EVIDENCIA
4S: Simvastatina Survival Study WOSCOPS : the west of Scotland Trail CARE: the colesterol and recurrents events LIPID: Long Term Intervencion with pravastatin in isquemic disease AFCAPS/ TEXCAPS
EVIDENCIA
Mejora en la sobrevida Disminucin de enfermedad cardiovascular Disminucin de eventos cardiovasculares Disminucin en necesidad de intervencin (angioplastia y revascularizacin)
Enfermedad crnica inflamatoria Macrfagos Linfocitos Proliferacin y migracin de clulas de msculo liso Produccin de matrix extracelular Neovascularizacin
1. Endotelio alterado por Factores de riesgo tradicionales 2. Cascada de eventos 3. Formacin de placa 4. Inflamacin, trombosis, tono basal alterado, e interaccin bioqumica 5. Agrandamiento de la placa 6. Estrs vascular
Endotelio alterado Disminucin de ON Disminucin de factores relacionados con el endotelio Activacin de adhesin plaquetara Produccin de tromboxano A2 Promocin de agregacin plaquetara y vasoconstriccin
Aterotrombosis
Lesin Placa Clulas Estras Lesin Ateroma Fibrosa Complicada/ Espumosas Grasas Intermedia Ruptura
Arteria sana
Placa estable
Ateroscleros is precoz
Placa vulnerable
Patogenia
Aterognesis Rotura placa Trombosis
Patogenia
Aterognesis Rotura placa Trombosis Factores mecnicos Factores biolgicos Ncleo lipdico Fact. fsicos Fact. reolgicos Infiltrado inflam. Apoptosis Infecciones
Patogenia
Aterognesis Rotura Placa Trombosis Factores locales Factores sistmicos
Patogenia
Rotura / erosin placa
Trombo Intraplaca
Angina A.I. (progresin)
Mural
IMNQ
Oclusivo
IAM M.S.
Raro patrn de dislipidemia aislada Alteraciones combinadas (LDL, HDL e hipertrigliceridemia) Otras patologas: DM, sindrome metabolico, obesidad, HTA y/o apnea obstructiva del sueo Sindrome metabolico: prevalencia es 24% NHANES (1988- 1994), actualmente se estima en 35 40%. Riesgo de 2,6 a 3 de mortalidad por enfermedad coronaria
TRATAMIENTO DIETARIO
La reduccin en las grasas saturadas y el contenido calorico total disminuyen LDL 10 15% y trigliceridos de 20 a 40% La perdidad de peso tiene resultados similares Ejercicio riguroso y regular aumenta HDL 10 15%
TRATAMIENTO MEDICO
ESTATINAS Inhibe la reductasa HMG- CoA e inhibe directamente la biosintesis del colesterol
Disminuye LDL en 25- 55% dependiendo del medicamento Aumentan HDL del 5- 15%
4S
< 70 mg/dl
Dentro del colesterol no HDL, se ha considerado como ms exacta para valorar riesgo la Apo- B. Pero actualmente se utiliza en estudios de experimentacin y no tiene amplio uso clnico. El LDL y HDL continan siendo en el momento los metabolitos para medicin de riesgo cardiovascular
EFECTO DE MEDICAMENTOS
NIACINA: LDL < 20- 30%, CT < 20- 30%, y aumenta > HDL 20- 30%, TGS < 30- 40% FIBRATOS: TGS < 40- 60% ms modificaciones dietarias, LDL < 10- 15%, HDL > 10- 20% EZETIMIBE: Monoterapia: < LDL 18%, CT < 13%, y TGS < 8% Combinado: aumenta < 25% LDL (hasta 50%), 14% TGS y > HDL 3% RESINAS: Disminuyen el CT y LDL unido a ac. Biliares, > receptores hepticos de LDL, no efecto en HDL y aumenta TGS
INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS
El gemfibrozil compite por la glucorinidacin con las estatinas, el fenofibrato tiene una va diferente, y por tanto su uso con estatinas podra ser menos riesgoso Otros factores que podran aumentar los efectos colaterales de las estatinas: la edad, genero femenino, disfuncin heptica y renal, periodos peri operatorios, hipotiroidismo, la DM, y alcoholismo
INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS
La va del citocromo P450 3A4 es tambin inhibida por inhibidores del CYP 3A4 ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina e inhibidores de proteasa. El nefazodone y jugo de uva (ms de de litro/da) tomado al mismo tiempo con estatinas. AUMENTAN EL RIESGO DE MIOPATIA Riesgo de miopatia 0,1 a 0,2%.
INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS
Advertir a los pacientes sobre sntomas de miopatia (debilidad muscular, mialgias y descoloracin orina) Pacientes con CPK total normal con sntomas SEGUIMIENTO, si aumento de sntomas suspender y alternativas teraputicas. La rabdiomilisis es rara, incidencia fatal de 0,15 muertes por milln. Dolor muscular y debilidad en 1 a 5% de los pacientes Microscopia electrnica se ha detectado miopatia con CPK normal. Citocromo oxidasa negativa, las fibras se tien de rojo y de morfologa irregular
Estatinas como: rosuvastatina y atorvastatina tienen mnima excrecin renal Medicamentos de accin intestinal (Inhibidores de absorcin de colerterol, niacinas, fibratos y resinas que se Ac biliares) Estatinas no metabolizadas por CYP3A4 o disminuir la dosis a la mitad Tratamiento con selenio en pacientes con miopatia por estatinas (hiptesis), caractersticas clnicas similares en deficiencia de este mineral
Evitar dosis altas de estatinas Uso combinado de estatinas bajas dosis e inhibidores de absorcin del colesterol
EFECTOS ADVERSOS
Elevacin de transaminasas ocurre en 0,5 a 2,0% de casos y es dosis dependiente La falla heptica por estatinas en muy rara La disminucin de transaminasas se logra al bajar dosis o cambiar por otra estatina Las estatinas no han mostrado aumentar niveles de transaminasas en pacientes con VHB y VHC crnicos Medicin antes del inicio, a los 6 y 12 meses, posterior de acuerdo a la condicin clnica
ENFERMEDAD CORNARIA