Anda di halaman 1dari 40

Ina Julia Sari Pembimbing : Dr. Ronald Latuasan, Sp.

OG

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi

pada umur kehamilan yang telah melewati trimester III atau menjelang persalinan.1 Perdarahan yang terjadi pada traktus genital wanita hamil pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan sebelum kelahiran bayi. Pendarahan dari tempat plasenta mencakup 2 kondisi yaitu plasenta previa dan solusio plasenta. Klasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: Plasenta Previa, Solusio Plasenta, dan yang belum jelas sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis, dan vasa previa. 2

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi

pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum

Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta

yang menutupi seluruh ostium uteri internum Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak kurang lebih 2 cm dari ostium uteri internum

Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah

dilaporkan insidennya berkisar 1,7%-2,9%. Di Negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya wanita hamil paritas tinggi.

Belum diketahui dengan pasti Teori mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya

adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium , perempuan yang merokok juga dianggap sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa. Plasenta yang terlalu besar menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester

ketiga mulai terbentuk segmen bawah rahim , pendataran, dan dilatasi serviks tapak plasenta akan mengalami pelepasan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta darah merah segar tanpa rasa nyeri yang mengalir ke luar rahim tanpa membentuk hematom retroplasenta Perdarahan dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.

Dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah

diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa.

Ciri yang menonjol adalah perdarahan yang keluar

melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak dan berhenti sendiri kemudian perdarahan kembali terjadi. Pada tahap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu merasa nyeri dan tidak membuat perut tegang.

Perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada

kehamilan lanjut biasanya menderita plasenta previa atau solutio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat menolong dalam membedakan keduanya. Pemeriksaan dalam tidak boleh dilakukan. Transabdominal USG dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96-98%. Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa.

Anemia bahkan syok

Retensio plasenta

Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek dan disertai perdarahan yang banyak.

Kelainan letak anak

Kelahiran premature dan gawat janin

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan

dalam trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat di rumah sakit. Pada kehamilan 24-34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. Hubungan suami istri dan kerjaan rumah tangga dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan USG ulangan, dianjurkan minimal setelah 4 minggu, memperlihatkan adanya migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum.

Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfuse

darah dan terhadap pasien dilakukan pemantauan kesehatan janin dan obseervasi kesehatan maternal yang ketat Dalam keadaan janin masih premature dipertimbangkan memberikan sulfas magnesikus untuk menekan his untuk sementara waktu sambil memberi steroid untuk mempercepat pematangan paru janin. Tokolitik lain seperti beta mimetics, calcium channel blocker tidak dipilih berhubung efek samping bradikardi dan hipotensi pada ibu. Demikian juga indometasin tidak diberikan berhubung mempercepat penutupan duktus arteriosus pada janin.

Penanganan plasenta previa saat ini adalah selalu

operasi caesar kecuali pada plasenta letak rendah ketika membran pecah dan tidak ada perdarahan maka dapat dilakukan persalinan spontan.

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa

ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Namum nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran premature baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.

VASA PREVIA

Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah

janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai tempat insersinya di tali pusat. Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan vascular janin itupun ikut terputus. Secara teknis keadaan ini dimungkinkan pada dua situasi yaitu pada insersio vilamentosa dan plasenta suksenturiata. Keadaan ini sangat jarang kira-kira 1 dalam 1000 sampai 5000 kehamilan.

Succenturiate placenta:

velamentous insertion

SOLUSIO PLASENTA

Solusio plasenta yaitu terlepasnya sebagian atau

seluruh permukaan maternal plasenta dari lokasi implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya atau sebelum bayi lahir. Disebut juga abruptio placentae, ablatio placentae, dan accidental hemorrhage. Nama lain yang lebih deskriptif adalah premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini plasenta yang implantasinya normal)

Solusio plasenta marginalis

Solusio plasenta parsialis

Solusio plasenta totalis

Plasenta terlepas hanya pada pinggirnya saja

Plasenta yang terlepas lebih luas

Seluruh permukaan maternal terlepas

Solusio plasenta ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 % atau kurang dari 1/6 bagian jumlah darah yang keluar kurang 250 ml. Darah yang keluar seperti pada haid sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa, kecuali warna darah yang kehitaman. Komplikasi (-)

Solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas telah sampai 25 %, tetapi belum mencapai separuhnya (50 %) Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. Rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat Hipotensi dan takikardi

Solusio plasenta berat

Luas plasenta yang terlepas melebihi 50 % Jumlah darah yang keluar mencapai 1000 ml atau lebih Keadaan umum buruk bahkan bisa terjadi syok Janin biasanya telah meninggal. Komplikasi berupa koagulopati dan gagal ginjal.

Kasus solusio plasenta terjadi pada 1 dari 155 kelahiran

sampai 1 dari 225 kelahiran (yang berarti <0,5%) di negara-negara Eropa untuk solusio plasenta yang tidak sampai mematikan janin. Untuk solusio yang lebih berat sampai mematikan janin insidensinya lebih rendah 1 dalam 830 persalinan (1974-1989) dan turun menjadi 1 dalam 1550 persalinan (1988-1999)

Penyebab primer dari solusio plasenta belum

diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang sering menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko. Usia ibu dan paritas tinggi beresiko lebih tinggi.

Kategori Sosioekonomi termasuk keadaan yang tidak

kondusif seperti usia muda, single parent, primiparitas, pendidikan rendah, dan solusio plasenta rekuren. Kategori fisik termasuk trauma tumpul pada abdomen Kategori kelainan pada rahim seperti mioma terutama mioma submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum. Kategori penyakit ibu sendiri memegang peranan penting seperti penyakit tekanan darah tinggi dan kelainan system pembekuan darah seperti trombofilia. Kategori sebab iatrogenic seperti merokok dan kokain

Tergantung etiologi Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya

pembuluh darah di desidua. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan thrombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vascular villi iskemia dan hipoksia setempat kematian sel perdarahan desidua basalis terlepas kecuali lapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium pembentukan hematom retroplasenta melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium keluar melalui serviks ke vagina, pada tipe revealed hemorrhage.

(1) Pasien dengan korioamnionitis (2) kelainan genetic berupa defisiensi protein C dan S (3) pasien dengan penyakit trombofilia (4) keadaan hyperhomosisteinemia (5) nikotin dan kokain

Nyeri abdomen, kontraksi uterus yang sering mirip his

partus prematurus,dan keluarnya darah berwarna tua dari vagina.

Rasa nyeri pada perut masih ringan Darah yang keluar masih sedikit sehingga belum keluar melalui vagina Tanda vital dan keadaan umum ibu dan janin masih baik. Palpasi sedikit terasa nyeri local pada tempat terbentuk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih dapat dikenal. Kadar fibrinogen darah masih dalam batas normal yaitu 350 mg%

Rasa nyeri pada perut yang terus menerus DJJ menunjukkan gawat janin

Perdarahan tampak keluar lebih banyak


Mulai timbul tanda-tanda syok kadar fibrinogen berkurang antara 150-250 mg/100 ml

serta mungkin dijumpai kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal.5 Palpasi bagian-bagian janin sukar. Pada keadaan ini bisa saja telah timbul his dan persalinan sudah dimulai. Pada kardiotokografi bisa jadi telah ada deselerasi lambat

Perut terasa sangat nyeri dan tegang seperti papan (defance

musculare) palpasi bagian janin tidak dapat dilakukan. Fundus uteri menjadi lebih tinggi karena terjadi penumpukan darah di dalam rahim pada tipe concealed hemorrhage. Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di atasnya kencang dan berkilat. Pada auskultasi DJJ tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomi dan fungsi dari plasenta. Keadaan umum menjadi lebih buruk disertai syok. Hipofibrinogenemia (kurang dari 150 mg% ),DIC, Gagal ginjal

Bisa ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik

yaitu perdarahan melalui vagina berwarna hitam, nyeri pada uterus, kontraksi tetanik pada uterus Diagnosis definitif hanya dapat ditegakkan secara retrospektif, yaitu setelah partus dengan melihat adanya hematoma retroplasenta. USG, Color doppler, MRI Pemeriksaan MSAFP

Anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi

plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak, dan uterus Couvelaire Kematian janin, kelahiran premature, dan kematian perinatal merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada solusio plasenta.

Rawat inap di RS Persalinan mungkin pervaginam atau perabdominam bergantung

pada banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda gawat janin. Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai dengan kasus masing-masing tergantung berat ringannya penyakit, usia kehamilan, serta keadaan ibu dan janinnya. Bilamana janin masih hidup dan cukup bulan, dan bilamana persalinan pervaginam belum ada tanda-tandanya, umumnya dipilih persalina bedah sesar darurat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau langsung dengan bedah sesar pada kasus yang berat atau telah terjadi gawat janin. Pemberian oksitosin dan amniotomi adalah dua hal yang sering dilakukan pada persalinan pervaginam.

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk

baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa.

TERIMA KASIH