TINJAUAN KASUS

ARTRITIS GOUT KRONIS DENGAN EKSASERBASI AKUT DAN ARTRITIS SEPTIK

Oleh: Nagasangkari Govindasamy Jeya Pradeena Nair

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : I Wayan Merika Umur : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Bali Agama : Hindu Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat :Br Dinas Katuaya Sukadana Tanggal Pemeriksaan: 15 Januari 2013

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama: bengkak pada tangan kanan
Os datang dengan keluhan bengkak pada tangan kanan sejak 4 hari SMRS.Awalnya muncul benjolan pada ujung jari kanan sejak satu bulan yang lalu juga diikuti oleh rasa nyeri. Benjolan dikatakan pecah satu minggu SMRS dan kemudian tangannya bengkak. Rasa nyeri seperti ngilu saat os diam dan seperti ditusuk-tusuk saat pasien menggerakkan lutut kanannya, dirasakan sangat berat hingga os tidak dapat mengerakkan tangan kanannya. Nyeri menetap sepanjang hari dan biasanya lebih sering muncul pada malam hari, oleh karena itu tidur os jadi terganggu. Nyeri dirasakan semakin berat bila os menggerakkan tangannya.Nyeri awalnya ringan namun seiring waktu semakin memberat hingga saat MRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penderita juga mengeluhkan bengkak pada ujung ibu jari kaki kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu dan nyerinya hilang timbul. Benjolan pada lutut dan tangan muncul kemudiannya.Bengkak pada lutut kanan dirasakan perlahan-lahan membesar. Bengkak seperti terisi cairan didalamnya. Bengkak menetap, tidak ada yang memperingan maupun memperberat. Bengkak disertai kemerahan pada kulit lutut kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan-benjolan pada lutut dan punggung kaki. Beberapa benjolan memang sudah ada sejak kurang lebih dua tahun yang lalu. Benjolan pertama yang muncul lima tahun yang lalu adalah benjolan di ibu jari tangan kanan, diikuti dengan timbulnya benjolan-benjolan di ibu jari kaki kiri dan daerah lain. Benjolan sewarna dengan warna kulit penderita, makin lama berwarna keputihan, agak keras, dan tidak nyeri bila ditekan. Benjolan di setiap sendi yang terkena berjumlah satu sampai dua buah, berukuran sebesar buah anggur. Beberapa benjolan dikatakan pernah pecah dan mengeluarkan cairan kesat seperti bubur dan menjadi luka yang menggaung dan agak berair.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien tidak mengeluh demam atau rasa lemas. Tetapi mengeluh merasa mual dan nyeri ulu hati.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita mengetahui dirinya menderita asam urat sejak lima tahun yang lalu. Sebelumnya penderita memang sering mengeluh nyeri dan bengkak pada ibu jari tangan kanannya, dan sering muncul benjolan pada ibu jari kaki juga, jika pecah berwarna keputihan. Namun biasanya pasien jarang ke dokter dan hanya ke dokter jika nyerinya hebat dan hanya diberikan obat untuk nyeri oleh dokter.

RIWAYAT PENGOBATAN

Penderita jarang ke dokter untuk memeriksakan dirinya dan akan ke puskesmas jika sakitnya hebat dan anak pasien mengatakan bahwa pasien hanya diberikan obat untuk nyeri oleh dokter puskesmas.

RIWAYAT KELUARGA

Dalam keluarga penderita tidak ada anggota keluarga dengan gejala penyakit yang sama. Riwayat asma, hipertensi dan kencing manis di keluarga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Penderita adalah seorang petani yang bekerja di sawah, namun sejak 4 tahun yang lalu penderita sudah tidak bekerja lagi dikarenakan penyakitnya. Penderita mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol sejak masih muda, namun sudah berhenti kurang lebih 10 tahun yang lalu. Penderita juga mengatakan suka mngkonsumsi daging sejak masih muda.

Pemeriksaan Fisik
KU Kes TD Nadi RR Temp. ax Tinggi Badan Berat Badan : Berat : E4 V5 M6 : 140/90 mmHg : 76 x/menit : 22 x/menit : 37,2 C : 160 cm : 65 kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephali Mata : Anemis +/+, ikterus -/THT : tenang Leher : JVP + 0 cm H2O Thorax :
Cor : Ins : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba ICS V MCL S Perkusi : Bts ka : PSL D ICS V Bts ki : MCL S ICS V Bts atas : ICS II Ausk. : S1S2 Tgl Reg M(-)

Abdomen

Insp : distensi (-)

Ausk. : BU (+) N Palpasi : H/L ttb Perkusi : tympani Extremitas Hangat +/+

Po : Ins : Simetris
Palpasi : VF N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Ves +/+Rh -/-Wh -/-

+/+

Pemeriksaan Fisik Lokalis

Sendi Inspeksi Palpasi Pergerakan Auskulta Sekitar si Sendi
Tidak ada kelainan

Genu Dextra

nodul 4x3.5cm bengkak hiperemi

hangat bengkak Nyeri tekan

krepitasi Aktif : sde -Flexi 40 -Ekstensi 0

Pasif : -Flexi 40 -Ekstensi 0

14

Pemeriksaan Fisik Lokalis

Sendi Inspeksi Palpasi Auskultas Sekitar Sendi i
Tidak ada kelainan

Dorsali s Pedis Dextra

hangat(+) krepitasi bengkak(+) Bengkak(+ ada Hiperemi(- ) Nyeri ) tekan(+)

nodul (+)

2/18/2013

Responsi Kasus

15

Pemeriksaan Fisik Lokalis

Sendi Inspeksi Palpasi Sekitar Sendi

Dorsal pedis sinistra

nodul uk. 2x2cm dan 2x2cm bengkak(+) Hiperemi(-)

Teraba Tidak ada lunak kelainan Bengkak (+) Nyeri tekan(+)

16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM Pemeriksaan hematologi rutin
Indikator 5/01/13 6/01/103 8/01/13 10/01/13 13/01/13 Nilai Normal

WBC
#Neut

29.34
96.28

27.76
90.61

32.24
90.10

31.54
91.60

13.46
91.60

4,1-10,9 10e3/L
2,5-7,5 10e3/L

#Lym
#Mon

2.422
1.171

5.223
3.769

2.90
4.10

1.20
4.50

5.001
3.112

1,0-4,0 10e3/L
0,1-1,2 10e3/L

#Eos
#Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

0.00
0.13 3.499 10.27 30.60 87.47 29.35 33.55 286.90

0.05
0.35 3.496 10.39 30.50 87.24 29.71 34.05 333.70

1.00
0.20 2.73 7.80 25.90 94.80 28.40 30.00 260.00

0.50
0,.00 2.58 7.60 23.10 89.60 29.60 33.10 316.00

0.03
0.25 1.771 4.481 15.20 85.84 25.31 29.48 300.80

0,0-0,5 10e3/L
0,0-0,1 10e3/L 4,0-5,2 10e6/L 12,0-16,0 g/dL 36,0-26,0 % 80-100,0 fL 26,0-34,0 pg 31,0-36,0 g/dl 140-440 10e3/L

Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan 5/01/2013 16.05 Alb AST ALT 2.751 28.31 18.97 6/01/2013 10.00 7/01/2013 08.30

BUN
Creatinin Asam Urat Ureum Glu Sewaktu Fe TIBC Feritin

125.10
5.555 11.49 138,9 87.35

159.2
5.741

182.7
7.22

67 321 154,8

Pemeriksaan urine lengkap (06/01/13) Pemeriksaan PH Leucocyte Hasil 6,0 500 (+++) Nilai Normal 5-8 Negatif

Nitrite
Protein Glukosa Ketone Urobilinogen Bilirubin Erytrocyte

Negatif
25 Normal Negatif Normal Negatif 25

Negatif
Negatif Normal Negatif 1 mg/dL Negatif Negatif

Colour SEDIMEN URINE

Leukosit Lain-lain

Yellow

Yellow

banyak/lp Bakteri +

0-0 0-0

Pemeriksaan analisa gas darah

Pemeriksaan

6/01/13

8/01/13

9/01/13

10/01/1 13/01/13 3 7,22 37 119 15 15.1 133 4.8 7,48 24.00 185 15 17.9 134 4.10

pH pCO2 pO2 Hct HCO3Natrium Kalium

7.17 33.00 106.00 16 12.00 130 5.00

7.22 26.00 94.00 16 10.60 131 5.2

7.10 30 108 16 9.30 135 5.7

Hasil Pemeriksaan Kultur

Acinetobacter haemolitycus terisolasi merupakan kuman lingkungan yang sering mengkontaminasi spesimen pemeriksaan dan tidak signifikan sebagai agen infeksi.

2/18/2013

Responsi Kasus

21

B. FOTO RONTGEN 1.Thorax AP (6/01/2013) Cor : membesar dengan CTR 7%, aorta knob menonjol, kalsifikasi (+) Pulmo: infiltrate (-), corakan bronkovaskuler normal

Sinus pleura : kanan kiri tajam

Diafragma normal : kanan kiri

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan Kesan : Cardiomegali (ASHD)

2. BOF (6/01/2010)
- Taktampak bayangan batu radioopaque -Kontur ginjal kanan kiri tidak jelas -Psoas line kanan kiri tidak jelas -Hepar dan lien tidak membesar -Distensi usus-usus dengan peningkatan gas usus bercampur fecal material -Tulang-tulang : scoliosis ke kanan, osteophyte (+) L2-L4 Kesan : Tak tampak batu radioopaque ginjal kanan Spondylosis lumbalis

3. Genu kanan kiri Ap/Lat (6/01/2013) - Tidak tampak fraktur - Trabekulasi tulang normal - Celah dan permukaan sendi kanan kiri tampak menyempit - Osteofit (+) condylus medial dan lateralis os tibia kanan kiri, condylus lateral damn medialis os femur kanan kiri, eminentia intercondylare tibia dan os patella margo superoposterior, caput fibula kanan kiri. - Subchondral bone tampak sklerotik - Tampak kalsifikasi ligamentum patella posterior kanan kiri - Tampak exostosis pada tibia proksimal kanan kiri bagian medial tampak penebalan penonjolan kortek dengan kalsifikasi pada tuberositas tibia kanan kiri Kesan: - OA Genu kana kiri Exostosis tibia proksimal bagian medial kanan kiri Osse good schalater disese

EKG (6/01/2013)

- Irama Sinus 75 x/menit, ireguler - Axis Normal - ST-T changes (-) Kesan : sinus aritmia

DIAGNOSIS

-Cellulitis antebrachii D (sepsis)

-FCIII/ Chronic gouty arthritis -Hipoalbuminemia ec inflamasi kronik -CKS St.V ec susp nefropati urat DD/ PNC -Susp hyperuricemia primer

-obs cardiomegaly ec susp HHD DD/CAD

-HT st.I -Susp gastritis akut ec drug (as.mefenamat)

26

PENATALAKSANAAN IVFD NaCl Diet 0,9 % ~20 tts/mnt 35 kkal/kg/hr , protein 0.8 gr/kg/hr +rendah purin dan rendah kalium Cefotaxime 3x1g As.mefenamat 3x500mg Allopurinol 1 x 100 mg Captopril 2x 25 mg Paracetamol 3 x 500 mg Colchicine 1x0.6g Pantoprazole 2x40mg IV Ondansetron 3x4mg IV As folat 2x2mg CaCO3 3x500mg Transfusi 1 PRC sampai Hb 10g/dL Premed : furosemide 20mg IV
27