Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Hopital de Gineco Pediatra 3-A

Vulvovaginitis
Dr. Luis Fernando Chaires Vela Godnez Morado Isaac Ortega Hernndez Mara Ivett

Anatoma
Tracto genital inferior Crvix Vagina Vulva

Crvix
Exocrvix (epitelio escamoso no queratinizado) Estrato basal Estrato medio o espinoso Estrato superficial Canal endocervical (clulas cilndricas muciparas) Reviste superficie y estructura glandular Moco producido responde a estimulo hormonal Estrgenos Abundante, alcalino, acuoso Progesterona Disminucin del moco, acido, grueso con numeroso leucocitos

Exocervix

Canal endocervical (2)

Crvix Zona de transformacin

Unin escamocolumnar original Unin escamocolumanar fisiolgica o funcional

Vagina

Mucosa (epitelio escamoso estratificado no queratinizado que contiene glucgeno) Disposicin de manera rugosa Pliegues de 2-5 mm espesor Divisin Basal (melanocitos 3% de mujeres) Parabasal Intermedia Superficial Muscular Fibras musculares lisas Circular=pegado a mucosa Longitudinal= parte externa Adventicia

Vulva (epitelio escamoso estratificado y queratinizado (excepto zona vestibular)

Labios mayores
Fibras musculares Tejido adiposo Glndulas sebceas asociadas a folculos pilosos

Labios menores
Fibras elsticas Vasos sanguneos Surco interlabial=elementos glandulares

Vulva

Vestbulo
Epitelio glucognico + epitelio transitorio del meato uretral + epitelio de los conductos excretores de glndulas menores y mayores vestibulares y parauretrales.

Glndulas parauretrales o Skene

Epitelio cilndrico seudoestratificado muco-secretor

Glndulas de Bartholino
Glndulas tubuloalveolares con los acinos revestidos por epitelio cilndrico mucparo

Flujo vaginal normal

Sin olor Claro Viscoso pH < 4.5 Sin contenido de neutrofilos No fluye durante examen con especulo

Flora vaginal normal

Funciones
Proteger frente a la infeccin vaginal, en especial en embarazo Suministrar la flora al RN Disminuir los riesgo de la madre y del RN en la fase bacteriemica del parto

Flora vaginal normal

Lactobacilos spp Streptococcus spp, enterococcus spp Actinomyces Bacteroides Streptococcus agalactiae (riesgo para RN) S. epidermidis, Propionibacterium spp, levaduras, enterobacterias, bacilos gram (-) anaerobios (etapa prepuberal)

DEFINICIN
Mayor motivo de consulta ginecolgica (4060%)

Vulvitis: ardor, prurito, dispareunia, edema.

Vaginitis/cervicitis: flujo, olor.

ETIOLOGA NO INFECCIOSA (15%)

Reacciones alrgicas (espermicidas, ropa interior)

Hormonales(hipoestronismo)
Neoplsicos (carcinoma vulvar) Traumticos (cuerpo extrao, maniobras masturbatorias)

ETIOLOGA INFECCIOSA
Candidisica (Albicans, Glabrata, Tropicalis)

Tricomonisica
Bacteriana especfica e inespecfica (complejo GAMM)

Factores de riesgo

DIAGNSTICO 1. Antecedentes

2.- Cuadro Clnico 3.- Exploracin Fsica 4.- Estudios complementarios

Edad y gestacin Momento del ciclo Patologa asociada (DM, IVU, Obesidad, Inmunodepresin) Medicacin (Antibiticos, esteroides, inmuno supresores) Anticoncepcin (DIU, condn, espermicidas)

Higiene (exceso o defecto)

Coito (fetidez post-coital, dispareunia) Conductas de riesgo (ETS) Sintomatologa en pareja sexual Recurrencia (3 o mas episodios en un ao sin asociarse a ingesta de antibiticos)

DIAGNSTICO 1. Antecedentes

2.- Cuadro Clnico 3.- Exploracin Fsica 4.- Estudios complementarios

DIAGNSTICO 1. Antecedentes

2.- Cuadro Clnico 3.- Exploracin Fsica 4.- Estudios complementarios

EXPLORACIN GENITAL/ESPECULOSCOPA

VULVA (CANDIDIASIS)

VULVA (BACTERIANA)

VULVA (TRICOMONIASIS)

EXPLORACIN GENITAL/ESPECULOSCOPA

VAGINA

Bacteriana/Trichomona

Candida

CRVIX

Candida

Bacteriana

CRVIX

Trichomona

DIAGNSTICO 1. Antecedentes

2.- Cuadro Clnico 3.- Exploracin Fsica 4.- Estudios complementarios

MICROSCOPA DIRECTA

TINCIN GRAM

CRITERIOS VAGINOSIS BACTERIANA

Amsel:

Nugent:

Hay/Ison

Tratamiento Objetivos
Brindar un alivio rpido de los sntomas y signos de infeccin Tratar las infecciones adecuadamente Erradicar los agentes patgenos de la vagina Prevenir el desarrollo de complicaciones del tracto genital superior Prevenir futuras infecciones de transmisin sexual en el paciente individual y en la comunidad

Tratamiento

Recomendaciones generales
No utilizar ducha vaginal , geles y agentes antispticos locales Practicar una tcnica adecuada de higiene vulvovaginal Corregir anomalas anatomo-funcionales asociadas Comenzar tratamiento en presencia de signos y sntomas de infeccin vaginal mientras se espera por la confirmacin diagnostica Uso de estrgenos intravaginales durante la posmenopausia puede prevenir infecciones recurrentes

Diagnostico

Nias

Mujeres no embarazadas

Mujeres embarazadas

Vaginosis bacteriana

Primera eleccin

Alternativas

Primera eleccin

Alternativa

Primera eleccin
Metroni dazol 250 mg VO 3 veces al dia por 7 dias

Alternativa

Metronidazol 40 mg/kg/VO max 2g DU 15 mg/kg/dia c/8hrs max 1g por 7 dias Gel vaginal 0.75 % 1 aplic. 2 veces al dia por 7 dias

Clindamicina Metronidaz 8-20 ol mg/kg/dia 500 mg VO VO 2 veces 2 veces al al dia por 7 da por 7 dias das Gel vaginal

Clindamici na 300 mg VO 2 veces al dia por 7 dias

Clindamici na 300 mg VO 2 veces al dia por 7 dias

Candidiasis vulvovaginal

Nistatina 1 tab vaginal 100000 UI o crema x 14 dias Fluconazol 3-6 mg/kg/dia DU

Violeta de genciana 1 aplic. al dia por 14 dias

Clotrimazol 100mg tab vagi x 7 dias/100m g 2 veces al dia por 3 dias

Nistatina Fluconazo l 150 mg VO DU

Clotrim azol 100 mg tab vaginal x 7 dias Nistatin a1 aplic. vaginal

Diagnostic o Trichomona vaginalis

Nias

Mujeres no embarazadas

Mujeres embarazadas

Primera eleccin

Alternativa

Primera eleccin

Alternativa

Primera eleccin

Alternativa

Metronidazol 40 mg/kg/VO DU 15 mg/kg/dia c/ 8hras x 7 das

Tinidazol 50 mg/kg VO max 2g DU

Metronidazol 500 mg VO 2 veces al da x 7 das

Metronidaz ol 2g DU VO Tinidazol 2g DU VO

Metronid azol 2g DU

Clotrimazol 1 tab vaginal/dia x 7 das

Chlamydia trachomatis

Azitromicina 1g DU VO Doxiciclina 4mg/kg/dia max 200mg c/12hras x 7 dias

Eritromicina 40mg/kg/dia c/6hrs x 7dias Tetraciclina 2550mg/kg/dia c/6hrs x 7dias

Doxiciclina 100mg VO 2 veces al dia x 7dias Azitromicina 1g VO DU

Eritromicina 500mg VO 4 veces al dia x 7dias Ofloxacina 200mg c/12hrs VO x 7 dias

Eritromici na 500mg VO c/6hras x 7dias Amoxicili na 500 mg VO c/8hrs x 7dias

Eritromicina 250mg c/6 hrs x 14dias Azitromicin a 1g VO DU

VULVOVAGINITIS HERPTICA

CUADRO CLNICO

Sfilis

Treponema pallidum
Contacto sexual de lesiones mucocutaneas infectadas (genitales y boca) Transmisin intrauterina Contagios por va no sexual Atraviesa piel o mucosas intactas, migra rpidamente por va linftica hasta ganglios regionales por va sangunea, antes de producir lesin

Clnica 4 estadios
Primaria Secundaria Latente Terciaria

Sfilis Primaria

21 das despus del contagio Chancro duro, ulcera nica, limpia e indolora (4-6 sem.) Pene, vulva, vagina y labios, conducto anal, recto y cavidad oral Adenopatas regionales bilaterales, no supurativas

Sfilis secundaria

Diseminacion treponemica
Fiebre, anorexia, cefalea, faringo-amigdalitis, adenopatas generalizadas, hepatitis, nefropata, etc.

Sfilis secundaria
Lesiones cutneas en forma de maculas mltiples, simtricas muy contagiantes, que con el tiempo disminuyen, se hacen mas infiltrativas y con mayor capacidad destructiva.

Fase inicial = Rosola sifilica o leucodermias tpicas collar de Venus Fase tarda = Sifilides elegantes, clavos sifilicos palmoplantares, corona veneris, condilomas planos Menos frecuentes = Papulopustulas papulonecroticas y ulcerativas (sfilis maligna), y lesiones granulomatosas, anulaes y nodulares Mucosas de glande, prepucio y vagina = Erosiones superficiales indoloras cubiertas por pseudomembranas Lengua = En pradera segada Anexos = Alopecia difusa en efluvio telogeno, paroniquia y onicomiquia

Sfilis latente Lesiones secundarias remiten despus de 2-6 sem Deteccin por pruebas serolgicas Asintomtico Sfilis terciaria

Sfilis terciaria Tras una o varias dcadas

Neurosifilis, LCR, estructuras meningo-vasculares o parenquimatosas produciendo tabes dorsal o parlisis general Sfilis cardiovascular Iritis y coriorretinitis Sifilides tuberosas y gomas

Diagnostico

Anamnesis Exploracin Deteccin directa o por pruebas serolgicas Estudio epidemiolgico

Sifilis primaria = contactos realizados los 4 meses anteriores a la aparicion del chancro Sifilis secundaria = 8 meses Latencia precoz = 10 semanas-12 meses

Diagnostico

Deteccion directa
Examen directo por microscopio de campo oscuro Inmunofluorescencia directa Demostracin en tejidos Biologa molecular: PCR, Reaccin en cadena de polimerasa, pruebas de deteccin de ADN que aumentan la sensibilidad (94.7%) y especificidad (98.6%) Tcnicas de cultivo de T. pallidum

Diagnostico

Deteccin indirecta-pruebas serolgicas

Test reaginicos VDRL RPR Agudo EIA Pruebas treponemicas especificas FTA-abs (Fluorescent treponemal antobodyabsorbed): Uso de antigeno de T. pallidum de testiculo de conejo TPHA (T. pallidum hemaglutination)

Tratamiento Bencilpenicilina benzatinica 2.4 millones de unidades IM

VPH

De la familia Papovaviridae 100 tipo diferentes (30 con habilidad de infectar tracto genital) 50-80% de tumores = VPH 16 14-20% = 18 (8,9,10) Infeccin a epitelios estratificados queratinizados, asociados a con la aparicin y persistencia de neoplasias benignas y malignas. Resultado de la infeccin = Formacin de crecimiento benigno, verruga o papiloma en cualquier parte del cuerpo

Patognesis

Inicialmente se presenta como un elemento extracromosomico autoreplicativo = episoma Tiempo de incubacin: 6 sem.- 8 meses = Colonizacin de epitelio genital y anal sin manifestaciones----------- Infeccin latente Replicacin viral productiva o vegetativa ---Perdida del control celular local ---------Se requiere interaccin con la clula husped y su permiso, en interaccin con el estado inmune del husped y factores de riesgo

Infeccin de capa basal de clulas epiteliales

Expresin de protenas E1 y E2 asociadas a la replicacin y transcripcin de ADN viral

Expresin de L1 y L2 en capas superficiales de epidermis

Protenas E5, E6 y E7 inducen proliferacin de clulas basales y parabasales, provocando hiperplasia epitelial

Tipos de virus Cutaneos: 1,2,3,4,5,,6,7,8,9,10,11,12,14,15,17,19,20,2 1,22,23,24,25,26,27,28,28,36,41,46,47,48,4 9,58 Anogenital: 5,6,11,16,18,30,31,33,35,39,40,42,43,44,45, 51,52,53,54,55,56,57,58,59,66,68,73,82 Mucosa oral:
1,2,6,7,11,13,16,30,32,57

Caractersticas de la infeccin
Segn el riesgo
Regresin espontaneamente 35% Persistencia o latencia o carcinoma infiltrante

Tipos especiales de riesgo en mujeres en edad gestacional Patologia vulvar: Pequeas formaciones de tipo verrugoso que en ocaciones se acompaan de prurito, multiples que se pueden extender a region perianal Patologia vaginal: Lesiones que pueden producir dispareunia, habitualmente asintomaticas
Lesiones unicas, difusas

Patologa endocervical: Mas frecuentes, lesiones verrugociformes hasta cancer invasivo

Lesiones en cuello y vagina = asintomaticas Descubrimiento por ginecologo durante el examane colposcopico o sospecha por un Papanicolaou. Se presentan como manchas blancas

Diagnostico

Clnico (presentacin clnica y localizacin anatmica e histologa de verrugas) PCR Reaccin de polimerasa en cadena y ADN/ARN viral mediante prueba de captura de hbridos 2 Tira de flujo lateral, para la deteccin de la protena E6 en los tipos oncognicos de VPH, en menos de 20 min.

Diagnostico VPH: Lesiones removidas qumica como fsicamente hasta que desaparezcan

Nias No es comn que aparezca

Mujeres no embarazadas Primera eleccin Podofilina 1 vez por semana hasta despus de 4 hrs de aplicarlo por 6 semanas

Mujeres embarazadas

Alternativa No se trata hasta Interferon terminar el alfa2 b 1 embarazo milln UI (0.1 ml) intralesion 3 veces a la semana, por 3 semanas Fluoracilo crema 5% aplicar 1-2 veces al da por 3-4 sem. Crioterapia, laserterapia o electrocirugia

VACUNACIN CONTRA VPH EN LA MUJER ADULTA

GRACIAS!!!