Jorianditha Surya Ramadhan 01.208.

5694 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang 2012

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

Pekerjaan Agama Status No. CM Dikirim oleh Tanggal Masuk RS Ruang Kelas

: Bp. MZ : 47 tahun : Laki-laki : Kedondong kec Gajah,kab Demak : Petani : Islam : Menikah : 639815 : IGD : 25 Agustus 2012 : Bougenville 2 : III

No.

Masalah Aktif

Masalah Pasif

Tanggal

1.
2. 3.

Trismus
Wajah merot ke kanan Hipertensi

7 September 2012

Keluhan Utama : Mulut terasa kaku, susah dibuka dan wajah terlihat merot ke kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : Wajah Onset : 4 hari SMRS pukul 17.00 WIB setelah mandi Kualitas : Merasa kaku dan tidak bisa dibuka didaerah mulut sehingga susah untuk makan, minum dan berbicara. Aktivitas dibantu keluarga, karena badan lemas. Kuantitas : Mulut terasa kaku dirasakan sepanjang hari Faktor memperberat :Faktor memperingan :Keluhan lain : Mual muntah, nyeri kepala, lemas,

Pasien IGD RSUD Kudus pukul 22.00 WIB tanggal 25 Agustus 2012 dengan keluhan mulut kaku, susah dibuka dan wajah merot ke kanan yang sudah dirasakan 4 hari SMRS. Keluhan terjadi pukul 17.00 WIB setelah mandi. Pasien merasa keluhan yang ia rasakan terjadi secara perlahan. Pasien juga mengeluh badannya lemas, ada mual muntah dan nyeri kepala. BAB dan BAK tidak ada keluhan. 15 hari sebelum terjadi gejala seperti ini, pasien jatuh dari motor didaerah berpasir dan terdapat luka dikaki sebelah kiri, lalu pasien dibawa puskesmas untuk diobati lukanya dan diberikan obat untuk diminum. Selain itu pasien juga mengeluh giginya banyak yang berlubang, sering nyeri dan tidak pernah diperiksakan.

Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat trauma kepala disangkal Terdapat riwayat hipertensi Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat sakit maag disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga pernah mengalami keluhan yang sama disangkal Terdapat riwayat Hipertensi keluarga ( ayah pasien ) Riwayat keluarga dengan DM disangkal Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal Riwayat keluarga dengan penyakit paru disangkal Riwayat keluarga dengan alergi obat disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan Jamkesmas. ekonomi kurang.

Kesan

Keadaan Umum

: baik

Kesadaran
Tanda vital

: composmentis, GCS : E4M6V5 : TD : 140/90 mmHg RR : 26 x/menit HR : 101 x/menit T : 37 C SpO2 : GDS : 102 mg/dl

Kepala : mesocephal, nyeri tekan (-), alopesia (-). Wajah : merot ke kanan , trismus (+) Mata : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor bulat (3mm/3mm), refleks pupil (+), lagoftalmus sinistra (+) Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (), kaku kuduk (+).

I : iktus kordis tidak tampak, kulit normal, tidak ada massa P : iktus kordis tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) P : batas jantung : Atas : ICS II, linea sternalis kiri Kanan : ICS V, linea parasternalis kanan Kiri : ICS V 1 cm ke arah medial linea midclavicula Pinggang : ICS III, linea sternalis kiri A : irama regular, bising jantung (-)

I : kulit normal, massa (-), simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-) P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), sterm fremittus kanan = kiri P : sonor di seluruh lapang paru A : suara dasar trakeal, bronchial, vesikuler, suara tambahan (-)

I : kulit normal, datar, pergerakan usus (-), pembesaran organ (-) A : peristaltik normal, bising usus abnormal (-) P : timpani P : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

Pemeriksaan Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill

Ekstremitas Superior -/-/-/<2

Ekstremitas Inferior -/-/-/<2

o o o o

Cara berpikir Tingkah laku Afek Ingatan

: baik, realistis : normoaktif : sesuai : baik

Kesadaran

: Composmentis,

GCS = E4M6V5

N. I (olfaktorius): baik N II (optikus)

Tajam penglihatan : normal Tes konfrontasi : normal Melihat warna : (+) normal Fundus okuli : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tutup mata Gerakan bola mata Strabismus Nistagmus Eksoftalmos Pupil (7 September 2012)

Kanan (+) normal Besarnya : 3 mm Bentuknya : bulat +

Kiri (-) normal Besarnya : 3 mm Bentuknya : bulat +

Reflex cahaya September 2012)

(7

N. V (Trigeminus)

:
: normal,

Sensibilitas taktil wajah simetris

Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflex kornea

:::: +/-

Pemeriksaan Mengerutkan dahi

Kanan (+)

Kiri (-)

Menutup mata Menggembungkan pipi

Memperlihatkan gigi Bersiul Pengecapan lidah

(+) (+)
(-) (-) Tidak bisa dinilai

(-) (+)

N VIII (vestibulococlearis) :
Tes berbisik : normal Detik arloji : normal Tes Rinne : tidak dilakukan Tes weber : tidak dilakukan Tes schwabach : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Tes berjalan lurus dengan mata tertutup: tidak dilakukan

N IX (glossofaringeus) :
Pengecapan lidah 1/3 anterior : Tidak bisa dinilai Arkus faring : Tidak bisa dinilai Reflex muntah : Tidak bisa dinilai

N X (vagus) : Arkus faring Fonasi Menelan Nadi

: tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : (+) : 101 x/menit

N XI (accesorius)

: mengangkat bahu Memalingkan kepala

: pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Menjulurkan lidah

: +/+ : bisa, simetris

: tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai

N XII (Hipoglossus)

Motorik

Respirasi : spontan, thorakoabdominal Duduk : (-) Bentuk kolumna vertebra : tidak dapat dievaluasi Pergerakan kolumna vertebra : tidak dapat dievaluasi :+/+ :+/+ : tidak dilakukan :+

Sensibilitas
Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik

Reflex Reflex kulit perut Reflex kremaster

: (+) : tidak dilakukan

Motorik
Pemeriksaan Ekstremitas Superior
Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Bebas 5 N Eutrofi Kiri Bebas 5 N Eutrofi

Ekstremitas Inferior
Kanan Bebas 5 N Eutrofi Kiri Bebas 5 N Eutrofi

Sensibilitas protopatik Nyeri : normal Suhu : normal Raba : normal Sensibilitas propriseptif Gerak dan posisi : normal Diskriminasi dua titik : normal Grafestesia : normal Topognosia : normal Stereognosis : normal Barognosis : normal

Pemeriksaan Tendon biceps Tendon triseps Tendon patella Tendon achilles

Ekstremitas Superior + + + +

Ekstremitas Inferior + + + +

Ekstremitas superior Reflex Hoffman : (-) Refleks Tromner : (-) Ekstremitas inferior Reflex Babinski : (-) Reflex Chaddock : (-) Reflex Oppenheim Reflex Gordon : (-) Reflex Gonda Reflex Schaeffer : (-) Reflex Bing : (-) Reflex Rossolimo : (-) Reflex Mendel-Bechtrew

: (-) : (-)

: (-)

Cara berjalan Romberg Disdiadokokinesis Ataksia Fenomena rebound Dismetria

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : +/+ : normal

Gerakan abnormal : Tremor : (-) Atetosis : (-) Mioklonus : (-) Khorea : (-) Alat vegetatif :
Miksi Defekasi

: dbn : (-) 3 hari

Tes valsava Tes laseggue Tes oconnel Tes kernig Tes Patrick Tes kontra Patrik Tes health traction Tes kaku kuduk Tes brudzinski

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : (+) : (-)

Pemeriksaan laboratorium (26 Agustus 2012)

Leukosit Eritrosit Hb Trombosit GDS Ureum Creatinin

: 11.0 103/mm3 : 4.62 106/mm3 : 14,3 g/dl : 193 103/mm3 : 102 mg/dl : 32,5 mg/dl : 0,9 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi
CT-SCAN KEPALA AXIAL POLOS KESAN : INFARK di GANGALIA BASALIS KIRI

Keluhan Utama : Mulut terasa kaku, susah dibuka dan wajah terlihat merot ke kanan Kronologi : Pasien IGD RSUD Kudus pukul 22.00 WIB tanggal 25 Agustus 2012 dengan keluhan mulut kaku, susah dibuka dan wajah merot ke kanan yang sudah dirasakan 4 hari SMRS. Keluhan terjadi pukul 17.00 WIB setelah mandi. Pasien merasa keluhan yang ia rasakan terjadi secara perlahan. Pasien juga mengeluh badannya lemas, ada mual muntah dan nyeri kepala. BAB dan BAK tidak ada keluhan. 15 hari sebelum terjadi gejala seperti ini, pasien jatuh dari motor didaerah berpasir dan terdapat luka dikaki sebelah kiri, lalu pasien dibawa puskesmas untuk diobati lukanya dan diberikan obat untuk diminum. Selain itu pasien juga mengeluh giginya banyak yang berlubang, sering nyeri dan tidak pernah diperiksakan.

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Status Internus Wajah Mata Leher

: Baik, : Composmentis, GCS : E3V5M6 : TD : 140/90 mmHg RR: 26 x/menit HR : 101 x/menit T: 37 C : merot ke kanan, trismus (+) : lagoftalmos sinistra (+) : kaku kuduk (+)

Status Neurologis Parese N.V Parese N.VII sinistra perifer Pemeriksaan penunjang Leukosit meningkat (11.0 103/mm3 ) Pemeriksaan radiologi Kesan : INFARK di GANGLIA BASALIS KIRI

1.

Diagnosis Neurologis
a.

Diagnosis Klinis
Trimus Parese N.V Parese N.VII sinistra perifer

b.

Diagnosis Topis Ganglia basalis kiri

a.

Diagnosis Etiologi Tetanus sefalik

Medikamentosa

Tetanus

Inf. RL 20 tpm ATS 20.000 IU Piracetam Neurotam Farbion Methylprednisolon

3x1 gr 3x3 gr 1x1 2x125 mg

Non Medikamentosa : konsul ke ahli Mata, Bedah dan Gigi. Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan tanda dan gejala. Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.

Hipertensi

Medikamentosa Non Medikamentosa : konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet. Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan tanda dan gejala. Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur. Menjelaskan pola makan yang sehat vuntuk pasien hipertensi. Mengurangi asupan makanan

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam