Urgencia hipertensiva

Representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las Urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades : Hipertensin Maligna , Angina inestable , la hipertensin perioperatoria y la Preeclampsia .

Emergencia hipertensiva
Se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa ( no limitada) con una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso central , Cardiovascular renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las Emergencias hipertensivas se asocian con la Encefalopata hipertensiva ,Hemorragia Intracraneal , Stroke y Edema Pulmonar Agudo , Infarto de miocardio , las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la Eclampsia . Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos .

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Presin Arterial: Usualmente > 220/140 mmHg Fundoscopa: Hemorragias, exudados, papiledema Neurolgico: Cefalea, confusin, somnolencia, estupor, prdida visual, convulsiones, dficit neurolgico focal, coma. Cardiaco: Apex prominente, hipertrofia cardaca, falla cardaca congestiva Renal: Azohemia, proteinuria, oliguria Digestivo: Nusea, vmito

Causas crisis hipertensivas

Aumento brusco de la Presin Arterial en pacientes con hipertensin crnica (lo ms frecuente). Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas. Preeclampsia o Eclampsia. Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas, Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO). Injuria cerebral. Hipertensin renovascular. Glomerulonefritis aguda u otra nefropata. Colagenopatas. Tumor secretor de Renina. Vasculitis.

Complicaciones EH
Encefalopata hipertensiva Diseccin de aorta EAP Falla respiratoria Infarto agudo de miocardio Angina de pecho Eclampsia Insuficiencia renal aguda Anemia hemoltica

Complicaciones EH
ICC Aneurisma de aorta Falla ventricular izquierda

Presin Alta 180/110 Cefalea Ansiedad

Urgencia 180/110 Cefalea severa Disnea

Emergencia 220/140 Disnea Precordalgia Nicturia Disartria Conciencia alterada Encefalopata

No dao rgano blanco Sin enfermedad cardiovascular evidente

Dao rgano blanco Enfermedad cardiovascular presente/estable

Edema pulmonar. IRA ACV Isquemia cardaca

Diagnstico
Historia clnica
Anamnesis: Datos de filiacin: edad, sexo, raza, estado civil, profesin y domicilio. Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que manejaba el paciente. Factores de riesgo. Enfermedades concomitantes. Embarazo. Medicacin (actual y previa): posible supresin de frmacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos. Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas, nauseas, vmitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torcico, rubor, crisis convulsivas, sudoracin y palpitaciones.

Exploracin fsica: Exploracin sistmica. Medicin de la Tensin arterial (en todas las extremidades si precisa). Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra). Examen neurolgico. Fondo de ojo.

Pruebas complementarias: Analtica: Hemograma. Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Protenas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medicin de catecolaminas circulantes y aldosterona. Electrocardiograma. Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedculo vascular y arco artico, hilios y vasculatura pulmonar. Gasometra. TAC craneal. Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

Emergencias Cardiovasculares

Emergencias Neurolgicas

Diseccin artica: reducir la TAM* hasta 80 mmHg en 30 minutos. Insuficiencia Ventricular Izquierda/Edema agudo de pulmn: reducir un 10-15% la TAM*, ms de un 25% puede deteriorar al paciente, en 30-60 minutos Sndrome coronario agudo: Hasta que ceda el episodio de isquemia -dolor-. Habitualmente con reduccin del 15% de la TAM* es suficiente. en 30 minutos.

Encefalopata hipertensiva: Hasta un 25% de la TAM* en 2-3 horas Hemorragia intracraneal: entre 0-25% en 6-12 horas Hemorragia subaracnoidea: Hasta un 25% de la TAM* en 6-12 horas. En das siguientes normalizar. Hemorragia intraparenquimatosa: no reducir la TAM*. Mantener en 170-160/100-95 mmHg y en hipertensos previos en 185-180/110-105 mmHg

Objetivos teraputicos
Urgencia hipertensiva: Reducir la Presin Arterial Media en un 20%, en un periodo de 24-48 horas, bajar la PAD a valores inferiores a 120 mmHg. La reduccin debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral). Emergencia hipertensiva: Reducir la Presin Arterial Media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg.

Tratamiento farmacolgico

Frmaco

Dosis

Efectos secundarios

Urapidil (Elgadil)

Hasta obtener respuesta: 25 mg y 50 mg. con intervalos de 5 min. (bolo) 2mg/ min. hasta obtener respuesta y luego 930mg/hora (perfusin)

Hipotensin ortosttica, vrtigos, nuseas, cefalea.

Nitroglicerina

5-100 microg/ min. (perfusin)

Cefaleas, nuseas, vmitos.

Nitroprusiato (Nitroprussiat)

0,5-10 microg/ Kg/ min. (perfusin)

Hipotensin, nuseas, vmitos, intoxicacin por tiocinato y cianuro.

Propranolol

1 mg/ min. (mximo 5-10 mg) (bolo lento) Pasar a va oral lo antes posible

Hipotensin, nuseas, vmitos, insuficiencia cardiaca, bradicardia, bloqueo cardaco, broncoespasmo, fenmeno de Raynaud.

Esmolol (Brevibloc)

500 microg/ Kg. en un minuto 50 microgr/ Kg./ min. (perfusin) si no respuesta aumentar 50mcg/ Kg./ min. en perfusin cada 4 min. precedido de bolos 500 mcg/ Kg. 20-80 mg cada 5-10 min. (mximo 300 mg bol) 0,2-2,5 mg/ min. (perfusin)

Hipotensin, bradicardia Bloqueo AV, sncope, insuficiencia cardiaca, sudoracin, mareos, nuseas, vmitos, broncoespasmo, disnea.

Labetalol (Trandate)

Hipotensin, bloqueo cardaco, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, nuseas, vmitos

Sulfato de Magnesio (Sulmetn)

En Eclampsia dosis de choque 4,5 mg (bolo) 1-3 gr./ h hasta 24 h despus del parto (perfusin)

Nuseas, cefaleas, palpitaciones, calor, rubor, saturacin, nistagmo, mareos, sequedad de boca.

Hidralacina (Hydrapres)

5-10 mg cada 20 min. (mximo 20 mg bolo) 5-10 mg/hora (perfusin)

Hipotensin, taquicardia, cefalea, nuseas, vmitos, flebitis, distres fetal

Fentolamina (Regitina)

5-10 mg cada 10-15 min. (bolo)

Taquicardia, hipotensin ortosttica, cefalea, rubor

Captopril

25 mg V.O. o sublingual

Angiodema, urticaria, tos.

Nifedipino

20 mg V.O. o sublingual

Cefalea, rubor, mareo, hipotensin, taquicardia

Atenolol

50-100 mg V.O.

Broncoespasmo, bradicardia, fallo cardaco, hipoglucemia

NTG
Es un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar comnmente usado como antianginoso. Produce un mejora de la precarga y de la postcarga. Su principal indicacin tiene que ver con las situaciones de aumento de demanda de oxgeno por el miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol coronario. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una duracin de 5-10 minutos y una vida media de 3-4 minutos.

Nitroprusiato de sodio
vasodilatador venoso y arterial disminuye tanto la postcarga como la precarga comienzo de accin de segundos, duracin de accin de uno a dos minutos vida media en plasma de tres a cuatro minutos

Bloqueantes clcicos
reduce rpidamente las resistencias vasculares perifricas causando vasodilatacin directa. comienza su accin a los 15 minutos de su administracin oral con su pico mximo a los 30 minutos. la duracin de accin es de cuatro a seis horas.

Inhibidores de la ECA
Captopril: Los efectos comienzan a los cinco minutos y persistan cerca de 240 minutos. Tambien es til el enalapril EV

Diurticos
Los diurticos inhiben la reabsorcin en el tbulo contorneado proximal (Tiazidas, Indapamida), en la porcin ascendente del asa de Henle (Furosemida, Bumetamida, cido Etacrnico), o en el tbulo contorneado distal y tbulos colectores (Espirolactona, Triamterene, Amiloride).

Tabla 6: Caractersticas neurolgicas de las crisis hipertensivas Isquemia transitoria Trombosis cerebral Hemorragia intracerebral Rpido Hemorragia subaracnoidea Rpido Encefalopata hipertensiva 24-48 horas

Inicio

Rpido

1-2 horas

Cefalea
H previa de hipertensin Progresin neurolgica Nivel de conciencia

No
Comn pero variable

Variable
Comn pero variable

Variable
Comn pero variable

Severa
Comn pero variable

Severa
Siempre

No, regresa

A lo largo de varias horas No, a no ser que sea de tronco Variable Transitorio previo

De minutos a horas

En minutos

Si, en 24-48 horas

No

Disminuido habitualmente Variable Vmitos repentinos

Muy disminuido

Disminucin tarda

Retinopata Otros sntomas

Variable No

Variable Vmitos

Grado III-IV Letargia y convulsiones Transitorios o migratorios Normal

Focalidad neurolgica TAC

Si, transitorios

Si, constantes

Si, constantes

A veces

Normal

Segn el tiempo transcurrido Normal

Siempre patolgico

Con frecuencia patolgico Aumento presin y hemtica

Puncin lumbar

Normal

Aumento de presin y hemtica

Aumento de presin

Tabla 9: Eleccin de frmaco segn la emergencia hipertensiva Emergencia Encefalopata Hemorragias cerebrales Hemorragia subaracnoidea Postoperatorios Post Ciruga Cardiaca Insuficiencia cardiaca Edema pulmonar Eleccin Nitroprusiato Nitroprusiato Nimodipino Nitroprusiato Nitroglicerina Nitroglicerina Alternativa Betabloqueante Betabloqueante Nitriglicerina Nitroglicerina Nitroprusiato Nitroprusiato Betabloqueantes Bbloqueantes, hidralacina, diazoxido, minoxidil Contraindicado Metildopa, Clonidina, IECA Metildopa, Clonidina, IECA

Sndrome coronario agudo

Nitroglicerina

Nitroprusiato, betabloqueantes

Hidralacina, Diazoxido, monoxidil

Diseccin artica

Nitroprusiato + betabloqueantes

Trimetafan

Diazoxido, monoxidil, hidralazina

Eclampsia

Sulfato de magnesio + betabloqueantes + hidralazina Fentolamina + propranolol

Diazoxido Nitroprusiato?

Trimetafn, Nitroprusiato?

Crisis por catecolaminas

Nitroprusiato ms labetalol

Minoxidil