiento ya que la prevalencia mundial de diabetes en adultos se proyecta incrementar de 366 a 552 millones para el ao 2030.

Los incrementos mas importantes ocurrirn en economas emergentes, siendo el crecimiento mayor en la India y China. Proyecciones en US sugieren que la DM inducida por obesidad podra llegar a ser la forma ms comn de DM diagnosticada en jvenes.

Los nios y adolescentes obesos afectados por la intolerancia a la glucosa y DM 2 se caracteriza por la resistencia grave a la insulina, que se asocia con un aumento de la acumulacin de lpidos en los compartimentos visceral, el hgado y los tejidos musculares y por la sensibilidad reducida de clulas para la secrecin de insulina.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia global de DM2 se est incrementando rpidamente como resultado de envejecimiento de la poblacin, urbanizacin y cambios de estilos de vida. La mayor carga en pases en desarrollo. Asia ha emergido como el epicentro de la diabetes.

DM2 tradicionalmente considerada como un desorden metablico casi exclusivo de adultos, se ha vuelto comn no solo en adultos jvenes sino que en adolescentes y en nios. La prevalencia e incidencia en nios varia dramticamente con respecto al origen tnico. Se observan tasas ms altas en nativos americanos, indgenas australianos, afro-americanos, hispanos, asiticos y de las islas del pacifico.

EPIDEMIOLOGIA
En el Japn 80% de los casos nuevos de DM en nios y adolescentes fueron diagnosticados de DM2. Taiwn 54,2% de los casos nuevos fueron diagnosticados con DM2, con una incidencia de 6,5 por 100.000 Por el contrario, en el Reino Unido la incidencia mnima de la DM 2 en menores de 17 aos de edad fue de 0,53 por 100 000 La informacin es muy limitada debido a que recin se reconoci la urgencia en la poblacin infantil. Se ha calculado que la prevalencia de la DM2 en nios y adolescentes en varias poblaciones se ubica en 0,2 a 5% habindose incrementado 10 veces a lo largo de las ultimas dcadas
Diabetes Care , vol 34 , Suplement 2, May

En el estudio SEARCH se reporta una predominancia femenina. En DM recientemente diagnosticada, en nios de 10 a 19 aos, se encontr que DM2 es la ms comn entre minoras raciales, especialmente nativos americanos (86.2%), asiticos/isleos del pacifico(69.7%), negros no hispanos (57.8%), e hispanos (46.1%).

En estudio TODAY, 64.9% fueron mujeres, con edad promedio al diagnostico de 14 aos y z-score de IMC 2.15. la duracin media de la diabetes fue de 7.8 meses. Hubo unja historia familiar positiva en 89.4% y 41.1% de nios fueron hispanos y 31.5% negros no hispanos. 38.8% vivan con ambos padres biolgicos, y 41.5% tenan ingresos familiares menores de $25000 al ao.

Endocrine Reviews, February 2012, 33(1):4870

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Fisiopatologa de La DM2
Efecto Incretina disminuido Secrecin de Insulina alterada
HIPERGLICEMIA

Lipolisis incrementada

Reabsorcin de glucosa incrementada

Clula alfa Pancreatica Secrecin incrementada de glucagon

Produccin de Disfuncin de glucosa hepatica neurotransmisor aumentada

Captacin de Glucosa disminuida

La edad media de aparicin es de 13 a 14 aos , claro predominio en las nias. La acantosis nigricans es un muy buen marcador clnico de la disminucin de la sensibilidad tisular a los efectos de la insulina. Este signo se observa en ms del 80% de los casos. Clnicamente la hiperglucemia puede ir acompaada de cetosis (525%), sobre todo si la diabetes es desencadenada por un acontecimiento intercurrente.
La hiperglucemia no produce sntomas hasta que no se sobrepasa los 180 a 250 mg/dL, por lo que en ocasiones es un hallazgo casual. En la gran mayora de casos no se observa perdida de peso inicial

CUADRO CLINICO
La

mayora de nios y adolescentes se encuentran asintomticos al momento del diagnostico. Algunos pacientes con debut de DM2 tienen los sntomas tpicos :Poliuria, polidipsia , polifagia , fatiga. Los nios con DM2 generalmente no tienen cetonuria vs los DM1.

Clasificacin Etiolgica de la Diabetes Mellitus

I.

Diabetes tipo 1: destruccin de la clula beta, usualmente lleva a la deficiencia absoluta de insulina
A. B.

Mediado por inmunologa Idioptico

II.

Diabetes Tipo 2: puede variar de una resistencia predominante a la insulina con relativa deficiencia de insulina a un predominante defecto secretorio con resistencia a la insulina

Clasificacin Etiolgica de la Diabetes Mellitus

III.

Otros tipos de Diabetes

A.
B. C. D.

E.
F. G. H.

Defectos genticos de la funcin de la clula beta. Defectos genticos de la accin de la insulina. Enfermedades del pncreas exocrino. Endocrinopatas. Inducido por frmacos o qumicos. Infecciones. Formas no comunes de diabetes inmunomediadas. Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes.

IV. Diabetes Gestacional

CATEGORIAS A LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA GLICEMIA mg/dl AYUNAS NORMAL 99 IFG Intolerancia Ayunas 100 125 126 Diabetes

2H POST CARGA NORMAL 139 Intolerancia 140 199 200 Diabetes

IFG: adultos 10% alteraciones Pre CV Diabetes ID : ndice de disposicin Equilibrio entre la disminucin de la Comit de expertos en el Diagnostico y Clasificacin sensibilidad y el aumento de la de la Diabetes Mellitus produccin de insulina : Glicemia Diabetes Care2003:26;3160 normal

Criterios Diagnsticos DM2

Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. Ayuno se define como no ingesta calrica por al menos 8 horas. Glucosa plasmtica 2h PP mayor o igual a 200 mg/dL, Usando una carga de glucosa o equivalente de 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. En pacientes con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis hiperglicmica una glucosa plasmtica aleatoria mayor o igual a 200mg/dL.

SOSPECHA DE DM2

Obesidad o sobrepeso( IMC mayor de percentil 85th para edad y sexo, peso para talla mayor de 85 percentil o peso mayor 120% de ideal para talla). 02 de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de DM2, en familiares de primer y segundo grado. Signos y sntomas : RI ( acantosis negricans, HTA, dislipidemia , PCOS, PEG) Grupo tnico de riesgo. (Nativos americanos, afroamericanos, latinos, asio americanos) Historia materna de DM o DMG durante el embarazo del nio. Edad de inicio 10 aos o al inicio de la pubertad, si pubertad inicia a menor edad. Frecuencia cada 3 aos.

Distinguir entre DM1 y DM2 en nios puede ser difcil debido a que la alta prevalencia de sobrepeso en nios continua en incremento y que autoantigenos y cetosis pueden estar presentes en un nmero sustancial en pacientes con caractersticas de diabetes tipo 2. Esta distincin al momento del diagnostico es crtica, ya que los regmenes de tratamiento, enfoque nutricional, y consejera dietaria pueden diferenciarse marcadamente entre los dos diagnsticos

TRATAMIENTO
Se recomienda: - Medicin de PA. - Perfil lipdico en ayunas. - Evaluacin de microalbuminuria. - Examen de fondo de ojo, con pupila dilatada. Al momento del Diagnostico.

TRATAMIENTO.

Actividad Fsica: a nios con Diabetes y prediabetes se les debe indicar actividad fsica de al menos 60 minutos diarios de ejercicio moderado a vigoroso.

Dieta de micronutrientes balanceados de 900 a 1200 kcal/da en nios de 6 a 12 aos de edad. En adolescentes de 13 a 18 aos de edad restricciones de no menos de 1200 kcal/da. Se debe fomentar seguir patrones alimentarios saludables

Consumir tres comidas con snacks planeados en el da. Reducir el tamao de las porciones No comer mientras estn viendo TV o usando la computadora. Escoger bebidas libres de calorias, excepto la leche. Usar platos ms pequeos para que las raciones parezcan ms grandes.

EDUCACION: Nutricin mas actividad fsica MEDICACION: Metformina Objetivo: glucosa ayuno menor 90 a 130 mg/dl y HbA1c menor de 7%

TERAPIA ADECUADA glucosa ayuno menor 130 y HbA1c menor de 7% Continuar

TERAPIA INADECUADA DESPUES DE 3 -6 MESES glucosa ayuno mayor 130 y HbA1c mayor de 7% Agregar insulina NPH

TERAPIA ADECUADA glucosa ayuno menor 130 y HbA1c menor de 7% Continuar

TERAPIA INADECUADA DESPUES DE 3 -6 MESES glucosa ayuno mayor 130 y HbA1c mayor de 7% Agregar insulina R preprandial

En cetoacidosis o glicemia mayor a 250 mg/dl, y HbA1c mayor del 9%: INSULINA
PEDIATRICS Volume 131, Number 2, February 2013

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INSULINA: Pacientes con:

Hiperglicemia severa ( 250 mg/dL) HbA1c > 9%, o Manifestaciones ketosis/DKA) de deficiencia de insulina severa (eg,

Deben ser tratados inicialmente con insulina para lograr un control metablico rpidamente
PEDIATRICS Volume 131, Number 2, February 2013

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Metformina: Pacientes con:

Hiperglicemia leve ( 126-180 mg/dL) y moderada (181- 250 mg/dL. HbA1c < 9%, o Sin manifestaciones de deficiencia de insulina severa (eg, ketosis/DKA) Pueden ser tratados inicialmente con metformina y cambios en el estilo de vida

PEDIATRICS Volume 131, Number 2, February 2013

Screening y manejo de complicaciones crnicas

Nefropata: - Screening anual para microalbuminuria, con una muestra aleatoria para ndice albumina-creatinina. Se debe considerar si nio es mayor de 10 aos o tiene 5 aos de diabetes. - tratamiento con IECA, titulados para normalizar excrecin de albumina. Se debe considerar cuando ndice albuminacreatinina elevado es confirmado en dos muestras adicionales en diferentes das.

Hipertensin arterial: - PA se debe medir en cada visita de rutina. Nios a los que se le encuentra PA alta normal o HTA se debe confirmar esta PA otro da. - Tx inicial de PA normal alta, incluye intervencin dietaria y ejercicio dirigido a controlar el peso e incrementar la actividad fsica. Si PA objetivo no se ha logrado en 3 a 6 meses de esta intervencin, se debe considerar tratamiento farmacolgico.

- Tratamiento farmacolgico de HTA, se debe considerar tan pronto como se confirme diagnostico. - Se debe considerar IECA para tratamiento inicial, seguido de consejera reproductiva adecuada. - El objetivo del Tx es PA menor de 130/80 mmHg

Dislipidemia: - Si hay historia familiar de hipercolesterolemia o evento cardiaco antes de los 55 aos, o se desconoce historia familiar, considerar perfil lipdico en ayunas en nios mayores de 2 aos, despues del Dx. Si no hay compromiso familiar, entonces considerar primer screening lipdico (mas de 10 aos de edad).

- Si lpidos son anormales, entonces monitoreo anual, si LDLc esta dentro de valores aceptados, repetir perfil lipdico cada 5 aos. - Terapia inicial consiste en optimizacin de la glucosa, disminucin de grasa saturada en la dieta. - Se aade estatina si despues de cambio de estilo de vida LDLc es mayor de 160, o mayor de 130 + uno o ms FRCV. - Objetivo de tratamiento es LDLc menor de 100 mg/dl.

Retinopata: - El primer examen oftalmolgico si nio tiene mas de 10 aos y tiene dx DM2 3-5 aos. - Despues del examen inicial, se recomienda seguimiento anual de rutina