Anda di halaman 1dari 22

IDENTITAS PASIEN Nama : an. Florentina Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 22 Bulan Tinggi Badan : 92 cm Alamat : Jl.

Lumumba Dalam II/ 15 A Tanggal MRS : 1 Januari 2012 Jam 12.00 WIB Tanggal Pemeriksaan : 1 Januari 2012

3/6/13

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :

Kejang

KELUHAN TAMBAHAN :

Demam Batuk Pilek

3/6/13

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan kejang 1x pada hari minggu siang (1 jan 2012) selama 2-3 menit. Saat kejang mata pasien terbuka, siku menekuk. Setelah kejang pasien menangis. Demam sumer sejak hari sabtu siang (31 Des 2011) kemudian diberi obat dari poli tapi demam tidak menurun.

Batuk grok-grok, dahak tidak bisa 3/6/13 keluar. Pilek sejak hari sabtu sore (31

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Usia 8 bulan: panas sumer2 dan ke dokter lalu didiagnosa ISK, berobat ke poli lalu sembuh Pernah di opname karena diare pada usia 1 tahun.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

3/6/13

Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT YANG TELAH DIDAPAT :

Alergi obat dan makanan disangkal Riwayat Asma (-)

RIWAYAT KEHAMILAN IBU :


Pada saat hamil, kesehatan ibu secara umum baik, tidak mengalami sakit berat. Selama kehamilan ibu tidak 3/6/13 mengkonsumsi obat-obatan dan jamu.

RIWAYAT KELAHIRAN :

Pasien lahir secara spontan dengan persalinan normal, cukup bulan (39-40 minggu). Saat kelahiran pasien menangis spontan, warna kulit normal, tidak biru, dan tidak kuning. Air ketuban jumlah cukup dan warna jernih. Berat badan lahir 3800g dan panjang badan 52 cm, besar untuk masa kehamilan (BMK).

3/6/13

RIWAYAT IMUNISASI:

BCG Polio DTP

: 0 bulan : 0,2,4,6 bulan : 9 bulan : 2,4,6 bulan

Hepatitis B : 0,1,3 bulan Campak

3/6/13

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN:

Telungkup dan mengangkat kepala 3 bulan Merangkak dan duduk sendiri bulan Berdiri dan mengeluarkan kata bulan :7

: 12

3/6/13

ANAMNESA LINGKUNGAN :

Air minum dan masak menggunakan air mineral kemasan, air mandi menggunakan air PDAM. Jamban terletak didalam rumah dan jauh dari sumber air bersih, ventilasi dalam rumah cukup

3/6/13

PEMERIKSAAN UMUM

KEADAAN UMUM sakit sedang KESADARAN GIZI


: Pasien tampak : Compos Mentis

: Cukup
: 13,6 Kg

TINGGI BADAN : 96 cm BERAT BADAN NADI RESPIRATORY RATE:40x/Menit :133x/Menit

3/6/13

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA :

Rambut : Berwarna kehitaman dan tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/ +, mata cowong -/-, conjungtiva pucat +/+ Telinga : Tidak ditemukan secret, daun telinga simetris Hidung : Tidak ditemukan deviasi septum nasi, ditemukan secret berwarna bening, pernafasan cuping hidung tidak

3/6/13

LEHER :

Deviasi trakea tidak ditemukan, pembesaran KGB dan Thyroid tidak ditemukan Meningeal sign (-)

3/6/13

DADA

COR :

Inspeksi : Normochest Palpasi : ictus cordis di kiri, tidak kuat angkat Perkusi : Redup Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular

Pulmo :

Inspeksi : Normochest, retraksi (-) Palpasi : gerak nafas simetris

3/6/13

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung Simetris Auskultasi : Bising Usus Normal Palpasi : Soepel, H/L/R: Tidak teraba, Nyeri tekan (-) Perkusi : Tympani

3/6/13

EXTREMITAS :

Akral Hangat + +

oedem - -

+ +

- -

Refleks patologis (-) Refleks fisiologis (+)

3/6/13

PEMERIKSAAN KHUSUS :

1-1-2012

DL

Leukosit Hb Hct

: 16.000 (Meningkat dari Normal)

: 7.5 (Turun dari Normal) : 23.6% (Turun dari Normal)

Trombosit : 400.000 (normal)

2-1-2012

DL

Leukosit Eritrosit

: 11.600 (Menurun dari sebelumnya) : 5,05 (Normal)

3/6/13

HASIL EVALUASI DARAH TEPI

Eritrosit Leukosit (-) Kesan

: Mikrositer Hipokrom : Jumlah meningkat, sel muda

Trombosit : Jumlah meningkat : Leukositosis dan anemia

3/6/13

RESUME:

3/6/13

Anamnesa : anak laki laki usia 22bulan datang dengan keluhan kejang, panas, batuk pilek. Ibu pasien menceritakan bahwa anak demam tinggi pada malam hari dan kejang pada pagi harinya. posisi anak saat kejang siku menekuk disertai dengan mata membuka. Setelah kejang pasien sadar dan menangis. Riwayat jatuh (-), riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-).

RENCANA PEMERIKSAAN :

GDA, EEG

DIAGNOSA KERJA :

Kejang Demam + anemia + leukositosis

3/6/13

PENATALAKSANAAN:

Planning Diagnosa Planning Terapi

: EEG

Suportif jam

: Infus D5 NS 1000 cc/ 24 : Injeksi Viccilin 3x 1/3 gr

Medikamentosa

Injeksi Antrain 3x 150 mg Injeksi Steroid 5 mg


Planning 3/6/13 Monitoring : vital sign dan

Pemeriksaan fisik: 2/1/2012 Demam (-), batuk grokN = 120x / menit grok, dahak tidak keluar, Suhu = 38,7 C pilek, ingus warna kuning RR = 30x /menit kehijauan, mau makannya Kepala : A/I/C/D = +/-/-/sedikit, masih asi, kejang(-). Bab sedikit tidak UUB cekung (-) Mata cowong (-) mencret, bak normal. Conjungtiva Pucat (+)

Obyektif

ISPA post kejang demam

Infus D5NS 1000 cc/24 jam Inj vicc 3x1/3 g

3/6/13

Leher : Pembesaran KGB & tyroid (-) Dada : Cor: I = normochest P = ictus cordis dikiri, tidak kuat angkat P = redup A = S1 S2 tunggal regular Pulmo: I= normochest P= gerak nafas simetris P= sonor A= vesikuler, wh(-), rh(-), suara riak (+) Abdomen : I = Simetris A = BU (+) N P = H/L/R = -/-/P = Tympani Ekstremitas AH + + Oedema - -

3/1/2012 Demam (-), batuk grok- Pemeriksaan fisik: N = 130x / menit grok, dahak tidak keluar, Suhu = 37 C pilek, ingus warna RR = 39x /menit kuning kehijauan, mau Kepala : makannya sedikit, masih A/I/C/D = +/-/-/UUB cekung (-) asi, kejang(-). Bab sedikit Mata cowong (-) Faring hiperemi (-) tidak mencret, bak Conjungtiva pucat (+/+) normal.

ISPA post Infus kejang D5NS demam 1000 cc/24 jam Inj vicc 3x1/3 g

3/6/13

Leher : Pembesaran KGB & tyroid (-) Dada : Cor: I = normochest P = ictus cordis dikiri, tidak kuat angkat P = redup A = S1 S2 tunggal regular Pulmo: I= normochest P= gerak nafas simetris P= sonor A= vesikuler, wh(-), rh(-), suara riak (+) Abdomen : I =cembung Simetris A = BU (+) N P = supel,H/L/R =tidak teraba P = Tympani Ekstremitas