Anda di halaman 1dari 33

CEDERA KEPALA BERAT

OLEH : Jorianditha Surya Ramadhan 012085694 LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Dirawat di ruang Nomor CM Masuk Bangsal Keluar Bangsal : Tn. EH : 17 thn : Laki-Laki : Islam : Belum Menikah : SMA : Pelajar : Karangnongko, Nalumsari, Jepara : Cempaka I : 641147 : 17 September 2012 :-

Daftar Masalah
Masalah Aktif Cedera Kepala Berat Cephalgia Fraktur Femur Sinistra Tanggal 17 September 2012 17 September 2012 17 September 2012 Masalah Pasif Amnesia Retrogade

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien mengeluh kepala dan kaki kirinya sakit

Riwayat Penyakit Sekarang


Onset

: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo

WIB
Lokasi

: Kepala dan kaki kiri. Kualitas : Kepala terasa nyeri dan kaki kiri sakit bila digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa. Kuantitas : Nyeri dirasakan sepanjang hari.(belum ada perbaikan) Faktor yang memperberat : Bila banyak bergerak nyeri semakin bertambah Faktor yang memperingan : Bila istirahat terasa lebih enak Keluhan lain : Sulit tidur malam hari, sering lupa kejadian masa lalu, gelisah.

Riwayat Penyakit Sekarang


Kronologi : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo WIB kemudian pasien dibawa ke IGD RSI dalam keadaan tidak sadar namun tidak ada keluar cairan dari telinga,mulut dan hidung. Pasien tidak muntah ataupun kejang setelah kejadian. Pasien dipindahkan ke ICU karena kondisinya tidak membaik, pasien dirawat di ICU selama 5 hari kemudian dipindahkan ke bangsal. Karena masalah biaya keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke RSUD Kudus setelah 9 hari dirawat di RSI.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Penurunan kesadaran diakui Riwayat Trauma Kepala diakui Riwayat Kejang disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Merokok disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien masih seorang pelajar SMA. Biaya pengobatan ditanggung oleh

jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang

OBJEKTIF
1.

Status Presen
KU GCS
Kepala Mata

: CM : 15 (E4 M6 V5)
: Mesocephal

: Racoon Eyes -/+, Conjungtiva anemis (tidak dapat dievaluasi), Sklera Ikterik (tidak dapat dievaluasi)
Leher Thorax Jantung Paru Abdomen

THT & Mulut


: Keluar darah dari telingan kanan, battle sign -/-, rhinore -/: simetris, pembesaran KGB (-) : simetris : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-) : nyeri tekan (-), peristaltik normal

2. Status Psikikus
Cara Berpikir Afek Tingkah laku Ingatan

: Realistik : Depresif : Kurang kooperatif : Jangka Panjang menurun

Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk
Simetris Nyeri

Pulsasi

: Mesocephal : (+) : (-) : (-)

B. Leher
Sikap Pergerakan Kaku kuduk

: nomal : normal : (+)

3. Status Neurologis
C. Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius)
Subjektif Dengan bahan

Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

2. Nervus II (Opticus) :
KANAN Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tidak dapat dievaluasi Normal KIRI Tidak dapat dievaluasi Normal

Melihat warna
Funduskopi

Normal
Tidak dilakukan

Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)


KANAN Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Normal KIRI Normal -

Pupil : diameter
Pupil : bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konvergensi Melihat kembar

Tidak dapat dievaluasi


Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi -

Tidak dapat dievaluasi


Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi -

4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar Normal Central KIRI Normal Central -

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI

Membuka mulut
Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka

Dapat, simetris
Dapat, simetris Dapat, simetris Tidak dapat dievaluasi Normal, simetris

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar Normal Central KIRI Normal Central -

7. Nervus VII (Facialis)


KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata + Menutup sempurna Tidak dapat dievaluasi + Tidak dapat dievaluasi + KIRI + Menutup sempurna Tidak dapat dievaluasi + Tidak dapat dievaluasi +

Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 anterior Menutup mulut

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


KANAN Detik arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring Tidak ada kelainan Tidak dapat dievaluasi

10. Nervus X (Vagus)


Arkus faring Berbicara Menelan Normal Normal Normal

11. Nervus XI (Accesorius)


KANAN Mengangkat bahu Memalingkan kepala + + KIRI + +

12. Nervus XII (Hipoglossus)


KANAN
Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah Simetris Deviasi -

KIRI
Simetris -

D . Badan Dan Anggota Gerak


1. Badan

Motorik Respirasi: spontan, thorako abdominal


Duduk : Tidak dapat

dievaluasi
Sensibilitas Taktil Nyeri Termis

dievaluasi dievaluasi

: +/+ : +/+ : Tidak dapat : Tidak dapat

Diskriminasi

2. Anggota Gerak Atas


MOTORIK KANAN KIRI

Pergerakan Kekuatan
Tonus Trofi

terbatas 3
Normotonus Eutrofi

Normal 5
Normotonus Eutrofi

SENSIBILITAS Taktil

KANAN (+)

KIRI (+)

Nyeri
Termis

(+)
Tidak dapat dievaluasi

(+)
Tidak dapat dievaluasi

Kanan Refleks fisiologis

Kiri

Bisep
Trisep Reflex Patologis Hoffman - trommer

Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

(+)
(+)

(-)

(-)

3. Anggota Gerak Bawah


Kanan Motorik -Pergerakan -Kekuatan -Tonus -Trofi Normotonus Eutrofi + Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Kiri

Kanan Reflek Fisiologis

Kiri

-Patella
-Achilles Reflek patologis -Babinski

+
+

Tidak dapat dievalua si


Tidak dapat dievalua si

Sensibilitas -Taktil -Nyeri -Thermi -Diskriminasi + + (-) dilakukan +

Tidak dapat dievaluasi


Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

-Chadock -Openheim -Schaefer -Gordon

-Klonus paha
-Klonus kaki

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan


Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Ataxia
Rebond Phenomen

Tidak dapat dievaluasi


Tidak dapat dievaluasi

Dismetria

Tidak dapat dievaluasi

F. Gerakan Abnormal
Tremor Khorea -

H. Tes Tambahan
Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick -/-/-/-/-

Athetosis
Mioklonus

G. Alat Vegetatif
Miksi Defekasi Normal Normal

Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala Polos Axial
Sedikit Lesi Hiperdens di cisterna silvii dan

interpendikuler Tampak perdarahan di sinus frontal dextra dan ethmoid-sphenoid dextra/sinistra Fraktur di sinus frontal dan ethmoid dextra KESAN : SUB ARACHNOID HEMORRHAGE FRAKTUR OS FRONTAL DAN ETHMOID DEXTRA

X-foto
Fraktur os femur sinistra

Pemeriksaan Penunjhang
Pemeriksaan Laboratorium 23 September 2012: Leukosit :7.2 10/mm (3.5-10) Hb :11.2 g/dl (11-16.5) Trombosit :294 10/mm (150-390) GDS : 129 Mg/dl (70-150) Ureum : 17,3 Mg/dl (11,0-55,0) Kalsium : 1,83 mmol/l (2,02-2,60) Kalium : 4,3 mmol/l (3,6-5,5) Natrium : 140 mmol/l (135-155) Chlorida : 100 mmol/l (75-108) Magnesium : 1,1 mmol/l (0,8-1,0)

Assesment
Masalah 1
Diagnosa Klinis : Cephalgia Racoon eyes Diagnosa Topis :

sinus frontal dextra dan ethmoid dextra Diagnosa Etiologi : Fraktur bassis cranii
Masalah 2
Diagnosa lain : Fraktur os femur sinistra

Terapi
1. Airway, Breathing, Circulation 2. Medikamentosa

Ketorolac 2x1 amp Vit B1, B6, B12 1x1 Cefotaksime 2x1 gr Piracetam 2x3 gr

3. Monitor GCS, KU dan tanda-tanda vital 4. Fraktur os Femur Sinistra Konsul bedah

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad malam