MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE GRAN QUEMADO

DAVID VALLE MANCILLA ENFERMERO UNIVERSITARIO

La Piel
Epidermis Quemadura
Superficial (A)

Dermis
Intermedia (AB)

Tejido celular subcutneo

Profunda (B)

Vaso

Nervio

Folculo piloso

Piel

Capas de la piel Epidermis 5 capas: Capa o estrato Basal Capa o estrato Espinoso Capa o estrato Granuloso Capa o estrato Lcido Capa o estrato Corneo

Funciones de la piel
Epidermis:
Proteccin desecacin Proteccin contra bacterias Proteccin contra toxinas Balance fluidos a travs de la perdida de lquidos Neurosensorial Social-interactivo
Dermis:

Proteccin contra el trauma debido a propiedades elsticas.

Termorregulacin y balance lquidos a travs regulacin del flujo sanguneo en la piel. - Contiene factores de crecimiento para replicacin epidrmica y reparacin dermal

Quemaduras
Lesiones producidas en tejidos vivos, por accin de:
agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro) qumicos (custicos) Biolgicos

Simple eritema hasta la destruccin total de estructuras

En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:

La extensin de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localizacin de las quemaduras La edad del paciente La gravedad

Fisiopatologa

Lesin Quemadura
3 zonas (coagulacin, estasis, hiperemia)

Liberacin de mediadores a nivel local

Dao Tisular Masivo

Dao Endotelial Generalizado

Alteracin de Permeabilidad Vascular Tisular (celular)

Trastornos de la Utilizacin del Oxgeno a Nivel Celular

Alteracion permeabilidad capilar

Trastorno microcirculacion

Paso de liquidos y electrolitos al insterticio

Edema

Evaporacion: normal 2,8%, quemadura: 10 veces mas

Alteraciones sistemicas
Hematologicas

Gran hemolisis: 20% SCQ 15% GR Hemoglobinemia+ hemoglubinuria Aumento Bilirrubina 5-10 mg/dl Anemia resistente a tto

Coagulacion

Hipercoagulabilidad Aumenta activ plaquetaria (microtrombos) Disminuye antitrombina III (Trombosis)

Cardiovasculares
Hipovolemia por disminucion de GC Factor depresor de la contractibilidad Liberacion de Catecolaminas: aumento postcarga y aumento RVP Alteracion perfusion tisular

Renal
Insuficiencia renal con oliguria Disminucion de la PFG

Infeccion

Respiratorio Edema de la mucosa respiratoria (injuria inh.,alt. Capilar) Edema de pared torcica y pulmn Edema de membrana alveolo-capilar Trastorno funcin ciliar, edema de mucosa, inactividad del surfactante

Resistencia al flujo areo laringoespasmo, edema, obstruccin parcial o total

Disminucin de la distensibilidad pulmonar

Disminucin de intercambio gaseoso

Fisiopatologa

Mecanismos
Trmico: se produce una elevacin de la T de la piel por encima de 44:
Contacto con llama, con slidos, lquidos o gases calientes: la intensidad de la lesin depende de la T alcanzada y tiempo de exposicin: a 45C aparece al cabo de una hora a 60C solo hacen falta 3 segundos a 70C basta 1 segundo Quemadura elctrica; la corriente penetra en el organismo por un punto deentrada y sale por uno o varios puntos de salida. Quemadura por radiacin

Qumico: la lesin es debida al efecto castico de un producto sobre la piel, produciendo una desnaturalizacin de protenas y la muerte celular.

Extensin

Quemadura grave
Presenta alguna de las siguientes caractersticas y que justifican el traslado del paciente a un centro especializado: Quemadura de 2 grado > 20% SC

Quemadura de 2 grado > 10% SC en los grupos de edad <10 o >60 aos

Quemadura de 3 grado > 5% SC, con independencia de la edad Quemadura de cualquier extensin asociada a inhalacin, politraumatismo, patologa concomitante grave o que afecten a cara, manos, pies, perin o grandes articulaciones Quemadura elctrica o qumica

Quemaduras circunferenciales de las extremidades o trax

Tabla de Lund-Browder

Profundidad

Profundidad

Quemadura A (1er grado)

Quemadura AB (2do grado superficial/profunda)

Quemadura B (3er grado)

Localizacin
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:

cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y perin mamas

Edad

Paciente

<2 aos > % agua

> 60 aos pat. concomitantes

Gravedad

ABC
A
Va area con control de columna cervical Ventilacin Circulacin

B
C D E

Dficit neurolgico
Exposicin con cuidado temperatura ambiental

ABC
A Va area con control de columna cervical B Ventilacin C Circulacin D Dficit neurolgico D E Exposicin con cuidado temperatura ambiental E

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical

Sospecha de dao por quemadura via aerea o inhalacin humo? Columna cervical estable?

ABC
A Va area con control de columna cervical B C D E
Dao

se puede dividir en tres zonas anatmicas:

Injuria de va area superior: por calor Injuria va area inferior: por inhalacin del humo formado por sustancias qumicas Intoxicacin por monxido de Carbono a nivel sanguneo

A A
B C

D
E
INTUBACIN PRECOZ !!

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical

Ventilacin
Circulacin Dficit neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental

ABC
A B C D E
Ventilacin Ventilacin adecuada? O2 al 100%, apoyo con VPP si requiere Sospecha intoxicacin CO

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical

Ventilacin
Circulacin Dficit neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental

ABC
A B C D E
Circulacin VVP gruesa y corta (2) En zonas no quemadas Osteoclisis Monitorizacin ECG, PA y FC Aporte de fluidos isotnicos : 20 ml/kg Registro de ingresos

ABC
A B C D E
Circulacin

Observar perfusin distal Obs Sindrome compartimental Quemaduras en manguito

Escarotomia de urgencia

Reposicion hidroelectrolitica

Sosten hemodinamico: Durante las primeras 36-50 hrs (max hipovolemia)

Administrar minima cantidad de fluidos para mantener perfusion adecuada

Reemplazo de fluidos

Evitar rehidratacion excesiva

Via intravenosa
Quemadura < 20%sct = 1 vvp Quemadura > 20%sct = 2 vvp De no ser posible via intrafemoral O via intraosea sobretodo en nios Adultos: SRL 2-4 ml/h x Kg x %SCTQ Nios: SRL 3-4 ml/hr x Kg x %SCTQ

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical
Ventilacin Circulacin Dficit Neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental

ABC
A B C D E

Dficit Neurolgico

Glasgow al ingreso proteger via aerea Descartar hipoxia Obs. Perfusin cerebral, intoxicacin CO

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical Ventilacin Circulacin Dficit neurolgico

Exposicin

ABC
A B C D E
Exposicin

EVITAR HIPOTERMIA !
Evaluar paciente por delante y por detrs Calcular extensin y profundidad Envolver en gasas limpias (no necesario estril)