LAPORAN KASUS

Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F.32.11)
Oleh : Rachmitha Amaliah Satyaputri I1A008074
Pembimbing : dr. H.Yulizar Darwis, Sp. KJ. MM

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN • Nama : Ny. SR • Usia : 31 tahun • Jenis Kelamin : Perempuan • Alamat : Melayu Laut, Banjarmasin • Pendidikan : Kelas 2 SMP • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Agama : Islam • Suku : Banjar • Bangsa : Indonesia • Status Perkawinan: Kawin • MRS Tanggal : 29 Agustus 2012

RIWAYAT PSIKIATRI
• Diperoleh dari autoamnesis pada tanggal 29 Agustus 2012 di Poli Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin pukul 11.00 WITA

KELUHAN UTAMA Sakit Kepala, sulit tidut KELUHAN TAMBAHAN Nyeri ulu hati, mual, lemas, kurang nafsu makan, sedih, cemas, was-was, menangis.

suami pasien tidak bekerja dan tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien takut kalau anak-anaknya tidak bisa melanjutkan sekolah dan tidak bisa memiliki kehidupan yang layak dan lebih baik dari dirinya. . Setelah minum obat tersebut sakit kepala pasien menghilang. Sejak saat itu pasien mengeluh sakit kepala yang hilang timbul disertai kesulitan untuk memulai tidur. pasien berusaha menghilangkannya dengan meminum obat Panadol.Riwayat Penyakit Sekarang • Kurang lebih 1 tahun yang lalu pada bulan agustus 2012. Pasien merasa khawatir karena kedua anaknya memerlukan biaya untuk bersekolah. Jika sakit kepala.

Pasien juga tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas di rumah. dan pasien merasa sedih sejak ibu pasien meninggal. Pasien mengaku sering merasa sedih. • Kurang lebih 2 bulan yang lalu (Juni 2012) ibu pasien meninggal dunia. cemas.Lanjutan • Selama 1 tahun ini. Pasien termasuk anak yang dekat dengan ibunya. pasien juga mengeluh kurang nafsu makan dan minum. takut dan terkadang pasien menangis sendiri. . was-was.

Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan seperti menusuk-nusuk.Lanjutan • Pasien kembali mengeluhkan sakit kepala yang semakin memberat dalam 1 minggu ini. Pasien juga merasakan nyeri di bagian ulu hati. pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sehari-hari di rumah . di bagian leher hingga puncak kepala. Ketika sakit kepala. pasien mengeluh adanya perasaan mual tetapi tidak muntah. tangan dan kakinya dingin serta lemas seperti ingin pingsan. Bila gejala-gejala tersebut muncul. Pasien mengalami kesulitan untuk memulai tidur ketika sakit kepala.

Pasien juga masih ingat dengan identitas dan orang-orang di sekelilingnya. .Lanjutan • Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan-bayangan.

Pasien mengaku berhenti menggunakan shabu-shabu atas keinginan sendiri. Pasien memakai shabu-shabu saat berkumpul dengan teman-temannya dengan dosis ¼ gram per minggu. pasien merasa tenang dan tidak ada beban pikiran. • Pasien terakhir kali menggunakan shabu-shabu 10 tahun yang lalu (tahun 2002). . Saat menggunakan shabu-shabu. Pasien memiliki riwayat demam tinggi dan kejang satu kali saat pasien masih bayi. • Pasien pernah menggunakan shabu-shabu sejak tahun 2000. Jika tidak memakai shabu-shabu pasien mengaku kesulitan tidur. Pasien menggunakan shabu-shabu karena diajak oleh temantemannya saat pasien bekerja di diskotik.Riwayat Penyakit Dahulu • Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala.

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal • Tidak didapatkan data yang cukup mendukung. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun) • Autonomy vs shame and doubt (1-3 tahun): tidak didapatkan data yang cukup mendukung. . • Industry vs inferiority (6-11 tahun): tidak didapatkan data yang cukup mendukung. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) • Basic trust vs basic mistrust: tidak didapatkan data yang cukup mendukung. • Initiative vs guilt (3-6 tahun): tidak didapatkan data yang cukup mendukung.

pernah tinggal kelas saat pasien kelas 3 dan prestasi sekolah biasa saja. Pasien bersekolah hingga kelas 2 SMP dan memutuskan untuk berhenti sekolah karena pasien menikah. penyendiri. Riwayat Pendidikan • Pasien mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun (tahun 1988) . . mempunyai sedikit teman akrab. Pasien melanjutkan ke SMP pada tahun 1995. Pasien masih berusaha memantapkan keputusannya dalam hal pekerjaan yang pasien pilih. Pasien termasuk remaja yang pendiam.Riwayat Masa Remaja • Identity vs Role Diffusion (11 tahun-akhir). Pasien juga merasa mudah tegang dan takut.

.• Riwayat Masa Remaja Penderita termasuk remaja yang pendiam dan tertutup. mempunyai sedikit teman akrab. Pasien melanjutkan ke SMP. Pasien bersekolah hingga kelas 2 SMP dan memutuskan untuk berhenti sekolah. • Riwayat Pendidikan Pasien mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun . tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah biasa saja.

Sebelumnya pasien pernah bekerja di diskotik sebagai penyanyi pada tahun 2000-2002 dan berhenti bekerja karena ingin lebih fokus mengurusi keluarga. Usia perkawinan pasien sudah berlangsung kurang lebih 15 tahun . Riwayat Perkawinan • Pasien menikah pada tahun 1997 saat berusia 16 tahun dengan laki-laki bujang.Riwayat Pekerjaan • Pasien saat ini tidakbekerja dan hanya di rumah saja.

Hubungan dengan keluarga baik.Riwayat Keluarga • Pasien adalah anak pertama dari 4 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien .

Genogram: Herediter (-) Keterangan Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal : : : : : .

Riwayat Situasi Sekarang • Saat ini pasien tinggal dengan suami serta dua anaknya di sebuah rumah kontrakan di daerah Melayu Laut. .

Pasien merasa sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu dalam dirinya yang tidak diketahuinya .Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya • Pasien merasa bahwa dirinya sakit kepal.

Saat ditanya oleh pemeriksa maka pasien segera menjawab dengan suara pelan. • Saat ditanya hari ini hari apa. kulit putih. pasien menjawab diantar oleh suami tetapi suaminya sudah pergi lagi. murung dan sedih. 29 Agustus 2012. tanggal berapa. • Pasien ditanya ini sedang berada dimana. siang hari. menjawab lancar dan menceritakan tentang keluhan yang dirasakannya. siang atau malam. rambut panjang berwarna kemerah-merahan. berpakaian kaos warna abu-abu lengan pendek dan celana panjang warna krem. umur 31 tahun. Selama wawancara pasien terlihat lebih banyak diam. • Pasien ditanyakan diantar oleh siapa.STATUS MENTAL DESKRIPSI UMUM • Penampilan Pada 29 Agustus 2012. pasien menjawab hari rabu. bertubuh tidak terlalu gemuk. Pasien bersikap kooperatif. tinggi sedang. seorang perempuan. . dan menjawab ini di Rumah Sakit. terdapat kontak antara pasien dan pemeriksa yang wajar dan dapat dipertahankan.

dikurangi 3 pasien menjawab 94. • Saat ditanya pasien kesini jam berapa dan diantar oleh siapa pasien menjawab kesini jam 9 dan diantar oleh suami yang sekarang sudah pergi lagi. • Kemudian pasien diminta untuk mengurangi 100-3. dijawab 97. dikurangi 3 pasien menjawab 91. Ini menandakan konsentrasi pasien baik. . • Saat ditanya tempat tanggal lahir anak. dan dikurangi 3 lagi 85. dikurangi 3 menjadi 88.• Pasien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien dan pemeriksa adalah tenaga kesehatan. pasien menjawab 4 April 2002.

kertas dan diminta mengulang kemudian ditanyakan hal lain dan diminta mengulang. buku. • Saat ditanyakan mengenai pernah mendengar bisikan.• Saat diminta menyebutkan kata meja. • Saat ditanyakan apakah pasien pernah merasa dirinya Tuhan. pasien menjawab tidak. merasa sesuatu atau tubuh pasien maupun lingkungan pasien berubah. pasien menjawab tidak ada. melihat bayangan. . • Saat ditanya arti panjang tangan itu apa. pasien menjawab bahwa itu maksudnya adalah mencuri. pasien mampu mengulang kata-kata tersebut. nabi atau orang lain.

• Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif • Kontak Psikis : Kontak ada. lancar menjawab dan menceritakan tentang keluhan yang dirasakannya.• Kesadaran : Komposmentis • Perilaku dan aktivitas psikomotor :Normoaktif • Pembicaraan : Koheren. wajar dan dapat dipertahankan ..Suara pelan.

pasien menunjukkan reaksi emosi yang ada dalam hatinya Pengendalian : terkendali Sungguh-sunnguh/tidak: Sungguh-sungguh Empati : dapat dirabarasakan Dalam-dangkal : normal Skala diferensiasi : luas Arus emosi :cepat . PERASAAN.KEADAAN AFEKTIF. sedih : Appropriate : stabil. EKSPRESI AFEKTIF SERTA EMPATI • • • • Afek Ekspresi afektif Keserasian Hidup emosi Stabilitas : Hypothym : Murung.

Segera : Baik .Jangka pendek : Baik .Orang .Waktu .FUNGSI KOGNITIF • Orientasi .Tempat .Jangka panjang :Baik • Intelegensi dan pengetahuan umum : Baik • Pikiran Abstrak: Baik • Kemampuan menolong diri sendiri : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik .Situasi • Konsentrasi • Daya ingat .

Produktivitas : tidak ada : tidak ada tidak ada .Gangguan pikiran : menjawab spontan saat ditanya dan mampu menjelaskan keluhannya : koheren dan berkesinambungan : tidak ada : tidak ada : ( waham ) tidak ada .GANGGUAN PERSEPSI • Halusinasi : .Kontinuitas .Halusinasi auditorik .Hendaya berbahasa • Isi Pikir .Halusinasi visual • Depersonalisasi/derealisas : PROSES PIKIR • Arus pikir .Preocupasi .

Penilaian realita : Baik • TILIKAN Tilikan derajat 4 • TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya . Daya nilai sosial : Baik 2. Uji daya nilai : Baik 3.• PENGENDALIAN IMPULS Terkendali • DAYA NILAI 1.

4 °C d. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit T : 36. Kulit : DBN i.STATUS INTERNUS a. Kesadaran : komposmentis c. Status Neurologis: DBN . Keadaan umum : baik b. Thorak : DBN f. Kepala : DBN e. Ekstremitas : DBN h. Abdomen : DBN g.

sedih. • Cephalgia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011). hilang timbul .IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA • Autoanamnesa: • Stressor: agustus 2011 suami pasien tidak memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien kesulitan untuk memulai tidur • Astenia. menghilang jika pasien minum obat Panadol. Pasien khawatir terhadap ekonomi keluarga. • Insomnia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011). • Anorexia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011). muncul bersamaan dengan sakit kepala. hilang timbul. was-was: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011). cemas.

terasa seperti menusuk-nusuk di bagian leher hingga puncak kepala. • Sindrom dispepsia: muncul sejak 1 minggu yang lalu. • Saat keluhan muncul.• Stressor: Ibu pasien meninggal bulan Juni 2012. aktivitas pasien terganggu. • Cephalgia memberat 1 minggu ini. . pasien termasuk anak yang dekat dengan ibunya dan merasa sangat sedih semenjak kepergian ibunya. hilang timbul disertai tangan dan kakinya dingin serta lemas seperti ingin pingsan.

• • • • • Afek : hipotym Ekspresi afektif : murung. sedih Empati : dapat dirabarasakan Tilikan : derajat 4 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya .

disabilitas ringan dalam sosial.32. dll) .1) : None : Masalah keluarga : GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi. pekerjaan.EVALUASI MULTIAKSIAL • AKSIS I • AKSIS II • AKSIS III • AKSIS IV • AKSIS V : Depresi Sedang dengan Gejala Somatik (F. sekolah.11) : Gangguan Kepribadian Skizoid (F 60.

empati dapat dirabarasakan. taraf dapat dipercaya. ekspresi afektif yang sedih dan murung.DAFTAR MASALAH • ORGANOBIOLOGIK (-) • PSIKOLOGIK Afek hipothym. dan tilikan derajat 4. • SOSIAL/KELUARGA Stressor dalam keluarga karena suami tidak memiliki pekerjaan tetap dan ibu pasien yang baru meninggal dunia. .

PROGNOSIS • • • • • • • • • • • • • • Diagnosis penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologi Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan : : : : : : : : : : : : : : dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam .

RENCANA TERAPI • Psikofarmaka : » Kalxetin 10 mg. 2 x 1 caps » Clobazam 10 mg. 2 x 1 tablet • Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga dengan cara sugesti • Usulan pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium : darah rutin dan kimia darah untuk fungsi hati dan ginjal (monitoring efek samping obat) .

neurologis. . dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III mengalami episode depresif sedang dengan gejala somatik (F32. afek depresif.11) • Didapatkannya 2 dari 3 gejala utama 1. 2.DISKUSI • Menurut hasil anamnesa dan pemeriksaan status internus. kehilangan minat dan kegembiraan.

sedang. atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut (terdapat keterkaitan)  Depresif terbagi menjadi episode ringan. dan berat.DISKUSI  Depresif  Gg perasaan / afektif / ”mood” ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya)  Disertai perubahan pada tingkat aktivitas. dan kebanyakan gejala lainnya adalah gejala sekunder terhadap perubahan tersebut. serta dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik .

dan  berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.• Gejala utama:  afek depresif  kehilangan minat dan kegembiraan. • Gejala lainnya:        konsentrasi dan perhatian berkurang harga diri dan kepercayaan diri berkurang gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna pandangan masa depan yang suram dan pesimistis gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri tidur terganggu nafsu makan berkurang .

.• Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis. akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

 sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresif  ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya  lamanya seluruh episode berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu  menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial. . pekerjaan. dan urusan rumah tangga.

Teori  Kasus 3 gejala lainnya. dan urusan rumah tangga 2 gejala utama (+) Episode Depresi Sedang dg Gejala Somatik Ditemukannya gejala somatik saat fase depresi : sakit kepala. mual. pekerjaan. tidur terganggu. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Telah terjadi selama 1 tahun dan kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial. dan nafsu makan berkurang. nyeri ulu hati .

pekerjaan. hilang timbul disertai mual dan nyeri ulu hati  gejala gangguan somatik . dan urusan rumah tangga.• Pasien tidak bisa beraktivitas jika keluhan yang dirasakannya muncul  kriteria depresi sedang  menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial. • Pasien mengeluhkan saki kepala yang terasa seperti menusuknusuk.

dopamin) pada celah sinaps di sistem saraf pusat (khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun terapi psikofarmaka Antidepresi ditujukan untuk hal ini  pemilihan obat Antidepresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) (mengingat lama terapi dan efek samping): • Step 1: Gol. dll) • Step 2: Gol. Tetrasiklin (Maprotiline) Gol.Terapi Psikofarmaka  Hipotesis depresidefisiensi relatif satu atau beberapa “aminergic neurotransmitter” (noradrenaline. Atipikal (Trazodone) Gol. MAOI Reversible (Maclobemide) . Trisiklik (Amitriptilin) • Step 3: Gol. SSRI (Fluoxetin. serotonin. Sertraline.

 Onset Efek Primer: sekitar 2-4 minggu  Onset Efek Sekender: sekitar 12-24 jam  Waktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)  Prinsip pemberian: dosis rendah yang secara progresif dinaikkandosis adekuat dalam waktu yang cukup (2-3 bulan)terapi pemeliharaannya sekitar 2-6 bulan untuk mencegah relapsevaluasi ulang untuk pengaturan dosis (apakah perlu tappering off hingga stop obat) .

kewaspadaan berkurang. insomnia). gelisah. hipotensi)  efek neurotoksik (tremor halus. sinus takikardi. kinerja psikomotor menurun. penglihatan kabur. kemampuan kognitif menurun. konstipasi. . agitasi. retensi urin. dll)  efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG. dll)  efek antikolinergik (mulut kering.Efek Samping PsikofarmakaAntidepresi  sedasi (rasa mengantuk.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful