SHORT CASE 2

ACUTE LUNG OEDEM

Kardiologi Dokter pembimbing dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC
Bayu Aulia Riensya, S.ked

History Taking
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat : Tn. J : 49 tahun : Laki-laki : D3 : Batu besar RT 03 RW 0 Nongsa

Pekerjaan
Agama Tanggal masuk RS No MR

: Pensiunan
: Islam : 9 Februari 2013 : 31-16-59

History Taking
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas hebat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat/ Emergency Rumah Sakit Otorita Batam RSOB dengan keluhan sesak nafas hebat pada pukul 4:00 subuh . Keluhan ini sudah dirasakan sejak beberapa menit sebelum masuk rumah sakit. Selain itu keluhan tambahan yg dirasakan pasien juga terdapat berkeringat dingin, batuk berdahak, dahak berwarna putih pink berbusa. Keluhan sesak nafas ini dimulai sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak timbul saat beraktifitas berat seperti naik tangga sekitar 2 lantai. Pasien juga mengeluh sesak jika berbaring dengan menggukanan 1 bantal dan berkurang pada posisi tegak. Pasien mengaku mendadak terbangun dari tidurnya setelah beberapa jam tidur oleh karena sesak pada malam hari.

History Taking
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri di bagian ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri dirasakan seperti di tekan-tekan, dapat dilokalisir, dan tidak menjalar, timbul jika terlalu kenyang atau telat makan. Pasien juga mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku ada riwayat penyakit kencing manis. Sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu pasien mengaku sering haus, sering minum, banyak makan, sering terbangan dari tidur malam untuk kencing, dan berat badan berkurang tanpa alasan yang jelas. 8 bulan yang lalu kaki kiri pasien luka dan hingga sekarang belum sembuh. Pasien menyangkal adanya riwayat darah tinggi dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat darah tinggi, mengaku keluarganya juga ada memderita kencing manis.

History Taking
Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku dulu sering merokok dan minum alkohol. Pemakaian obat-obatan suntik disangkal. Pasien mengaku jarang berolahraga, makan tidak teratur 3-4 kali/hari, dan suka begadang. Riwayat Sosio Ekonomi Pasien dulu berkerja sebagai karyawan di sebuah wiraswasta dengan penghasilan yang mencukupi.

Kronologis
6 tahun yll Polidipsi, poliphagi, poliuri, BB turun tnpa alasan jelas 8 bulan yll Ulkus diabetikum 2 minggu yll PND, Orthopnoe, DOE 1 hari yll

30 menit SMRS Nyeri uluhati, dapat Sesak nafas dilokalisir. Mual, muntah hebat, cemas gelisah, keringat dingin, batuk berdahak frothy sputum.

Phisical Examination
Dilakukan tanggal 9 Februari 2013 pukul 04.00 wib Status Generalis Keadaan umum :

Kesan sakit
Kesadaran Tanda Vital

: Tampak sakit berat, cemas, gelisah.

: Compos Mentis

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi Pernafasan Suhu : 105 x/ menit, reguler : 35 x/menit : 36.5 C

Status Generalis
Kepala Wajah Mata Bentuk normosefali, rambut dicabut, distribusi merata. hitam, lurus dan tidak mudah Inspeksi : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-) Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat +/+ Sklera ikterik +/+ Pupil isokor, tepi rata, diameter 5mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik

Telinga

Normotia, Nyeri tarik nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/+

Hidung

Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, sekret -/- hiperemis mukosa -/-

Status Generalis (2)

Bibir Bentuk normal, simetris, tampak kering, tidak tampak sianosis dan mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis Oral hygiene buruk, caries +/+. Gigi ompong +/+

Mulut

Tenggor Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta melebar, detritus -/-, okan lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring bergranuler dan tidak hyperemis

Leher

Trakhea teraba ditengah, JVP 5+4 cmH20, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis.

Status Generalis
Thoraks
Paru-paru

Inspeksi : Normochest, tampak simetris baik statis maupun dinamis, tipe pernafasan thorako-abdominal, tampak retraksi subscapula, retraksi sternocleidomastoideus. Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks kanan dan kiri, batas paru hepar ICS 5 linea midclavikularis dextra. Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah kedua hemithorax kanan dan kiri, wheezing (+/+) dan ronchi pada seluruh lapang paru (+/+)

Status Generalis
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis 1cm lateral dari linea midklavikula kiri setinnggi ICS 5. Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 linea midclavikularis sinistra. Auskultasi : S1 normal S2 normal, reguler, splitting jantung (+), murmur (-), gallop (-)

Status Generalis
Abdomen Inspeksi : Simetris, datar dan umbilikus tampak menonjol, tampak ada dilatasi vena dan ikterik (-) Auskultasi Palpasi : Bising usus (+) 3x/menit :

Supel, terdapat nyeri tekan regio epigastrium abdomen Murphy sign (-), defence muscular (-) Hepatomegali, 2 jari dibawah arcus costae sejajar garis midclavicularis dextra Hepatojugular reflux (+) Splenomegali (-) Undulasi (-) Perkusi : timpani dan shifting dullness (-)

Status Generalis
Ekstremitas Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, pitting edema +/+, akral hangat. Terdapat ulkus diabetikum pada pedis sinistra. Ulkus superficial terbatas pada kulit.
Ulkus diabetikum derajat 1 menurut klasifikasi Wagner

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi
Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT Nilai 11,5 4,07 34,0 84 28,4 33,9 9,4 366 Nilai Rujukan 11,0-16,5 3,8-5,8 35,0-50,0 80,0-97,0 26,5-33,5 31,5-35,0 4-11 150-450 Satuan g/dL 106/uL % fL Pg g/dL 103/uL 103/uL

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Gula Darah
Glucotest Pemeriksaan Gula darah sewaktu Hasil 269 Rujukan mg% <200

Pemeriksaan Elektrolit
Natrium Kalium Chlor 124 4,9 96 135-147 3,5-5 9,4-111 meq/l meg/l meg/l

Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax PA 9 Februari 2013 CTR> 50% Kardiomegali Bats wing appearance

Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 9 Februari : Sinus takikardi

Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 10 februari : Sinus ritme, ST elevasi V2, V3,V4 T inverted V1, V2, V5, V6

Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 11 Februari : Sinus ritme, ST elevasi V2, V3, T inverted V1, V2, V5, V6

Pemeriksaan Cardiac Enzyme

Pemeriksaan tanggal 13 Februari 2013

Enzim CKMB : 8,4U/l rujukan 7-25U/l

dimana nilai

Resume tahun dateng emergency Pasien laki-laki bernama Ny. J berumur 49

RSOB dengan keluhan utama sesak nafas hebat. Keluhan tambahan batuk berdahak frothy sputum, nyeri di uluhati.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil: Keadaan umum TSB, cemas, gelisah. Vital sign didapatkna hipertensi stage 1, takicardia, takipnoe. JVP meningkat, retraksi subskapula dan sternokleidomastoideus, suara nafas vesikuler melemah, terdapat ronchi basah dan wheezing, BJ 1-2 normal, reguler, terdapat splitting jantung. Hepatomegali 2 jari dibawah arcus costae sejajar linea midklavikularis dextra, terdapat hepatojugular reflux dan nyeri tekan di regio epigastrium abdomen. Terdapat ulkus diabetikum di pedis sinistra superficial. Pada pemeriksaan laboratorium: GDS meningkat 269 mg/dl Pada pemeriksaan radiologis : Ro Thorax PA: Oedem paru, cardiomegali. Pada pemeriksaan EKG hari ke 2-3 perawatan : Iskemi anteroseptal, infark anterior extensive

Working Diagnose
Acute Lung Oedem Diabetes melitus tipe 2 dgn ulkus diabetikum pedis sinistra

Dispepsia

Asessment : Acute Lung Oedem

Tatalaksana : First line O-I-M / MONF Oksigen nasal NRM 6-10L/menit IV line : Ringer Laktat Monitoring : EKG monitoring, Saturasi O2 Fasorbid (sublingual) 5mg Lasix (intravena) 0,5-1mg/kgBB

Rawat inap atas indikasi sesak nafas hebat. Kateterisasi urin.

Asessment : DM tipe 2 dengan ulkus diabetikum pedis sinistra

Tatalaksana : Cek gula darah / 6jam Diet makanan rendah gula Bersihkan dan ganti verban luka / sehari

Noverapid a.c.

Asessment : Dispepsia
Tatalaksana : OMZ 2x1amp IV Ondansentron Diet ML

Prognose
Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Fungsionam : ad malam Quo ad Sanationam : ad malam

THANK YOU