Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas.

 Cul es la epidemiologa de esta enfermedad?

Epidemiologa
La frecuencia: mayor en el sexo masculino cuando el origen es alcoholica pero la litisica es mas frecuente en la mujer. Es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la poblacion blanca La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.

Mortalidad
Global del 10 %. Pancreatitis Alcoholica- mortalidad global del 10 %. Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25 %.

Litiasis Biliar 40 %

Alcohol 30 %
Idioptica 15 % Metablica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 %

Lesiones Anatmicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores Ductales, Obstruccin Ampular, Disfuncin del Esfnter de Oddi) < 5 % Agravio Mecnico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria, Colangioendoscopa retrgrada) < 5 %
Drogas (Azatioprina, Diurticos Tiazdicos, Pentamidina, DDI,

Sulfonamidas,Corticoides, Furosemide) < 5 %

Infecciones y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno Escorpin, Insecticidas Anticolinesterasa) < 5 %

Isquemia (Ciruga Cardaca, Vasculitis) Raro

Pancreatitis en enfermedades sistmicas

Conectivopatias
Lupus Eritematoso Sistemico Sindrome Antifosfolipidico Sindrome de Sjogren Esclerosis Sistemica Artritis Reumatoidea

Vasculitis
Periarteritis Nodosa Sindrome de Churg y Srauss Embolizacion multiple por cristales de colesterol Sindrome de Kawasaki Arteritis Temporal Granulomatosis de Wegener Purpura de Schonlein Henoch Enfermedad de Behcet

 Granulomatosis
Granulomatosis de Wegener Purpura de SchonleinHenoch Enfermedad de Behcet Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Cirrosis Biliar primaria

Pancreatitis eosinofilicas
Gastroenteritis Eosinofilica Sindrome hipereosinofilico Idiopatico Lipodistrofia Parcial

 De acuerdo a la clasificacin de pancreatitis Cul tiene este paciente?

 PANCREATITIS AGUDA GRAVE Definicin: pancreatitis aguda asociada a fracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.

 PANCREATITIS AGUDA LEVEMODERADA Definicin: pancreatitis aguda asociada a mnimo fracaso orgnico y cursa sin complicaciones.

 COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS Definicin: aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del pancreas y no tienen pared ni tejido fibroso.

 NECROSIS PANCRETICA Definicin: reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociado con necrosis de la grasa peripancretica.

 PSEUDOQUISTE AGUDO Definicin: coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulacin, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda o crnica o un traumatismo pancretico.

 ABSCESO PANCRETICO Definicin: coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del pancreas, con poca o ninguna necrosis, que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico.

 Cul es el cuadro clnico tpico de la pancreatitis aguda no complicada?

Cuadro clnico
Dolor abdominal, localizado a nivel del hemiabdomen superior, hipocondrios e epigastrio con irradicacin al dorso. Nuseas y vmitos que no calman el dolor. Fiebre Semiologa respiratoria Ictericia Signos de hepatopata

 Cules son los estudios complementarios ms tiles para el diagnstico de pancreatitis?

Diagnstico
Laboratorio: elevacin de enzimas pancreticas en sangre, orina o ambas. Amilasa: Sensibilidad: 89% Especificidad: 86% Lipasa: S y E: 92%

Estudios por imgenes

Ecografa TAC RMN

Hallazgos del TAC e ndice de gravedad de la pancreatitis TAC con contraste Punta je Necrosis (%) Punta je

TAC sin contraste (Balthazar)

Gra do

Hallazgos

Pncreas normal

Aumento de tamao focal o difuso Pncreas anormal con inflamacin peripancretica Una coleccin intra o extrapancretica

< 30

30 - 50

> 50

Dos o ms colecciones con o sin presencia de gas retroperitoneal

 Cul es el tratamiento de la pancreatitis aguda?

Tratamiento
Evolucin autolimitada PHP- analgsicos-reposo digestivo-ATB? Pancreatitis aguda biliar: CPRE Necrosis pancretica: puncin diagnstica y necrosectoma con debridamiento. Absceso: drenaje abierto Seudoquiste: (rotura, infeccin u obstruccin). Tto conservador o ciruga Fstulas: octreotide o somastostatina, ciruga

 Cmo evalo la evolucin del paciente?

Criterios de Ranson y de Glasgow Ranson Edad > 55 aos Glasgow Edad > 55 aos

Leucocitosis > 16.000

Leucocitosis > 15.000

Glucosa > 200 mg %

Glucosa > 10 mMol/l

LDH > 400 UI/L

Al ingreso AST > 250UI/L

LDH > 600 UI/L

AST > 100UI/L Urea > 16 mMol/L PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/L Albmina < 3,2 g %

Hematocrito > 10% BUN > 5 mg % PaO2 < 60 mmHg A las 48 horas Dficit de base > 4 mMol/l Dficit de volumen > 6 L Calcio < 8 mg %

Factores 02 34 56 >6

Mortalidad < 1% 15 % 40 % 100 %

PA con importante presencia de gas en cuerpo del pncreas asociado a coleccin lquida mal definida.

Mujer de 35 aos con coleccin nica mal

Pancreatitis crnica
Es un proceso inflamatorio crnico del pncreas que comporta la formacin de fibrosis y la destruccin del tejido exocrino y endocrino.

Factores de riesgo asociados a pancreatitis crnica: TIGAR-O (versin 1.0)

Txicos. - Alcohol - Tabaco - Hipercalcemia - Hiperlipidemia (?) - Insuficiencia renal crnica - Frmacos (fenacetina ?) - Txicos (veneno escorpin).

Idiopticos. - Inicio precoz - Inicio tardo - Tropical - Otros

Genticos. - Tripsingeno catinico - SPINK-1 - CFTR - Otros Autoinmunes. - Aislado - Asociado (sndrome Sjgren, enfermedad inflamatoria intestinal, CBP, colangitis esclerosante primaria) Recurrente y grave. - Pancreatitis aguda postnecrtica - Pancreatitis aguda recurrente - Isquemia - Post-irradiacin

Obstructiva. - Pncreas divisum - Disfuncin del esfnter de Oddi - Obstruccin ductal - Lesiones postraumticas - Lesiones periampulares

Epidemiologa
Se manifiesta tras 6 - 20 aos de hbito enlico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45 aos de edad La pancreatitis crnica autoinmune puede aparecer aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sndrome de Sjgren, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

Sntomas de presentacin de pancreatitis crnica.

Frecuentes Dolor abdominal Diabetes mellitus Colestasis-ictericia Esteatorrea Prdida de peso Malnutricin Raros Vmitos de retencin Hemorragia digestiva Ascitis Derrame pleural

Complicaciones
Pseudoquiste y complicaciones asociadas (vasculares, infecciosas, compresin de vecindad). Estenosis de estructuras adyacentes (coldoco, duodeno, colon). Trombosis de la vena esplnica, mesentrica o porta. Hemorragia digestiva (por ulcus, ruptura de pseudoaneurisma a tubo digestivo, a coldoco o a Wirsung, o por ruptura de varices gastroesofgicas). Ulcus pptico. Ascitis pancretica.

 Derrame pleural. Cncer de pncreas

Diagnstico
Historia clnica La bsqueda de alteraciones morfolgicas pancreticas mediante tcnicas de imagen, y La comprobacin de deterioro de la funcin pancretica.

 parmetros de malabsorcin (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipocalcemia, aumento del tiempo de protrombina) elevacin de fosfatasa alcalina y gammaGT en caso de estenosis coledocal. Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en sangre son muy especficos de pancreatitis crnica.

Imgenes (TAC helicoidal)

Hallazgos (sensibilidad 74% - 90%; especificidad 84-100%): a) Frecuentes: - Dilatacin del conducto pancretico. - Parnquima atrfico - Calcificaciones. - Lesiones qusticas.

 b) Poco frecuentes: - Aumento o disminucin focal del tamao pancretico. - Densidad heterognea del parnquima pancretico. - Va biliar dilatada. - Derrame pleural o ascitis - Pseudoaneurismas o trombosis venosas.

Pruebas de funcin pancretica.

Pruebas invasivas

Directas - Test de secretina - Test de cerulena (o secretinacerulena) Indirectas - Test de Lundh

Pruebas no invasivas Medicin de tripsina, lipasa e isoamilasa pancretica en suero. Prueba del consumo de aminocidos plasmticos. Cuantificacin de grasa fecal (van de Kamer - NIRA) Cuantificacin de quimiotripsina o elastasa fecal Prueba bentiromida (NTB-PABA) Prueba de pancreolauril Pruebas de aliento con triolena, trioctanona, triglicridos mixtos o colesteril-octanoato marcados con istopos estables (mejor con carbono 13).