Eventos Adversos: aspetos introdutrios

Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavo

O que um evento adverso?

Leso ou dano no intencional que resulta em incapacidade ou disfuno, temporria ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanncia ou morte como consequncia do cuidado de sade prestado.

O erro humano muitas vezes tem origem no mesmo processo cognitivo e comportamental que conduz ao correta.
C. Vincent 2006

A nica maneira de no errar... no trabalhar

O risco associado prestao de cuidados de sade real e incontornvel em margens aceitveis; O objetivo da segurana do paciente reduzir (ou eliminar se possvel) esse risco para nveis mnimos, tendo em conta o conhecimento disponvel;

A avaliao e gesto do risco e a segurana do paciente so componente essenciais no desenvolvimento da poltica de qualidade das organizaes de sade.

A ocorrncia de eventos adversos tem impacto/impacte em diferentes nveis:

Econmico - aumento dos custos, variando na razo direta dos danos e da quantidade dos mesmo Clnico - os resultados (Outcomes) em sade afastam-se do esperado, com consequncias diretas na qualidade dos cuidados prestados. Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com sensacionalismo pela comunicao social. Podem contribuir para a perda de confiana nas organizaes de sade e seus profissionais por parte dos pacientes;

 Dcada de 50 e 60 j havia registros/registos de ocorrncia de eventos adversos.

Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy The price we pay. JAMA, 1956;159:1178-81.

Dcada de 70 as companhias de seguros americanas foram assoberbadas com queixas e pedidos de indenizao/ indemnizao.

Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200 milhes de dlares associados ao internao/internamento extra e 400 milhes de dlares pagos em funo de indenizao/indemnizao consequentes de eventos adversos.

 Dinamarca Setembro 2000 foi publicado The Danish Adverse

Event Study baseado na anlise de pronturios/processos clnicos 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em mdia de 7 dias.
Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:
- 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do perodo de internao/ internamento (em mdia esse prolongamento foi de 10,7 dias) - Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do prolongamento do perodo de internao/ internamento, de 470.380 euros (inferindo para a populao do estudo d valores na ordem de 1.290.310 ; 1.691.643 . - Acresce os custos indiretos (no produtividade do prprio e/ou familiares, etc..)

Em todos os pases se multiplicam notcias de eventos adversos

- Inqurito apura aborto por engano de gmeo saudvel na Austrlia
Grvida de gmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congnito, mas funcionrios realizam o procedimento no beb sadio.

- Auxiliar de enfermagem depem sobre beb que teria recebido leite na veia - Erro em hospital causa paralisa britnica de 14 anos
Menina foi operada para retirar pedra na vescula e acabou paralisada da cintura para baixo

- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro investigada

Adolescente de 12 anos morreu aps ter vaselina injetada no lugar de soro

Um beb de 16 dias teve a perna direita amputada aps ter sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Correio da Manh, 3 de Junho de 2008

Incndio mata 89 pessoas em hospital na ndia

Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de no terem ajudado os pacientes a deixar o prdio.

Segurana do paciente/ doente

Linha do Tempo
460 A.C. 1818 - 1865 1820 1910 1869 1940 1919-2000

Hipcrates

Ignaz Semmelweis

Florence Nightingale

Ernest Codman

Avedis Donabedian

Linha do Tempo
Anos 70 Variaes na prtica mdica Wennberg Rand Corporation Cochrane Anos 80 Estudos sobre inadequao procedimentos mdicos Anos 90 Revises Sistemticas Anos 90 Diretrizes Clnicas Baseadas em Evidncias Anos 2000 Segurana do Paciente/ doente

Medicine used to be simple, ineffective and

relatively safe. Now it is complex, effective but potentially dangerous
Sir Cyrill Chantler

Realidade internacional - denominador comum

Vrios estudos foram realizados para medir os EAs

(incidncia de EAs variou entre os 3,7% e 17%)

- O tema da segurana dos pacientes/doentes entrou no centro da agenda poltica da sade em muitos pases. - Criadas agncias especializadas (Australian Patient Safety
Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient Safety).

Implementao de sistemas nacionais de reporte/notificao voluntrio.

Incidncia e Negligncia (estudos com foco mdico legal) Estudos

California Nova York 1977 1984

Incidncia
4,65 3,7 2,9

Negligncia
27,6% 32,6% (Utah) 27,4% (Colorado)

Utah Colorado 1992

Incidncia e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade) Estudos (ano a que respeita a
informao)

Incidncia
16,6 11,2

Evitabilidade
51% 46,1%

Austrlia Nova Zelndia

1992 1998

Inglaterra 1999-2000
Canad Dinamarca Frana 2000 2001 2002

10,8
7,5 16,0 14,5

48%
37% 40,4% 27,7%

Incidncia e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)

Estudos (ano a que respeita
a informao)

Incidncia 9,3 12,3 5,7 7,6 11,1 10,0

Evitabilidade 42,8% 70% 40% 66,7% 53,2% 60%

Espanha Sucia Holanda Brasil Portugal Tunsia

2005 2003 2004 2003 2009 2010

Resultados do estudo brasileiro

Tipo de leso ou dano
Dano por atraso ou falha no diagnstico e/ou tratamento Complicaes cirrgicas Complicaes por puno venosa Dano por medicamento Dano por queda Infeco associada ao cuidado lcera de presso Total

Proporo de pacientes com EA evitveis (%)

18,46 20,00 7,69 4,62 6,15 24,62 18,46 100,00

Estimativa de pacientes com EA evitveis

256 278 107 64 86 342 256 1389

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.

Resultados do estudo portugus

- Incidncia 11,1% - Impacto/impacte clnico, econmico e social - EA associados a cirurgia; Quedas/lceras de presso; Infeco Associada ao Cuidado em Sade; EAs relacionados com o medicamento;

- 53,2% prevenveis (perspetivar ganhos)

- Envolvimento do doente e seus familiares
(rea a dar ateno no futuro) Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurana do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidncia, impacte e evitabilidade. Editora Escola Nacional de Sade Pblica: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011

Como os servios de sade esto lidando com essa situao?

Em geral os servios de sade usam uma abordagem pessoal para resolver as falhas ou erros

Busca-se identificar a existncia de negligncia, desateno, descuido, falta de conhecimento, de experincia, desmotivao e depois punir. Em funo disso a tendncia do profissional que cometeu o erro escond-lo.
uma vergonha errar. assim que os profissionais de sade foram formados nas suas faculdades Consultem a obra de James Reason

Modelo do queijo suo ( James Reason)

Falha Falha 2 3 O modelo do queijo Suo um modelo explicativo que permite compreender a multifatorialidade subjacente ocorrncia de falhas (falhas essas que se no forem corrigidas a tempo, podem causar dano no doente - Eventos Adversos

Evento adverso

Falha x

Falha 1

Existem muitas solues para diminuir os eventos adversos. Exemplos das solues, propostas da OMS

Medicao com grafias e sons parecidos (Look Alike Sounds Alike); Identificao do paciente; Comunicao durante a transmisso do caso (handovers); Procedimento correto e local do corpo correto; Controle de solues eletrolticas concentradas; Garantir a medicao correta em transies dos cuidados (handovers) Evitar m conexo de tubos, cateteres e seringas; Usar seringas descartveis Melhorar a higiene das mos para prevenir infeco associada ao cuidado

http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf

 Medicao com grafias e/ou sons parecidos (ou embalagens semelhantes LASA)

Losec
Quelicin

Lasix
Keflin

Controle de solues eletrolticas concentradas

Budedil
Tylenol

Buferin
Tylex

Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org

Garantir a medicao correta em transies dos cuidados

Artigo de referncia: Rogers G et al. Reconciling medications at admission: safer practice recommendations and implementation strategies. Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):3750.

 Identificao do paciente
Artigo de referncia: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005. www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf

Comunicao durante a transmisso do caso

Artigo de referncia: Safe handover: safe patientsguidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient Safety Agency, 2004 www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf

Procedimento correto e local do corpo correto

Artigo de referncia: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010, registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado

 Evitar m conexo de tubos, cateteres e seringas;

Artigo de referncia: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):8195.

Usar seringas descartveis

A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2 million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world

Melhorar a higiene das mos para prevenir infeco associada ao cuidado

http://www.who.int/gpsc/en/index.html

No h mitigao de EAs sem um programa de qualidade no hospital

Um programa deve ter:

Comit de qualidade Sistema de notificao de eventos sentinela Cultura de segurana Mtodos de avaliao retrospectiva - ex: Root Cause Analysis. Mtodos de avaliao prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Integrao das aes da gesto de risco, comisso de anlise de bitos, da comisso de pronturios/processos clnicos, de comisso de farmcia e teraputica e da comisso de infeco hospitalar Diretrizes clnicas Dose unitria de medicamentos e prescrio eletrnica, validao pelo farmacutico Programas de educao do paciente Empowerment Outras iniciativas

We can only be sure to improve what we can actually measure.

Lord Darzi

S se gere o que se conhece

annimo

Produo
Paulo Sousa Walter Mendes Vanessa Rodrigues Ana Luiza Pavo

Realizao
PROQUALIS proqualis@icict.fiocruz.br