Semiologa Exploracin Fsica General

Dr. Eduardo Bastas Guzmn 2013

 Fuera de de que estuvo dedicado a trabajos manuales, de que usa rap, de que es francmasn, de que estuvo en China y de que en estos ltimos tiempos ha estado muy atareado en escribir, no puedo sacar nada ms en limpio. A.Conan Doyle La aventura de la liga de los pelirrojos

Dr Watson: Por vida ma, cmo ha podido usted saber todo eso, seor Holmes? S.Holmes: - De lo que est

a la vista, mi querido Watson

Para poder deducir se requiere de pistas, huellas o indicios

La exploracin fsica del examen mdico, aporta las pistas e indicios para llegar a un diagnstico

Exploracin
Examen o reconocimiento que realiza el mdico al paciente:

 Desde el saludo, el mdico debe estar atento a las pistas que puede aportar el paciente. A veces, basta el saludo y la observacin atenta, para orientar al diagnstico

Exploracin mdica

Debe ser exhaustiva, prolija, completa orientarse en los antecedentes de la anamnesis

Revisaremos

Marcha o ambulacin Posicin Facies Piel, fanerios y Sistema linftico Estado de conciencia Estado Nutritivo

Marcha o Ambulacin

Marcha o Ambulacin

En el paciente hospitalario se debe examinar la marcha en condiciones adecuadas de confort y privacidad . y siempre que sus condiciones fsicas lo permitan

 En el paciente ambulatorio Se debe observar la marcha al ingreso del paciente Se har caminar al paciente para observarlo: Si se aprecia alguna posible alteracin de la marcha Si por la anamnesis se deduce que puede existir, se har caminar al paciente en el inicio del examen fsico

Marcha
Se debe observar Regularidad Simetra Estabilidad Largo y firmeza de los pasos Braceo

Alguno tipos caractersticos

Claudicacin dolorosa

Inestable: (alteracin del equilibrio)

Parkinsoniana:
pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante

Hemipljica o hemipartica (parlisis parcial) describe un semicrculo externo con el pie de la extremidad afectada

Posicin

Hipcrates

Es conveniente que los enfermos se vuelvan de una parte a otra de la cama con facilidad y estn ligeros para levantarse

Decbito
(del lat. Decubitus: acostado) : Posicin recostado sobre un plano horizontal o inclinado. Supino (dorsal) de espalda, boca arriba Prono (ventral) boca abajo Lateral derecho o izquierdo

Posicin de decbito

Activa Pasiva: coma Forzada

Activa: Posicin por indicacin mdica o de enfermera

Semisentado ngulo indicado: 30- 45% Trendelenburg los pies quedan ms altos que la cabeza Fowler cabeza queda ms alta que los pies Cambios de posicin: c/30 minutos, 60, dos horas

Forzada: (ejemplos)
Ortopnea (semisentado) : Insuficiencia Cardaca Decbito forzado: Dolor Decbito supino forzado: Peritonitis En gatillo: decbito lateral, con piernas flectadas y cabeza hiperextendida: meningitis

En gatillo
decbito lateral, piernas flectadas y cabeza hiperextendida: (meningitis)

Piel y mucosas

Los que tienen la piel spera, dura y tersa morirn sin sudor. No as los que la tienen blanda y suave.

Hipcrates

Examen de la piel

Humedad Turgor - elasticidad Temperatura Color

 El mucho sudor, fro o caliente, pero siempre abundante, es seal, si es fro, de enfermedad grave, si es clido, de dolencia leve.
Hipcrates

Examen de la piel
Humedad: normal, hmeda (sudorosa) seca Temperatura: normal, hipertrmica, hipotrmica

Algunos ejemplos Piel caliente y seca: fiebre en aumento Piel caliente y hmeda: fiebre establecida o en descenso Piel fra y hmeda: shock Piel fra y seca: hipotiroidismo? Aumento de temperatura localizado: inflamacin

Turgor Turgor: capacidad de la piel de formar pliegues

Elasticidad
Capacidad de restablecer su tersura

Examen de la piel

COLOR

Dependiendo de la cantidad de pigmento (melanina) Hipopigmentada Albinismo Vitiligo Hiperpigmentada Localizada (cloasma) Difusa ( racial metablica: hemocromatosis)

Examen de la piel
COLOR
Dependiendo de la microcirculacin (capilares, perfusin, hemoglobina, oxigenacin) Rosada Plida Rubicunda Ciantica

 Palidez: Transitoria: fro, emocin, lipotimia o sncope Persistente: anemia (verificar en : mucosa palpebral o bucal, lechos ungueales, palmas de las manos) Rubicundez: Transitoria fisiolgica: rubor patolgica: menopausia (bochorno), fiebre Persistente: policitemia o poliglobulia

CIANOSIS
Coloracin azulada de la piel y mucosas por niveles de hemoglobina reducida > 5 gr/dl en sangre capilar Puede estar enmascarada en anemias o incrementada en poliglobulia Se clasifica en Perifrica Central o Generalizada

CIANOSIS
Perifrica: se origina en retardo de la circulacin capilar (aumento de hemoglobina reducida) La piel ciantica es fra, en zonas distales: Shock, Sndrome de Raynaud, Insuficiencia cardaca de bajo dbito Central o Generalizada: compromete piel y mucosas (lengua, conjuntivas palpebrales, lechos ungueales) es caliente. En cardiopatas congnitas de circuito invertido, insuficiencia respiratorias crnicas

Es malo que se endurezca el hgado a los ictricos.

Hipcrates

Ictericia:
Color amarillento de piel y mucosas por hiperbilirrubinemia (> 2 mg/dl) Debe apreciarse con luz natural Verificar en fondo blanco de las escleras Suele acompaarse de Coluria (orinas oscuras, color t cargado, con espuma amarilla, excepto en hemlisis)

Seudo ictericia
Color amarillento localizado posterior a un hematoma o hemorragia (hemorragia subconjuntival) Ingestin excesiva de carotenos (zapallo, zanahorias) no compromete mucosas

Piel Lesiones fundamentales

Mcula: mancha localizada y plana. Ej. eflides (pecas), petequias Ppula: Pequeo solevantamiento circunscrito (no > 0,5 cm). Ej Acn

Piel Lesiones fundamentales

Eritema (roncha): solevantamiento leve, habitualmente rosado, de extensin variable y bordes netos, muchas veces pruriginoso: urticaria

Piel Lesiones fundamentales Ndulo: Solevantamiento circunscrito. Se palpa ms que se ve Tumor: Solevantamiento que tiende a crecer lentamente, Ej. lipoma

Piel Lesiones fundamentales

Vescula: Solevantamiento circunscrito de contenido lquido De contenido seroso: flictena De contenido purulento: pstula

Bula (ampolla): vesculas de mayor tamao

Pstula

Vescula de contenido purulento

Examen de la piel Alteraciones Vasculares

Telangectasias: dilataciones capilares localizadas

Araa Vascular

 Araas vasculares (nevos aracniformes): pequeas arteriolas dilatadas (telangectasia) con un punto central, de donde irradian pequeos vasos. Comprimiendo el punto central queda exange el conjunto En cara , cuello, trax, miembros superiores Frecuentes en la Cirrosis heptica Tambin se observan en embarazo y en personas normales

Circulacin venosa colateral

desarrollo anormal de circulacin venosa superficial: secundaria a dificultad al retorno venoso (obstruccin de vena cava)

 Prpura: pequeas (puntiformes) y mltiples extravasaciones de sangre capilar Petequias y equmosis: Lesiones hemorrgicas de mayor tamao

Lesiones cutneas hemorrgicas

Fanreos (Anexos de la piel)

Cabello Vello Pestaas Uas

Cabello
Prdida
Cada paulatina y definitiva: calvicie (prematura o andrognica) Cada reversible: alopesa (parcial-total)

Calvicie y alopeca

Calvicie

Alopeca areata

Vello
Axilar y pubiano: disminuye en la senilidad, cirrosis heptica, mixedema Aumento del vello en la mujer: hirsutismo Distribucin del vello pubiano Androide: asciende en forma romboidal hacia al ombligo Feminoide: forma triangular

Androide: asciende en forma romboidal hacia al ombligo

Feminoide: forma triangular

 Y si adems de la pesadez del cuerpo, las uas tambin y los dedos se pusiesen amoratados, dbese temer una muerte cercana

Uas

Coloracin del lecho ungueal: Plida: anemia Azulada: cianosis Pulso capilar: Insuficiencia artica

Hemorragias subungueales en astilla: Endocarditis infecciosas

Ua excavada (en cuchara): coiloniquia. En anemias crnicas por carencia de fierro Micosis

Hipocratismo digital
Descrito por Hipcrates Los dedos en palillo de tambor, "clubbing" constituyen un engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies. Se asocia a hipoxemia crnica (algunas cardiopatas congnitas)

Uas en vidrio de reloj

Curvatura exagerada de la ua, con prdida del ngulo ungueal

ADENOPATAS PERIFRICAS

Sistema linftico

Ganglios visibles o palpables

Adenopatas perifricas DESCRIPCIN

Forma: lentiforme, ovodeo Tamao: pequeos, grandes, de gran tamao Consistencia: blando, duro Sensibilidad: doloroso o indoloro Movilidad o adherencia a planos vecinos Nmero y distribucin

Adenopatas perifricas LOCALIZACIN Preauriculares, retroauriculares Suboccipitales Yugulares Submaxilares, submentonianos Supraclaviculares Axilares Epitrocleares Inguinales

Adenopatas generalizadas o grupos ganglionares

Virales: Rubeola, Mononucleosis Parasitarias: Toxoplasmosis, Sfilis Neoplsicas: Linfomas, metstasis Otras: Sarcoidosis, amiloidosis

Sistema Linftico
Estras rojas de la piel: linfangitis superficial Edema: insuficiencia linftica (linfedema, elefantiasis

Facies
Expresin y caracteres de los rasgos faciales

Algunas Facies Clsicas

Febril: sudorosa, rubicunda, ojos brillantes Caquctica: muy enflaquecida, mejillas hundidas Hipocrtica: mejillas hundidas, nariz aguzada, ojos hundidos Vultuosa: plida, con prpados edematosos

Esclerodermia Piel acartonada sin pliegues,

HIPOTIROIDISMO

Piel gruesa, prpados hinchados, cejas ralas

Nivel de conciencia

Nivel de Conciencia Normal

La persona se encuentra alerta, lcida, orientada, percibe la realidad, con memoria global conservada, juiciosa, conectada con el medio y responde con atingencia

 Estado crepuscular: paciente obnubilado (aturdido) no reacciona. Confusin: En el tiempo En el espacio Global (quin soyquin es usted?) Coma: Prdida total y persistente de conciencia Sncope: prdida fugaz o breve de conciencia

 Alucinaciones: percibir irrealidades sensoriales Ilusiones: vivir en un estado de irrealidad

Alteraciones de la memoria
Confusin: prdida de la atingencia, mezcla y falta de claridad en las ideas. Amnesia Para hechos recientes ( de fijacin o antergrada) Para hechos distantes ( de conservacin o retrgrada

Alteraciones de la Comprensin y del juicio:

Se debe considerar: edad, nivel educacional y cultural Se engloban en dficit intelectual

Alteraciones de conducta
Abulia: falta de voluntad Indiferencia: estado afectivo insensible Depresin:estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Alteraciones conductuales: Manas Obsesiones Fobias

Coma
Coma (del gr. o , que significa sueo profundo) es un estado severo y persistente de prdida de la conciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones, incluyendo intoxicaciones, trastornos metablicos y diversas afecciones del sistema nervioso central.

Escala de Glasgow Puntaje

Apertura ocular Espontnea: 4 Al estimulo verbal (al pedrselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Escala de Glasgow Puntaje

Respuesta motora Cumple rdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estmulo doloroso: 5 Retira ante el estmulo doloroso: 4 Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta en extensin (postura de descerebracin: 2 No responde: 1

Escala de Glasgow Evaluacin del compromiso de conciencia

Leve: 13 - 15 Moderado: 9 - 12 Grave: menor o igual a 8 (mal pronstico)

Constitucin y Estado Nutritivo

CONSTITUCIN
Aspecto morfolgico del individuo segn equilibrio o dominio de diferentes segmentos corporales y de sus dimetros En general se distinguen tres tipos Mesomorfo Ectomorfo Endomorfo

Mesomorfo

Endomorfo pcnico

Ectomorfo

Estado Nutritivo Evaluacin del peso corporal

ndice masa corporal

IMC=
Peso ( kg. ) Talla x talla

Delgadez moderada- aceptable: 16-18,5 Normal: 20 -24,9 Sobrepeso: 25 25,9 Obesidad: 30 39,9 Obesidad Mrbida: 40 -49,9 Obesidad Mrbida Extrema: >50

Circunferencia de cintura

Permite medir el volumen de grasa visceral (ndice de riesgo Cardiovascular)

La semiologa mdica se aplicaba en la antigedad greco romana