Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : I Wayan Merika Umur : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Bali Agama : Hindu Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat :Br Dinas Katuaya Sukadana Tanggal Pemeriksaan: 15 Januari 2013
Pasien tidak mengeluh demam atau rasa lemas. Tetapi mengeluh merasa mual dan nyeri ulu hati.
RIWAYAT PENGOBATAN
Penderita jarang ke dokter untuk memeriksakan dirinya dan akan ke puskesmas jika sakitnya hebat dan anak pasien mengatakan bahwa pasien hanya diberikan obat untuk nyeri oleh dokter puskesmas.
RIWAYAT KELUARGA
Dalam keluarga penderita tidak ada anggota keluarga dengan gejala penyakit yang sama. Riwayat asma, hipertensi dan kencing manis di keluarga disangkal oleh pasien.
Penderita adalah seorang petani yang bekerja di sawah, namun sejak 4 tahun yang lalu penderita sudah tidak bekerja lagi dikarenakan penyakitnya. Penderita mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol sejak masih muda, namun sudah berhenti kurang lebih 10 tahun yang lalu. Penderita juga mengatakan suka mngkonsumsi daging sejak masih muda.
Pemeriksaan Fisik
KU Kes TD Nadi RR Temp. ax Tinggi Badan Berat Badan : Berat : E4 V5 M6 : 140/90 mmHg : 76 x/menit : 22 x/menit : 37,2 C : 160 cm : 65 kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephali Mata : Anemis +/+, ikterus -/THT : tenang Leher : JVP + 0 cm H2O Thorax :
Cor : Ins : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba ICS V MCL S Perkusi : Bts ka : PSL D ICS V Bts ki : MCL S ICS V Bts atas : ICS II Ausk. : S1S2 Tgl Reg M(-)
Abdomen
Po : Ins : Simetris
Palpasi : VF N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Ves +/+Rh -/-Wh -/-
+/+
Genu Dextra
14
nodul (+)
2/18/2013
Responsi Kasus
15
16
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM Pemeriksaan hematologi rutin
Indikator 5/01/13 6/01/103 8/01/13 10/01/13 13/01/13 Nilai Normal
WBC
#Neut
29.34
96.28
27.76
90.61
32.24
90.10
31.54
91.60
13.46
91.60
4,1-10,9 10e3/L
2,5-7,5 10e3/L
#Lym
#Mon
2.422
1.171
5.223
3.769
2.90
4.10
1.20
4.50
5.001
3.112
1,0-4,0 10e3/L
0,1-1,2 10e3/L
#Eos
#Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT
0.00
0.13 3.499 10.27 30.60 87.47 29.35 33.55 286.90
0.05
0.35 3.496 10.39 30.50 87.24 29.71 34.05 333.70
1.00
0.20 2.73 7.80 25.90 94.80 28.40 30.00 260.00
0.50
0,.00 2.58 7.60 23.10 89.60 29.60 33.10 316.00
0.03
0.25 1.771 4.481 15.20 85.84 25.31 29.48 300.80
0,0-0,5 10e3/L
0,0-0,1 10e3/L 4,0-5,2 10e6/L 12,0-16,0 g/dL 36,0-26,0 % 80-100,0 fL 26,0-34,0 pg 31,0-36,0 g/dl 140-440 10e3/L
BUN
Creatinin Asam Urat Ureum Glu Sewaktu Fe TIBC Feritin
125.10
5.555 11.49 138,9 87.35
159.2
5.741
182.7
7.22
67 321 154,8
Pemeriksaan urine lengkap (06/01/13) Pemeriksaan PH Leucocyte Hasil 6,0 500 (+++) Nilai Normal 5-8 Negatif
Nitrite
Protein Glukosa Ketone Urobilinogen Bilirubin Erytrocyte
Negatif
25 Normal Negatif Normal Negatif 25
Negatif
Negatif Normal Negatif 1 mg/dL Negatif Negatif
Yellow
Yellow
banyak/lp Bakteri +
0-0 0-0
Pemeriksaan
6/01/13
8/01/13
9/01/13
10/01/1 13/01/13 3 7,22 37 119 15 15.1 133 4.8 7,48 24.00 185 15 17.9 134 4.10
2/18/2013
Responsi Kasus
21
B. FOTO RONTGEN 1.Thorax AP (6/01/2013) Cor : membesar dengan CTR 7%, aorta knob menonjol, kalsifikasi (+) Pulmo: infiltrate (-), corakan bronkovaskuler normal
2. BOF (6/01/2010)
- Taktampak bayangan batu radioopaque -Kontur ginjal kanan kiri tidak jelas -Psoas line kanan kiri tidak jelas -Hepar dan lien tidak membesar -Distensi usus-usus dengan peningkatan gas usus bercampur fecal material -Tulang-tulang : scoliosis ke kanan, osteophyte (+) L2-L4 Kesan : Tak tampak batu radioopaque ginjal kanan Spondylosis lumbalis
3. Genu kanan kiri Ap/Lat (6/01/2013) - Tidak tampak fraktur - Trabekulasi tulang normal - Celah dan permukaan sendi kanan kiri tampak menyempit - Osteofit (+) condylus medial dan lateralis os tibia kanan kiri, condylus lateral damn medialis os femur kanan kiri, eminentia intercondylare tibia dan os patella margo superoposterior, caput fibula kanan kiri. - Subchondral bone tampak sklerotik - Tampak kalsifikasi ligamentum patella posterior kanan kiri - Tampak exostosis pada tibia proksimal kanan kiri bagian medial tampak penebalan penonjolan kortek dengan kalsifikasi pada tuberositas tibia kanan kiri Kesan: - OA Genu kana kiri Exostosis tibia proksimal bagian medial kanan kiri Osse good schalater disese
EKG (6/01/2013)
- Irama Sinus 75 x/menit, ireguler - Axis Normal - ST-T changes (-) Kesan : sinus aritmia
DIAGNOSIS
26
PENATALAKSANAAN IVFD NaCl Diet 0,9 % ~20 tts/mnt 35 kkal/kg/hr , protein 0.8 gr/kg/hr +rendah purin dan rendah kalium Cefotaxime 3x1g As.mefenamat 3x500mg Allopurinol 1 x 100 mg Captopril 2x 25 mg Paracetamol 3 x 500 mg Colchicine 1x0.6g Pantoprazole 2x40mg IV Ondansetron 3x4mg IV As folat 2x2mg CaCO3 3x500mg Transfusi 1 PRC sampai Hb 10g/dL Premed : furosemide 20mg IV
27