DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

PRACTICA CLINICA III REPASO OIDO

EXPLORACION DEL OIDO EXTERNO

La exploracin del odo se realiza
mediante tres mtodos:

Inspeccin Palpacin Auscultacin

INSPECCION
Se puede hacer directamente para
observar el pabelln auricular, la regin preauricular, el orificio exterior del conducto auditivo externo, la regin retroauricular y la apfisis mastoides

Tambin puede llevarse a cabo a travs

del otoscopio

PALPACION

Mediante esta se pueden apreciar la: Consistencia Movilidad Temperatura del pabelln auricular Tambin pueden apreciarse: La sensibilidad, la consistencia y la temperatura de los tejidos que recubren la apfisis mastoideas y regiones preauriculares y retroauriculares

PERCUSION

La directa es usada para explorar la

sensibilidad de la apfisis mastoides

TECNICAS DE EXPLORACION
El medico o estudiante deber tener: Conocimientos bsicos de anatoma Comprobar la integridad del instrumental
medico Aplicar adecuadamente los mtodos y tcnicas de exploracin

TECNICAS DE EXPLORACION
Los espculos ticos deben estar esterilizados y
adaptarse al dimetro del conducto auditivo

Es necesario que la fuente luminosa proporcione

una luz ntida y constante

El paciente deber ser colaborador al no realizar

movimientos bruscos

REALIZACION DE LA EXPLORACION
Debe comenzar por el pabelln auricular y las
regiones preauriculares, retroauriculares y mastoideas

Despus se continua con la exploracin del

conducto auditivo externo y el tmpano

Y por ultimo con el estudio de la audicin y el

equilibrio

EXPLORACION DEL PABELLON AURICULAR

Con esta se inicia el examen del odo externo
Es necesario dejar esta regin libre de cabello y
accesorios que dificulten su visibilidad

El medico debe sentarse frente a frente con el

paciente

EXPLORACION DEL PABELLON AURICULAR

Ente ellos no debe haber una distancia mayor a
60 cm.

Luego disponiendo de una iluminacin adecuada

el medico pedir al paciente que movilice la cabeza en la direccin que sea necesaria

Esta inspeccin permitir apreciar la ubicacin, el

tamao, el color, la forma y la superficie del pabelln auricular

REGIONES AURICULAR Y RPREAURICULAR

Para palparlas el medico usara los dedos
ndice, medio y pulgar de la mano derecha as podr apreciar: Temperatura Sensibilidad Superficie Movilidad

REGION RETROAURICULAR Y MASTOIDEA

El medico deber tomar el borde libre del
pabelln auricular entre los dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha y llevarlo hacia delante y as apreciara:

Color Superficie de estas

INSPECCIN A OJO DESNUDO

Examinar implantacin, forma, tamao,

color, existencia de tumores o nevos en el pabelln auricular. En la regin preauricular buscar la presencia de fstulas y papilomas. Certificar la existencia de conducto auditivo externo.

PALPACIN
Palpar el pabelln auricular buscando

dolor a la movilizacin, tumoraciones, y en la regin preauricular descartar adenopatas. Buscar mediante la palpacin de la mastoides, posibles complicaciones inflamatorias como adenopatas y zonas fluctuantes

PERCUSION
La percusin de la apfisis mastoides se

realiza usando el extremo distal del dedo ndice derecho, para buscar puntos dolorosos

EXPLORACION DEL OIDO INTERNO

Incluye la exploracin de la audicin y del
equilibrio estticos y dinmico

Para explorar la funcin auditiva, debe

estudiarse la transmisin del sonido por va area y por va sea

Se puede realizar a travs de la logometria

LOGOMETRIA

Mide la audicin por el mtodo directo de

la palabra, y pone en evidencia el verdadero valor funcional del odo

REQUISITOS PARA LA LOGOMETRIA

En el lugar donde se lleva a cabo la
exploracin debe haber un silencio relativo El explorador se colocara atrs del paciente El explorador le pedir al paciente que tape uno de los conductos auditivos con un dedo y le pronunciara palabras que el deber repetir

ALTERACIONES MAS FRECUENTES DEL OIDO

OTORREAS: Salida de liquido por el conducto
auditivo externo

ZUMBIDOS EN LOS OIDOS: Percepcin por

parte del paciente de ruidos o sonidos que no provienen del exterior

El pabelln auricular puede alterarse en su

forma o en su tamao

ALTERACIONES MAS FRECUENTES DEL OIDO

OTITIS: Inflamacin
MICROTIA: Pabellones auriculares
pequeos

CONDUCTO AUDITIVO Y MEMBRANA DEL TMPANO

Gil Gil Nayeli

CONDUCTO AUDITIVO
Va desde la parte mas profunda de la
concha, hasta la membrana del tmpano. No es recto ni de dimetro uniforme, y en su trayecto hacia adentro, su primera parte se dirige un poco hacia delante y arriba; la segunda lo hace un poco hacia atrs y la tercera, se encorva hacia adelante y un poco abajo.

 La parte cartilaginosa est cubierta por

piel con folculos pilosos, glndulas ceruminosas y sebceas. Presenta hendiduras que, en caso de infeccin, permiten la diseminacin de sta a la partida, fosa infratemporal e incluso a la base de crneo. Esta porcin es de mayor longitud que la sea.

 La piel que recubre la regin sea es

muy delgada y no posee anexos. Se encuentra ntimamente adherida al periostio lo que permite entender que las inflamaciones sean tan dolorosas

MEMBRANA DEL TMPANO

Localizada en el extremo interno del
meato auditivo y separada por el odo medio o cavidad timpnica. Tiene forma de un cono con un dimetro promedio de 10 mm. Su vrtice se dirige hacia media, esta zona recibe el nombre de umbo (ombligo) y se relaciona con la extremidad libre del mango del martillo.

 La membrana del tmpano tiene una

zona central fibrosa, que esta entre una fina capa de piel, del lado del meato auditivo y otra de mucosa en el lado de la cavidad timpnica.

 La superficie del tmpano se divide en: pars tensa: se ubica desde los ligamentos

del martillo a nivel de la apfisis corta hasta el piso. pars flccida: es de menor tamao, se ubica hacia superior, carece de la porcin fibroelstica y no participa en la transmisin del sonido.

Funcin
Cuando las ondas sonoras alcanzan la
membrana timpnica membrana vibre. hacen que la

Estas

vibraciones son transferidas posteriormente a los huesecillos en el odo medio. Los huesos del odo medio transfieren las seales vibratorias al odo interno.

Otoscopio: es un instrumento que posee una fuente de luz, un lente con aumento y un dispositivo donde insertar espculos auditivos (conos) de diferentes tamaos.

Un otoscopio consta de 3 partes: * El mango, que contiene la batera para la fuente de luz. * La cabeza, que contiene la bombilla y una lente de aumento. * El cono que se inserta en el conducto auditivo.

Consideraciones al realizar una otoscopa:

Realizar el examen con el cono auditivo ms grande que quepa en el conducto, para tener una visin ms amplia de l. La introduccin del cono debe ser siempre bajo visin directa. Cuidar de no introducir demasiado el cono ya que puede daar el tmpano. Si existe un tapn de cerumen debe procederse a la extraccin de l, la cual puede ser realizada por medio de una cucharilla, gancho, aspiracin o lavado de odo. En el caso de encontrar secrecin, idealmente debe lavarse el odo con una solucin desinfectante con cido Brico para evaluar paredes del conducto y tmpano.

PARA APRECIAR MEJOR ESTE CONDUCTO, ES NECESARIO QUE EL MDICO UTILIZANDO SU DEDO NDICE, MEDIO Y EL PULGAR DE LA MANO IZQUIERDA, LLEVE HACIA DELANTE EL TRAGO, DE ESTA MANERA ENDEREZARA EL CONCUCTO AUDITIVO EXTERNO Y PODRA VER MEJOR SU ORIFICIO EXTERIOR PARA CLCULAR MEJOR EL DIMETRO APROXIMADO DEL MISMO Y SELECCIONAR EL OTOSCOPIO ADECUADO

Para realizar una otoscopa con otoscopio se tracciona, el pabelln auricular hacia atrs y hacia arriba en el adulto

y hacia atrs y hacia abajo en el nio.

UNA VEZ SELECCIONADO EL OTOSCOPIO ADECUADO Y COLOCADO EN SU BASE EL MDICO PROCEDER A ENCENDER LA LUZ DEL APARATO. TOMAR L MANGO DEL OTOSCOPIO CON SU MANO DERECHA, Y CON LOS DEDOS NDICE, MEDIO Y PULGAR DE LA MANO IZQUIERDA LLEVAR HACIA ARRIBA Y HACIA ATRS EL EXTREMO SUPERIOR DEL PABELLN AURICULAR.

EN EL FONDO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, EL OBSERVADOR VER UNA MEMBRANA DE COLOR GRIS, CASI CIRCULAR Y DE MANERA INCLINADA CON EL EJE DEL CONDUCTO, QUE SE LLAMA TMPANO. ES NECESARIO APRECIAR SU COLOR, SU SUPERFICIE Y UN REFLEJO LUMINOSOTRIANGULAR LLAMADO TRINGULO DE POLITZER.

AUNQUE NO ES POSIBLE APRECIAR DIRECTAMENTE LA CAJA DEL TMPANO, EL ASPECTO DE LA PARED EXTERNA DE LA MENBRANA TMPANICA OFRECE ORIENTACIN SOBRE LAS CONDICIONES DEL ODO MEDIO, YA QUE LA MAYORIA DE LAS AFECCIONES OCURREN SOBRE ELLA.

CAE con paredes eritematosas y secrecin blanquecina

CAE eritematoso con abundante secrecin blanca

Hematoma en pared inferior del CAE, asociado a gran eritema

En la pared inferior del CAE se observa la presencia de filamentos blanquecinos confluentes sobre zona eritematosa, compatible con infeccin mictica

Estrechez del CAE determinada por crecimiento seo, proceso denominado Exostosis. Esto puede favorecer la obstruccin por cerumen o detritus, as como una infeccin secundaria.

 La otoscopia neumtica (cuando se infla

con aire el conducto auditivo externo) es muy til para evaluar las enfermedades del odo medio. Aplicando suavemente presin positiva y negativa con aire, se puede determinar la movilidad de la membrana timpnica.

Los hallazgos anormales

Una perforacin (agujero) en el tmpano Una infeccin aguda del odo medio (otitis
media aguda)

 Diapasn

Instrumento metlico, en forma de horquilla, que, al vibrar,

emite un sonido puro (monotonal). Los diapasones utilizados en clnica son de varias frecuencias. Para la acumetra utilizaremos un diapasn de tono grave, de preferencia el de 256 ciclos/segundo. Para hacerlo vibrar deberemos golpear suavemente la palma de la mano con una de sus ramas ya que de no ser as atenuaramos el movimiento vibratorio. La estimulacin del odo la haremos por las dos vas clsicas: Va area: Acercaremos el diapasn a la oreja del paciente, colocndolo a dos centmetros de la misma y de forma que las ramas estn alineadas con el eje del conducto auditivo externo. Va sea: Colocaremos el mango del diapasn sobre la mastoides ejerciendo una ligera presin sobre el punto de contacto

ACUMETRIA
Entendemos por acumetra todos aquellos
mtodos exploratorios de la audicin que se llevan acabo por medios no radioelctricos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. Nos permiten contestar a las siguientes preguntas: Existe o no una hipoacusia. Tipo de hipoacusia: percepcin o transmisin. Las pruebas acumtricas ms usuales son la de WEBER y la de RINNE. En ambas utilizamos los diapasones como instrumento exploratorio.

PRUEBA DE RINNE
Se efecta apoyando la base del diapasn contra la
mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando tambin el tiempo durante el cual el paciente puede an or el sonido mediante conduccin area. Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea.

 Se trata de comparar la sensacin auditiva percibida por va

sea con la percibida por va area. Sistemtica de realizacin: Hacemos vibrar el diapasn. Lo colocamos sobre la mastoides del paciente y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor. Hablaremos de Rinne (+) cuando oiga mejor por va area; y de Rinne (-) cuando oiga mejor por va sea. En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+) ya que al colocar el diapasn delante del conducto auditivo externo entran en juego los mecanismos de ampliacin del odo medio, soslayados por la va sea.

 En una hipoacusia de PERCEPCIN tambin tendremos un Rinne

(+) patolgico ya que el aparato de transmisin est conservado pero el tiempo de percepcin por va sea est reducido. En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (-) ya que el sujeto tiene precisamente lesionado el aparato de transmisin. Existe una cuarta posibilidad en alteraciones unilaterales: es la del Falso Rinne (-) que se presenta en hipoacusias de percepcin importantes y que es debido a la audicin cruzada. El sujeto percibe el sonido por va sea pero no por el odo explorado sino por la transmisin del sonido hacia el odo contralateral. Cuando deja de or por va sea, le colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y naturalmente no vuelve a or. Para controlar este falso Rinne, deberemos completar la exploracin con la prueba de WEBER.

 Prueba de Bing Esta prueba nos sirve para descubrir los falsos

Rinne (-). Colocamos el diapasn sobre la mastoides y le pedimos al trabajador que, cuando deje de or el sonido, se obstruya el conducto auditivo externo con el dedo. Si existe una hipoacusia de percepcin, o si el sujeto es normoacsico, volver a or el sonido [Bing (+)].

PRUEBA DE WEBER
Coloque la base del diapasn (vibrando) en el vrtice de
la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qu lado escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no d pistas al paciente sobre cul es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos odos. Si el sonido se lateraliza pregntele por cul de los dos odos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los odos, el sonido deber escucharse mejor en el odo tapado.

Con ella se explora tan slo la va sea. Sistemtica de actuacin: Hacemos vibrar el diapasn. Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. Le preguntamos al paciente por qu odo percibe el sonido. En el individuo NORMAL el paciente lo percibe por ambos odos. En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el odo afectado. En la hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el odo sano.

Weber audiomtrico
Una vez realizada la audiometra tonal

tenemos que efectuar un Weber audiomtrico para confirmar nuestros resultados. Para ello colocaremos el vibrador de exploracin en la frente y efectuaremos un barrido de frecuencias (125 Hz a 8 KHz). El paciente nos ha de indicar por donde oye el sonido (derecha, izquierda, centrado, global ... )

Audiometra tonal liminar (umbral de audicin)

A diferencia de la exploracin que se hace
con los diapasones, la audiometra realiza una evaluacin cualitativa y cuantitativa de la audicin. Es un mtodo de exploracin electrnico que permite cuantificar las prdidas auditivas para las distintas frecuencias exploradas.

 La realizacin de la prueba consiste en

determinar, mediante el envo de tonos a travs del audimetro, el umbral auditivo para cada frecuencia, entendiendo como "umbral auditivo" la intensidad mnima a la que el paciente percibe el tono puro para la frecuencia estudiada. La tcnica se repetir para cada una de las frecuencias y para cada odo. Los datos se reflejarn en un eje de coordenadas, consignando en las abscisas las frecuencias exploradas y en las ordenadas las intensidades (dB).

 Las notaciones de respuesta correspondern a

un cdigo internacional en la que los signos "X", " > " pertenecen al estudio del odo izquierdo y los signos "O", " < " al derecho en sus vas areas y sea respectivamente. Otra forma de diferenciar ambos odos, independientemente de los smbolos internacionales, es por el color: ROJO para el derecho y AZUL para el izquierdo

 Tcnica de exploracin de conducto auditivo

externo y mem. timpnica: SUSURROS: Analice la respuesta del paciente a las preguntas susurradas en cada odo por separado. Bloquee la audicin por el otro odo haciendo que el paciente se lo tape con un dedo y que mueva ste rpidamente arriba y abajo. Colquese al lado del paciente, a una distancia de 30-60 cm del odo que explora, y susurre muy suavemente palabras de una o dos slabas haciendo que ste las repita. Si el paciente tiene dificultades para repetirlas aumente gradualmente el volumen del susurro hasta que responda de modo correcto. Repita el procedimiento con el otro odo. En condiciones normales, el paciente debe ser capaz de or las palabras susurradas a una distancia de 30-60 cm, respondiendo correctamente al menos a un 50% de ellas.

PRUEBA DEL RELOJ

Emplee un reloj que haga tictac para explorar la audicin
de las frecuencias altas. Dado el diferente volumen de los distintos relojes, determine la distancia media a la que diferentes personas son capaces de escuchar el tictac del reloj que utilice y maneje dicha distancia como criterio para evaluar la audicin del paciente. Evite la audicin por el odo que no est siendo explorado de la manera anteriormente descrita y coloque el reloj a unos 10-15 cm. del odo a explorar, acercndolo lentamente. Haga que el paciente le diga en qu momento percibe el tictac. Repita el maniobra con el otro odo.

PRUEBA DE SCHWABACH
Consiste en comparar la capacidad de
audicin del paciente y la del examinador por conduccin sea. Coloque el diapasn alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un perodo de tiempo regular.

 Tmpano con tubo de ventilaci

(collera) tipo "T"

 Ambos tmpanos presentan placas de

miringoesclerosis, que corresponden a lesiones por depsito de calcio.

base de crneo borde inferior del cartlago cricoides y C6

FARINGE
Divisiones: * Nasofaringe o epifaringe * Orofaringe o mesofaringe * Laringofaringe o hipofaringe

Forma: fusiforme Dimensiones: 12 a 14 cm

Paladar blando Borde superior de epiglotis

Orofaringe
2da etapa de deglucin [involuntaria]
Estructuras: * Paladar Blando * vula * Pilares del Velo del paladar * Amgdalas palatinas * Pared Posterior

Orofaringe
Estructuras que se observan: * Paladar Blando * vula * Pilares del Velo del paladar * Amgdalas palatinas * Pared Posterior

Tcnica Exploratoria: 1)Abrir boca sin protrusin ni arqueo de lengua 2) Deprimir y tirar hacia delante la lengua, depresor no + all de 1/3 medio 3) Respiracin tranquila, para evitar reflejo nauseoso 4) Emitir sonido de tono alto: i-i-i

Paladar Blando

Caractersticas: Rosa, brilloso y hmedo Laxo (relajado) Se eleva al emitir sonidos

Anormalidades: Compromiso de Glosofarngeo: se sana, vula se desva a dicho lado Fisuras entre boca y fosas nasales: rinolalia abierta y/o incontinencia a la deglucin con salida de slidos o lquidos por fosas nasales Parlisis: + reflujo de lquidos por nariz

vula

Caractersticas: Rosa, brilloso y hmedo Prolongacin cnica, lnea , no alargada Desviacin al emitir sonidos

Anormalidades: Bfida, alargada Edematosa - alergia, proceso inflamatorio Edematosa con desplazamiento contralateral - flemones preamigdalinos Hematomas

Pilares anterior y posterior

Anormalidades: +++ Implantacin de tumores
Caractersticas: Rosa, brilloso y hmedo Aspecto Patologa amigdalar Sin alteracin en hipertrofia amigdalar simple Congestivo y color rojo vivo en amigdalitis agudas y crnicas Invadido x membranas que desbordan la amgdala en difteria Angina de Duguet en fiebre tifoidea

Amgdalas
Anormalidades: * Tamao Agrandado x hipertrofia linfoidea Pequeo cuando el T. Linfoideo queda ahogado x el TC * Simetra Asimetra volumtrica predominio de T linfoideo o criptas con o sin pus * Situacin en relacin con la fosa amigdalar Procidentes procesos inflamatorios agudos o tumorales Enclaustradas tras el velo Fijada a la profundidad adherencias consecutivas a procesos flogticos, flemonosos Procesos Inflamatorios agudos o crnicos: Eritematosa Lacunar Ulcerosa

Caractersticas: Tamao: no sobresalen de lmites de pilares Mismo color que mucosa bucal Simtricas

Pared posterior

Caractersticas: Rosa, brilloso y hmedo

Anormalidades: Congestiva con de volumen de folculos linfticos amigalectoma Mucosa seca, deslustrada Faringitis seca Abombada adenoflemn, absceso retrofaringeo en nios, cuerpo extrao

Base de cuerpo de esfenoides Paladar blando

Nasofaringe
Tcnica Exploratoria: Anestesia de mucosa faringea y velo del paladar 1) Deprimir lengua con depresor 2) Espejo detrs de vula, luz enfocada 3) Respiracin tranquila del paciente

Estructuras: Coanas Borde posterior de vmer meato medio Trompas de Eustaquio Adenoides Cara posterior de vula y paladar blan

Borde superior de epiglotis Borde inferior de cartlago cricoides

Tcnica Exploratoria: Anestesia local Protrusin de la lengua Tomar la lengua con fragmento de gasa Introduccin de espejo en la cavidad oral Respiracin tranquila por boca Emisin de sonido de tono alto: i-i-i

Laringofaringe

Estructuras: Papilas caliciformes Amgdalas linguales Fositas glosoepiglticas Epiglotis

Diagnstico: Patologa amgdala lingual Oncologa de regin Extraccin de Cuerpos extraos