Anda di halaman 1dari 28

By: Amelia Fitriati Masputra

Identitas anak Nama : By. Ny W Tanggal lahir : 20 juli 2011 Jenis kelamin : Perempuan Cara persalinan : secsio cesaria APGAR : 6/8 BBL : 3200 gram Alamat : Cangkuang Kab. Bandung

Identitas keluarga Nama : Ny. W Umur : 24 Tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Tanggal masuk RS:19 juli 2011 Pukul :20.00

Riwayat Kehamilan dan persalinan sekarang: Ny. W G1P0A0 datang ke bidan dengan keluhan mules- mules. Ny. W merasa hamil 9 bulan lebih mengeluhkan nyeri perut hebat sebelumnya datang ke bidan. Kemudian datang atas rujukan bidan untuk diakhiri kehamilannya di rumah sakit. Orang sakit (Os) merasa mules- mules yang semakin sering dan bertambah kuat. Keluar lendir bercampur darah dan keluar cairan yang banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerakan anak dari dalam perut sudah dirasakan ibu.

Ketika dilakukan penghitungan HPHT diketahui kehamilan ibu sudah 42- 43 minggu. Kemudian dilakukan persalinan secara secsio cesaria, setelah janin keluar ternyata didapatkan air ketuban berwarna hijau dan berbau serta kondisi bayi tidak langsung menangis, tetapi ada usaha untuk menangis, kulit si janin juga tidak berwarna biru. Kemudian dilakukan penilaian APGAR didapatkan pada menit pertama 6 dan pada 5 menit kemudian didapatkan 8.

Selama ini ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan tiap bulan sekali. Riwayat imunisasi TT( Tetanus Toxoid) 2 kali pada umur 4 dan 7 bulan. Selama kehamilan Ny. N mengaku tidak dalam keadaan sakit ataupun riwayat minum obat- obatan, riwayat hipertensi, asma, diabetes mellitus, ataupun alergi. Ny. N mengaku menikah pada umur 21 tahun dan belum pernah menggunakan kb sama sekali.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Ny. N mengaku belum pernah memiliki riwayat kehamilan sebelumnya dikarenakan ini merupakan bayi pertama yang pernah dilahirkannya.

Keadaan Umum Kesadaran

: aktif, menangis kuat : compos mentis

1. Tanda Vital : Heart rate : 122 kali/menit Suhu : 38,3o C Respiration rate : 80 kali/menit Tek. Darah : Tidak dievaluasi CRT : < 2 detik

2. Menilai Pertumbuhan : Berat Badan : 3200 gram Panjang Badan : 48 cm Lingkar Kepala : 35cm

3. Penampakan Umum : Aktivitas : Tungkai dan lengan aktif dan simetris, menangis keras, dan ekstermitas fleksi Warna Kulit : Kekuningan Cacat Bawaan : (-) APGAR :6/8 Neuromuscular Ballard Score (NBS): 40

4. Kepala
Bentuk

kepala : simetris, lecet (-), ubun- ubun besar terpisah, UUB cembung (-), sutura melebar (-), caput sucsendaneum (-), dan cephalhematom (-). Ubun- ubun besar: datar 3x 3 cm Wajah: bentuk wajah normal, tidak menunjukkan kelainan Mata: bentuk normal, tidak ada kelainan seperti katarak kongenital pupil, reflex cahaya +/+, isokor (+), miosis (-), midriasis (-), Sekret mata: -/-, sclera: ikterus +/+, Konjungtiva: anemis (-), edema palpebra (-)

Telinga:

bentuk normal, kanan dan kiri simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi Hidung: bentuk normal, deformitas (-), pernapasan cuping hidung(+), secret Mulut: bentuk normal, labio dan genatopalatoskisis (-), hipersalivasi (-), perioral sianosis (POC) (-) 5. Leher Bentuk normal, kelainan pergerakan (-), Pembesaran kelenjar (-), hematoma pada m. Sternocleidomastoideus (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-).

6. Thoraks Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+), fraktur (-), lanugo menipis Palpasi : Gerakan diding dada simetris, iktus kordis teraba di linea midclavicula ICS 5, mamae diameternya 1cm Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi: Jantung: BJ I/II normal regular, murmur (-), gallop (-), Paru : Bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh -/-, slam (+)

7. Abdomen Inspeksi : Bentuk normal, permukaan datar, Distensi (-), kelainan congenital (-), retraksi epigastrium (+) Auskultasi: Bising usus Normal Palpasi : Massa (-), lembut (+), hepar-lien tidak teraba. Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen 8. Umbilicus Umbilicus terawat, tanda-tanda radang (-)

9. Anggota Gerak : pergerakan simetris Kelainan bentuk: skoliosis(-), meningokel(-), spina bifida(-), kelumpuhan pada tangan dan kaki (-), jari-jari lengkap, polidaktili (-), dan sindaktili (-) Tonus otot: Normal Edema :(-)

10. Kulit : Ikterus dari kepala sampai umbilikalis (derajat kramer II), pustula(-), ruam(-), petechie(-) Turgor kulit baik kelainan kulit lainnya (-) 11. Uro-genital Skrotum- rugae dextra dan sinistra baik, testis sudah turun lengkap, tanda trauma (-), panjang penis 2 cm, lubang anus (+), pengeluaran mekonium (+) Kelainan bawaan : (-)

Pemeriksaan neurologis: Refleks rooting : (+) Refleks marrow : (+) Refleks pegang : (+) Refleks babinski : (+)

Darah Rutin : Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit

: 20,3 gr% : 10.900 /mm3 : 163.000/mm3 : 60%

Gula Darah Sewaktu: 64 mg/ dl Bilirubin : Bilirubin total : 19.05 mg% Bilirubin Direk : 3.35 mg% Bilirubin Indirek :15.70 mg %

TI

AGA kepala SC a/I Seratinus +Meconium Stanning+Gawat nafas ec dd MAS dd TTN dd pneumonia + Asfiksia Ringan- Sedang +Ikterik neonatorum dd Hepatitis + Suspek sepsis

TI AGA kepala SC a/I gagal drip +Meconium Stanning+Gawat nafas ec MAS + Asfiksia Ringan- Sedang +Ikterik neonatorum+ Suspek sepsis

Darah:

analisa gas darah (AGD), anti HbsAg, IgM anti HAV Radiologi foto toraks LED dan C- Reactive Protein (CRP)

Umum: Rawat dalam ruang isolasi/ incubator Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa bayi Pemeriksa harus memakai pakaian ruangan yang telah disediakan Pengaturan suhu dan posisi bayi

Khusus:
Suportif yaitu menjaga stabilitas hemodinamik dan oksigenasi jaringan vital O2 1 liter/menit, untuk mempertahankan oksigenasi adekuat, Pa O2 antara 50-80 mmHg (jika mungkin) untuk memenuhi kebutuhan normal fungsi jaringan dan mencegah asidosis (lactat), syok serta pirau dari kanan kiri (Persistent ductus Arteriosus/PDA) Pemberian cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus Pemasangan NGT Pada keadaan umum jelek: nutrisi parenteral (ASI) Pada keadaan umum baik: nutrisi enteral (ASI) secara bertahap dan parenteral dikurangi sampai kebutuhan rumatan terpenuhi

Atasi Atasi

kejang jika ada hiperbilirubinemia: prinsipnya segera menurunkan bilirubin indirek untuk mencegah kern icterus dengan fototerapi Pengobatan: cefotaxim 2x 160 mg IV Dexametason 3x 2 mg IV Mikasin 2x 17, 5 mg IV Perawatan tali pusat Observasi KU dan Tanda-Tanda Vital serta berat badan setiap hari. Cek lab : DR, GDS, Bilirubin total, Bilirubin direk, bilirubin indirek

Quo

ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam