Anda di halaman 1dari 20

Laporan Kasus

0 Lembar 1

Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari yang lalu.
0 Lembar 2

Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari yang lalu. Nafsu makan berkurang, tangisnya melemah suaranya dan susah menelan. Tujuh hari yang lalu bayi mengalami pilek dan batuk serta demam, kemudian diberi obat flu/penurun panas. Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta sesak napas. Selama ini bayi mendapat ASI serta makanan tambahan sesuai dengan yang dianjurkan dari PUSKESMAS. Riwayat kehamilan dan persalinan baik. Sebagai dokter jaga, anda mulai memikirkan beberapa hipotesis dan merencanakan pemeriksaan selanjutnya.

Laporan Kasus
0 Lembar 3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU : Sakit sedang, menangis lemah Suhu 380 C Nadi 90/m RR 24/m Tanda-tanda vital dalam keadaan baik Pada pemeriksaan THT didapatkan : AD/AS : LT lapang tenang MT intak, mengkilat, tenang Hidung : Rongga hidung lapang Septum lurus Konka eutropis Tenggorok : Tonsil T2/T2 tenang Dinding faring belakang tampak agak menonjol Pada pemeriksaan lab terdapat : Hb : 13 g% Leukosit : 15.000/ml Hitung jenis : ada, pergeseran ke kiri Pada foto polos leher posisi lateral tampak penonjolan dinding faring setinggi C4 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang anda menegakkan diagnosis, merencanakan penatalaksanaan dan mewaspadai komplikasi yang mungkin terjadi.

Pembahasan
Identitas Pasien 0 Nama 0 Jenis Kelamin 0 Umur 0 Alamat : :: 2tahun :-

Keluhan Utama 0 Demam dan sesak nafas

Pembahasan
Anamnesis 1. Bayi mengalami demam dan sesak nafas sejak 5 hari lalu 2. Nafsu makan berkurang dan susah menelan Interpretasi Sesuai dengan keluhan utama pasien yang menyebabkan datang berobat - Susah menelan disebabkan adanya suatu yang menyumbat jalan masuknya makanan. -Sedangkan nafsu makan berkurang kemungkinan

dikarenakan sakit saat menelan


3. Suara tangis melemah Suara tangis melemah kemungkinan disebabkan bayi merasa kelelahan karena sesak nafas 4. Pilek, batuk, demam 7 hari yang lalu, kemudian diberi obat flu / penurun panas - Ibu si bayi mengira anaknya hanya sakit flu biasa sehingga diberi obat flu dan penurun panas - Gejala pilek, batuk, dan demam kemungkinan bayi menderita ISPA - Batuk dan pilek berkurang karena telah diberi obat flu oleh ibu - Demam, susah menelan, dan sesak nafas masih ada karena kemungkinan adanya suatu sumbatan belum terobati karena ibu hanya memberi obat flu yang belum mengobati sumbatan tersebut - Demam terjadi kemungkinan adanya infeksi selain ISPA karena demam belum hilang setelah diberikan obat flu

5. Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta sesak nafas

Anamnesis
0 Riwayat penyakit sekarang

Apakah sesak nafas disertai suara tertentu? Apakah ada keluhan lain Apakah berat badan bayi rendah saat lahir? Ada trauma persalinan atau tidak? Apakah keluarga pasien ada yang menderita alergi tertentu? Apakah pasien berada di lingkungan yang banyak asap rokok? Bagaimana hygiene lingkungan pasien? Apakah di lingkungan rumah ada pelihara binatang?

0 Riwayat Kelahiran

0 Riwayat keluarga

0 Lingkungan pasien

HIPOTESIS
Daftar Masalah 7 hari yang lalu Pilek, batuk, dan demam Infeksi saluran pernapasan akut Sering timbul akibat daya tahan tubuh yang rendah Setelah diberi obat flu/penurun panas, batuk pilek berkurang tetapi bayi tetap panas, susah menelan, dan sesak napas Pengobatan tidak adekuat Adanya penyebaran fokal infeksi/ dosis obat yang kurang sesuai Pneumonia aspirasi Aspirasi makanan/ minuman Bronchopneumonia Banyak terjadi pada anak-anak Hipotesis

HIPOTESIS
Sejak 5 hari yang lalu Usia 2 tahun demam & sesak napas Pneumonia aspirasi Aspirasi benda asing dapat menyebabkan kesulitan dalam bernapas & jika terus menerus dapat menjadi tempat yang baik untuk perkembangbiakan bakteri/ virus yang dapat menginfeksi jaringan Bronchopneumonia

Banyak terjadi pada anak-anak


Nafsu makan berkurang, tangis melemah suaranya, susah menelan Pneumonia aspirasi Adanya benda asing di saluran pernapasan dapat mengurangi pemasukan oksigen ke paru-paru sehingga terjadi asfiksia yang dapat ditandai dengan adanya suara tangis yang melemah, adanya kesulitan untuk menelan dapat menyebabkan penurunan nafsu makan Abses retrofaring Benjolan yang timbul pada pasien abses retrofaring dapat menyebabkan pasien sulit untuk menelan karena salurannya terhalang sehingga nafsu makan pun berkurang.

Benjolan yang menutupi sabagian saluran dapat menyebabkan kesulitan dala bernapas
hingga menimbulkan asfiksia yang dapat dikeluhkan sebagai gejala tangis yang semakin melemah

Pemeriksaan Fisik
Hasil Pemeriksaan Keadaan Umum Sakit sedang, menangis lemah Tanda Vital Suhu : 380 C TD Nadi RR :: 90x /m : 24x /m Sub febris Normal1 Normal1 Status Generalisata Mata : Leher : Lihat Pemeriksaan Lokalis (THT) Interpretasi

Thorax Jantung: Paru : -

Abdomen
Abdomen : Ekstremitas Ekstremitas atas : Ekstremitas bawah : -

PEMERIKSAAN LOKALIS
Keterangan Telinga (AD/AS) LT lapang tenang MT intak, mengkilat, tenang Hidung Rongga hidung lapang Septum lurus Konka eutropis Tenggorokan Tonsil T2/T2 tenang Dinding faring belakang tampak agak menonjol Tonsila palatine sedikut hipertrofi dan di bagian dinding belakang faring menonjol kemungkinan abses retrofaring . Normal Interpretasi Normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Rutin Hasil Normal Pemeriksaan Darah
0 Hb

: 13 g% 0 Leukosit : 15.000/ml 0 Hitung jenis : ada, pergeseran ke kiri Menandakan bahwa telah terjadi infeksi bakteri akut.1

Pemeriksaan Penunjang
Umur 0-3 hari 1-2 minggu 1-6 bulan 7 bulan-2 tahun 2-5 tahun Hb (g/dL) 15.0-20.0 12.5-18.5 10.0-13.0 10.5-13.0 11.5-13.0

Nilai Normal Leukosit


Dewasa Bayi / anak Bayi baru lahir 4000-10.000/ L 9000-12.000/ L 9000-30.000/ L

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Rontgen Leher Lateral 0 Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama inspirasi. Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra dan erosi korpus vertebra yang terlibat. 0 Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring ( prevertebra ) : 0 Setinggi C2 : >7mm(normal 1-7mm) pada anak-anak dan dewasa 0 Setinggi C6 : >14mm (anak-anak normal : 514mm) dan > 22 mm (dewasa normal : 9 22 mm) Dari hasil foto tampak penonjolan dinding faring setinggi C4 yang memperkuat diagnosis menuju abses retrofaring. Oleh karena untuk memastikan bakteri apa yang menjadi penyebab abses tersebut, kami mengajukan pemeriksaan penunjang yaitu, Biopsy aspirasi jarum halus. Hal ini dilakukan untuk mengetahui terapi apa yang akan dipilih berdasarkan bakteri penyebabnya.

Diagnosis
0Abses Retrofaring

Patofisiologi

Penatalaksanaan
0 Rujuk ke Ahli THT 0 MEDIKAMENTOSA

1.
2. 3. 4.

Menjaga stabilitas jalan udara Perhatikan penggunaan sedatif, karena sedatif dapat membuat relaksasi otot pernapasan. Dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Klindamisin dapat menjadi first line treatment. Aspirasi abses dapat dilakukan dengan posisi Trendelenburg (posisi tidur dengan kepala lebih rendah).

0 NON-MEDIKAMENTOSA

Istirahat total (bedrest)J 2. Jaga stabilitas jalan napas. Tetap dianjurkan untuk menjaga posisi telentang dengan leher lurus. 3. Dianjurkan untuk rawat inap.
1.

KOMPLIKASI
Komplikasi abses retrofaring dapat terjadi akibat : 1. Massa itu sendiri : obstruksi jalan nafas 2. Ruptur abses : asfiksia, aspirasi pneumoni, abses paru 3. Penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya : a. inferior : edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses mediastinum b. lateral : trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring c. posterior : osteomielitis dan erosi kollumna spinalis 4. Infeksi itu sendiri : necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian

PROGNOSIS
0 Ad Vitam 0 Ad Fungsionam 0 Ad Sanationam

: dubia Ad Bonam : dubia Ad Bonam : dubia Ad Malam

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis mengenai perjalanan penyakitnya yaitu infeksi saluran pernapasan atas yang kemudian telah mendapatkan pengobatan namun beberapa keluhan lainnya belum dapat hilang, sedangkan melalui pemeriksaan fisiknya ditemukan adanya benjolan di belakang faring maka kami menyimpulkan bahwa pasien menderita abses retrofaring yang diakibatkan oleh adanya infeksi saluran pernapasan atas yang menyebabkan limfoadenitis retrofaring dan menimbulkan gejalagejala yang serupa dengan keluhan pasien. Pada kasus ini kami melalukan tindakan medis berupa pemeriksaan laboraturium darah rutin dan foto rontagen leher lateral serta mengajukan pemeriksaan biopsy aspirasi jarum halus untuk mengetahui jenis bakterinya .

Anda mungkin juga menyukai