Anda di halaman 1dari 43

Pembiayaan Kesehatan Berbasis INA-CBGs di Indonesia

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, PhD Wakil Menteri Kesehatan RI Disampaikan Workshop dan Seminar Nasional Implementasi INA CBGs Universitas Andalas

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SISTEMATIKA PENYAJIAN

Pendahuluan Sumber biaya dan biaya di RS Sistem casemix dan cara penyusunan tarif INA-CBG Penutup

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENDAHULUAN

ALUR PIKIR RENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN SISTEM KESEHATAN NASIONAL DAN SJSN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PARADIGMA NASIONAL
(PANCASILA, UUD 1945,WASANTARA, TANNAS,)

(UU 36/2009 Kesehatan, UU 17/2007 RPJPN) Pembangunan Berwawasan Kesehatan

KONDISI SAAT INI

Derajat Kesehatan Masyarakat Belum Optimal

RPJPK DAN SKN (Arah, dasar pembangunan kesehatan dan pengelolaan kesehatan)

UKM
Derajat Kesehatan Masy yg setingginya
Rakyat Sehat Produktif

MASALAH MENDASAR BANGKES:

Tujuan Nasional

- Akses, equity, quality dan efisiensi - Pelayanan Publik belum optimal

- Infrastruktur dan Sumber Daya Kesehatan perlu peningkatan


- Perilaku Masyarakat dan Lingkungan belum kondusif - Hukum perlu Sinkronisasi

UKP SJS N
Sumber: Rancangan Perpres R.I ttg Sistem Kesehatan Nasional 2012 (12-4-2012) Modifikasi dari Presentasi Hapsoro

LINGKUNGAN STRATEGIS:
(Ideologi, Politik, Ekonomi Sosial Budaya dan Pertahanan Keamanan) GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL, LOKAL PELUANG/KENDALA

- Pangan & Gizi perlu dijaga

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Pelayanan Kesehatan


Public Health& Goods

Private Goods
Sistem rujukan

Jaminan Kesehatan (UKP)

Program Kesehatan (UKM)


Individu Sehat, dan DTPK UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat
26/02/2013 bbb 5

Individu Sakit
UKP: Upaya Kesehatan Perorangan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Jaminan Kesehatan Nasional


BPJS Kesehatan
Kendali Biaya & kualitas Yankes

Pemerintah
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulator

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,


Single payer, regulated, equity

Peserta Jaminan Kes

Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan

Fasilitas Kesehatan

Sistem Rujukan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)


KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO 2014 20% 20% 10% 10% 2015 2016 50% 50% 30% 25% 2017 2018 2019

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta

257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

90,4juta belum jadi peserta

75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%

Tingkat Kepuasan Peserta 85%


100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, ke BPJS Kesehatan


Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusuna n Sisdur Kepesertaa n dan
Pengumpula n Iuran

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Pemetaan Perusahaa n dan sosialisasi

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro


B S K
20% 20% 10% 50% 50% 30% 75% 75% 50% 100% 100% 70% 100% 100%

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Peta Jalan Aspek Pelayanan Kesehatan dalam JKN


Distribusi belum merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan belum optimal Sistem Pembayaran belum optimal -Perluasan dan Pengembangan faskes dan nakes secara komprehensif -Evaluasi dan penetapan pembayaran

KEGIATAN-KEGIATAN:

Jumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dengan cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Rencana Aksi Pengembangan Faskes, Nakes, Sistem Rujukan dan Infrastruktur

Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya. Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Penyusuna n Standar, Prosedur dan Pembayara n Faskes

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta Wamenkes RI, Perkembangan BPJS penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga Kesehatan keekonomian
19/11/2012 8

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

The Distribution of Hospital &Health Center (Puskesmas) Beds per Provinsi


Condition Per-April 2012

10,000

5,000

(5,000)

(10,000)

(15,000)

Beds Disparity

(20,000)

19/11/2012

Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

SKALA NASIONAL (1:1000) PROPINSI KAB/KOTA

KEBUTUHAN 237.167

KONDISI YANG ADA *) 203.375

KEKURANGAN

33.792 54.881
86,267 100.000

Memperhatikan Disparitas sebaran kekurangan TT Geografis yg sulit (DTPK) Akses transportasi belum mendukung
*) Kondisi yang ada sdh ditambahkan dengan TT Puskesmas Perawatan per 1 Jan 2012 adalah 32.719 TT (Risfaskes RI, Perkembangan BPJS Wamenkes 19/11/2012 Kesehatan 2011)

10

Perbaikan Puskesmas
1.

TAHUN 2012 Sebanyak 47 Kab/Kota yang telah mendapat dana APBNP tahun 2012 diasumsikan bahwa dana tersebut telah termasuk biaya perbaikan seluruh bangunan utama puskesmas, rumah dinas dokter dan rumah dinas paramedis yang rusak. TAHUN 2013 Sebanyak 450 Kab/Kota yang belum mendapat dana APBNP tahun 2012 diusulkan untuk mendapat dana perbaikan untuk bangunan utama puskesmas yang rudak sedang dan berat serta rumah dinas dokter yang rusak berat. TAHUN 2014 Usulan perbaikan bangunan utama puskesmas yang rusak ringan, rumah dinas dokter yang rusak sedang dan ringan Wamenkes RI, Perkembangan BPJS serta rumah dinas paramedis yang rusak ringan, sedang 19/11/2012 Kesehatan

2.

3.

11

Peta Jalan Pemenuhan & Pendayagunaan SDM Kesehatan


Pemenuhan dan Distribusi belum merata Disparitas kualitas nakes -Pelaksanaan pemenuhan dan redistribusi nakes -Pelaksanaan Diklat -Monev 98% Puskesmas dan RS mempunyai dokter sesuai standar Nakes berkualitas

Pemetaan keadaan dan kebutuhan nakes di fasyankes Pemenuhan nakes melalui beberapa cara Rencana diklat

Implementasi roadmap: pemenuhan, re-distribusi, diklat Penyusunan Standar, dan prosedur untuk pemenuhan dan kualitas Kajian berkala kualitas dan pengembangan nakes disesuaikan dengan perkembangan fasyankes dan IPTEK Monitoring dan evaluasi pemerataan dan kualitas nakes
19/11/2012 Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

12

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

1. 2. 3. 4.

Educ based on HS standard Determine std of educ & competences Educ Institutional regulation Inst educ Accrediatation

Standar d Advocation, coord, 1.


2. 3. 4.

Development & Empowerment of HHR in relation with Health Development & HHR 3.Educ Standard Science & Social , Religion Fundame
Technology
strengthening plan Need Pllanning Establishing Prof Std & competencies Estimating types, amoubt,

n of Moral Humanity

& Culture

Deploying Diistribution HHR

R&D
HHR Planning

HHR
Resources & HRR Quality Monitor
Deploying Diistribution HRR
1. 2. 3. 4. 5. Selection, recruitment, deploy Compensation Carrier dev Training External HRR
1. 1. 2. 3. 4. Direction, strengthening Regulation support, sertification, registration, Compentency exam IT support Resources support

Health Resour ces

Comm
Empowe ment

Health Effort
Health Facility Health Manage ment

Comm Health Status

Economic Environment

Health Environ ment

2.Prof Standar d Culture

4.Prof ethic

Phisical & Biological Envi

Change s

1.Servic eStanda rd

Politics & Law Envi

HRR Development & Empowerment


Blue Print IT
19/11/2012

Health Development
Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

13

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SUMBER BIAYA DAN BIAYA DI RS

Sebagai Provider Dokter dituntut untuk memiliki 4 orientasi Nilai


Efikasi Efektivitas Safety Efisiensi

SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT


KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Jamkesmas

Askes PNS

Jamsostek

Sumber Pembia yaan RS

Jamkesda Jaminan Perusahaan/BUMN Asuransi Swasta Pasien Umum (Out of Pocket APBN/APBD

BIAYA YANG DIKELUARKAN RUMAH SAKIT


KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Biaya Operasional

Gaji, insentif Biaya di instalasi rawat jalan Biaya di instalasi rawat inap Biaya di instalasi farmasi. Radiologi, dll Listrik, telepon, dll

Biaya Investasi

Alat-alat Gedung dll

Biaya Pemeliharaan

Pemeliharaan alat Pemeliharaan gedung dll

Ketidakpastian

Latar Belakang
Demografi

Pola Penyakit

Perubahan
Tarif Tidak Menentu

Status Sosial
Iptekdok & spesialisasi

Supply induce demand

Tarif Tinggi

Peningkatan Biaya di RS

Ketidakseragaman Kualitas Pelayanan Kesehatan

Perlu Kendali Biaya & Mutu

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs

Tarif Rupiah Rupiah

Tarif Loss Profit Cost Pembayaran prospektif (fix price)

Profit Cost

Volume Pelayanan

Volume Pelayanan
19

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SISTEM CASEMIX DAN CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SISTEM CASEMIX ?

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan


Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PAKET TARIF INA-CBG

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang meliputi jasa pelayanan medis dan non-medis, prosedur/tindakan, obat/bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang serta ruang perawatan yang diberikan kepada seorang pasien selama satu episode rawatan.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KOMPONEN CASEMIX
Costing

Coding

DRG/CBG CASEMIX

Clinical Pathway

Teknologi Informasi

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

CODING & CASEMIX

Medical Record

Coding

DRG /CBG Group

24

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM

Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berbagai-Bagai Pilihan Grouper Dalam DRG System

Commercial Grouper HCFA-DRG APR-DRG IR-DRGs Native Grouper Australia: AR-DRGs Germany: G-DRGs Scandinavian Countries: Nordisk DRGs Thailand: Thai DRGs Malaysia: MY-DRGs Generic Grouper UNU Grouper

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING


Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure
Severity level MDC/CMG DRG/CMG grouping

CODE

MDC: Major Diagnostic Category DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

CBG GROUPER

28

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Peralihan INA-DRG INA-CBG


01 Oktober 2010

INA - DRG

INA - CBG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TARIF CASE-MIX

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Adjustment factor (aF)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Average cost for specific CBG Aggregate average cost

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG


KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS CASE MIX INDEX Berbasis pada data costing rumah sakit yang digunakan sampling dan data coding dari klaim Jamkesmas

HOSPITAL BASE RATES PRELIMINARY: DRG TARIFF ADJUSTMENT FACTORS

FINAL DRG TARIFF

MENGAPA DIPERLUKAN aF?


Mengakomodir biaya yg belum diperhitungkan dalam sistim casemix Rumah sakit pendidikan Biaya untuk penelitian dan pengembangan Kelas Rumahsakit RS swasta atau pemerintah Memberikan Insentif bagi yang melakukan efisiensi Insentif untuk pelayanan preventif Insentif untuk pelayanan Day Care Surgery Mengakomodir biaya pelayanan yang mahal Kasus yg memerlukan perawatan lama Transplantasi Perbedaan wilayah Inflasi Perbedaan biaya

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Pola Pembayaran Case Mix

Keuntungan
Pembagian risiko pembiayaan antara pembayar dan pemberi pelayanan Tidak ada insentif untuk over treatment

Dapat mengidentifikasi variasi biaya per kasus


Dapat digunakan dalam program Quality assurance Dapat dikembangkan mengukur cost-containment

35

Keuntungan
National data base benchmark review mutu pelayanan Perbaikan pada sistem perencanaan dan keuangan

Standarisasi IT
Tarif lebih objektif dan transparan Meningkatkan efisiensi Standarisasi penulisan rekam medik Peningkatan kapasitas SDM pendidikan Mendorong perubahan sistem perubahan perilaku

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Kekurangan casemix

Code creep Underprovide services discharge admissions prematurely Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994

TARIF INA-CBG KE DEPAN


Memenuhi nilai peningkatan mutu keekonomian untuk

Lebih akurat dan bisa lebih diterima, karena jumlah dan mutu data yang digunakan lebih baik Mengakomodir kasus sub akut, khronis, obat, alat, prosedur, pemeriksaan mahal, ambulatory package Dimungkinkan untuk pembayaran pasien public private Pengelompokan tarif yang lebih baik

7 Spesial CMG (dalam proses)

Development of INA-CBG
Oct 2010 Jan 2009 June 2011 END of 2012 June 2013 Jan 2014

Implementation Of INA-DRG by using IR Grouper

Updating INACBG tariff

Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper

Launching INACBGs version 2.0 (with 7 special CMG) Launching the new of Implementation INAINA-CBG tariff CBG for UHC scheme
40

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENUTUP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Penutup

Biaya

pelayanan kesehatan semakin hari semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan diimplementasikannya INA-CBGs Berbagai manfaat dapat diperoleh dengan implementasi INA-CBGs Pengembangan INA-CBGs dilakukan sesuai dengan karakteristik lokal (Indonesia)

43