Fernando Aylln Hospital Garrahan

La palabra monitor deriva del latn monere, cuyo significado es advertir o recordar. El monitoreo hemodinmico provee informacin, que integrada con el juicio mdico, permite realizar diagnstico clnico, terapia racional y evaluacin de la respuesta. Es la herramienta que utiliza el intensivista para reconocer estabilidad hemodinmica y poder as diagnosticar situaciones de descompensacin, que deben ser tratadas agresivamente para limitar los efectos de la hipoxia tisular.

Diagnstico Hemodinmico.

Evaluacin de intervenciones teraputicas.

Seguridad del paciente.

Electrocardiograma Temperatura diferencial y relleno capilar Presin arterial Presin venosa central

Registro de presin en arteria pulmonar y presin en aurcula izquierda

Saturacin venosa central de oxgeno

Lactato srico Laboratorio Radiologa Oximetra de pulso

Capnografa

Ecocardiografa
i. Su aplicabilidad en Terapia Intensiva ii. Monitoreo funcional

La utilidad de su evaluacin radica fundamentalmente en la deteccin temprana de arritmias cardacas que pueden poner en peligro la vida del paciente:

Taquiarritmias (variantes de taquicardia supraventricular, taquicardia de la unin, taquicardia ventricular)

Bradiarritmias (fundamentalmente el bloqueo aurculo ventricular completo que puede derivar en bajo gasto cardaco)

Ritmos de colapso (asistolia, fibrilacin ventricular o actividad elctrica sin pulso)

Ritmos extrasistlicos peligrosos (extrasstoles tempranas, frecuentes y polimorfas que pueden progresar a fibrilacin ventricular).

Tambin es aplicable para el monitoreo del paciente con marcapasos.

La elevacin de la frecuencia cardaca por encima de los valores umbrales normales segn la edad se denomina taquicardia (TC), siendo la ms frecuente la taquicardia sinusal, producida por dolor, fiebre, hipovolemia, frmacos beta adrenrgicos, sedacin inadecuada.

QT medido RR

Ritmo cardaco: el ritmo normal es el sinusal donde la onda P precede a cada complejo QRS. La irregularidad de la FC puede ser provocada por extrasstoles las cules generalmente obedecen a acidosis y trastornos hidroelectrolticos que deben ser corregidos. Intrvalo PR: valores inferiores a los normales de acuerdo a la edad pueden detectar sndromes de preexitacin y los intrvalos prolongados indicaran los diferentes grados de bloqueos aurculo ventriculares. Voltajes de onda P y del complejo QRS: son tiles para evaluar sobrecarga o hipertrofia de cavidades, que dependen de la cardiopata subyacente. Segmento ST y onda T: pueden delatar trastornos hidroelectrolticos, afecciones pericrdicas y fenmenos isqumicos. Intrvalo QTc: sus valores normales varan de acuerdo a la edad, pero en general se considera prolongado cuando supera los 0.46 msg. En forma rpida se considera que la duracin normal del Intervalo QTc es inferior a los 2/3 de la intrvalo RR, pero se debe confirmar con la frmula de Bazett.

Edad Recin nacido-3 meses 3 meses- 2 aos 2 aos-10 aos Ms 10 aos

Rango 85-205 100-190 60-140 50-100

Media 140 130 80 75

Edad < 1 ao > 1 ao 14-17 aos Adultos

Intrvalo 0.07-0.12 0.09-0.16 0.18 0.20

Es un mtodo no invasivo y de bajo costo para monitorizar la oxigenacin. Mide la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) de la hemoglobina en sangre arterial o la cantidad promedio de oxgeno unido a cada molcula de hemoglobina.

Existen varios factores confundidores como la anemia de clulas falciforme, las hemoglobinas anormales (carboxihemoglobina, metahemoglobinas), hemoglobina fetal y elementos que desvan la curva de disociacin de la hemoglobina. Tambin se afecta por la presencia de colorantes como el azul de metileno, verde de indocianina, pinturas de uas, presencia de lmparas fluorecentes o de xenn o fallas en los sensores.

Es muy til en pacientes anestesiados, control de postoperatorio, en la titulacin de oxigenoterapia y en el traslado de pacientes. Puede identificar el agravamiento de pacientes en situaciones de hipertensin pulmonar, crisis de cianosis, hipoxemia, hipovolemia, donde se modifica la onda plestimogrfica posterior a expansiones y los sndromes de bajo gasto cardaco o evidenciar la respuesta a los tratamientos indicados.

Sistema de medicin: en los sistemas biolgicos esta fuerza se aplica sobre un rea de seccin transversal. La medicin se realiza en unidades de milmetros de mercurio (mmHg) y centmetros de agua (cm H20), donde la fuerza aplicada es la gravitacional y su aceleracin es constante. En los sistemas de monitoreo estas fuerzas se aplican sobre una masa lquida, que a su vez est determinada por el volumen y la densidad de la sustancia empleada en la calibracin. La densidad del agua es 1 y la del mercurio 13,6 veces superior; la altura de la columna es igual al volumen dividido por el rea de seccin transversal, de modo que la presin est relacionada con la altura de la columna. Para el registro de presin invasiva, se utilizan dispositivos compuestos de una membrana conductora que cambia la resistencia del flujo de electrones y su voltaje frente a la columna sangunea y su movimiento se transforma en una seal elctrica. Para una medicin correcta se deben tener en cuenta 3 factores: la calibracin. valor "cero". material adecuado .

Es el cuadro clnico y metablico que precede o contina a los estados de shock. Su deteccin implica toma inmediata de decisiones.

PALS (Pediatric Advanced Life Support): PAS por debajo del percentilo 5 (P5) para la edad.

Haque y Zaritsky: PAS (P 5) / PAM (P 50).

Magliola y colaboradores

Es el monitoreo de la concentracin de CO2 al fin de espiracin (PetCO2) se utiliza para controlar el estado ventilatorio y circulatorio pulmonar. Con una relacin ventilacin/perfusin (V/Q) normal sus valores son similares a la PaCO2.

La obstruccin de la va area y una extubacin no programada muestran una curva con disminucin brusca de PetCO2 a valores de cero.

Presin venosa central PVC

Es la presin que se registra a nivel de la aurcula derecha o en la vena cava superior al ingreso de la misma. Est determinada por la interaccin de la funcin cardaca (precarga, postcarga, contractilidad, frecuencia cardaca y funcin diastlica) y la funcin del circuito de retorno venoso (volumen vascular de estrs, complacencia y resistencia venosa) .

Actualmente es considerada una variable esttica ya que la elevacin de la PVC, ocurre slo en procesos de enfermedad, pero su utilidad clnica radica en que tiene valor predictivo para evaluar la respuesta al tratamiento hdrico en pacientes spticos.

expresin de precarga ya que representa el equilibrio entre el retorno venoso y la funcin ventricular derecha Los valores normales de PVC oscilan entre -2 y + 4 mmHg, aunque en la prctica diaria las metas teraputicas son mantener valores alrededor de los 10 mmHg

Es til adems para valorar la respuesta a intervenciones teraputicas (expansiones), las que deben ser correlacionadas con los valores de SvcO2, el dimetro de las cavidades cardacas y la fraccin de acortamiento pre y post expansiones. EL cambio en la curva con el aumento de la contractilidad sin modificaciones en el circuito del retorno venoso. La resultante es un aumento del volumen minuto con disminucin de la presin auricular derecha o PVC por mayor flujo antergrado y por ende menor presin retrgrada, paso del punto 1 al 2 y el efecto contrario disminucin del volumen minuto con aumento de la PVC, paso del punto 1 al 3.

Se observa el efecto de expansiones de volumen sin cambios en la contractilidad, con mayor volumen minuto cardaco por la ley de Frank Starling y aumento de la P Aurcula Derecha o PVC por mayor volumen circulante en el sistema, paso del punto 1 al 2.

es un indicador indirecto del gasto cardaco, basado en la Oxigenacin tisular, Se mide mediante un cateter en Vena cava inferior o superior, valor normal de 70%. Durante la homeostasis normal existe un balance entre el aporte de oxgeno (DO2) y el consumo de oxgeno (VO2) ; este balance puede ser mantenido por una mayor extraccin de oxgeno (IEO2) en situaciones de enfermedad.
La saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) es tambin un indicador global de la oxigenacin tisular y refleja el oxgeno residual que llega al corazn con el retorno venoso luego de su paso por los tejidos. La SvcO2 medida a travs de la vena cava superior o inferior no es idntica, pero tiene utilidad clnica equivalente y permite seguir una tendencia. Si se toman medidas para disminuir el VO2 como adecuada sedoanalgesia y normalizacin de la temperatura y por otro lado se trata de alcanzar una DO2 adecuada con correccin de la anemia y mejora de la patologa respiratoria, los cambios que ocurren en la SvcO2 pueden inferirse que obedecen a situaciones de bajo gasto cardaco. Esta relacin no es lineal ya que a una disminucin determinada de la SvcO2 se corresponde con una gran disminucin del gasto cardaco como lo demuestran los estudios de Tibby que relacionan los cambios del ndice cardaco (IC) y la SvmO2. Muestra que una cada de SvmO2 de 70% a 50% refleja una disminucin del IC de un 42% .

 Son indicadores regionales de perfusin, una temperatura diferencial entre axilar y rectal, superior a los puede expresar indirectamente una situacin de bajo gasto cardaco, donde la vasoconstriccin perifrica impide eliminar calor por conveccin. Su evaluacin puede ser alterada por la presencia de factores confundidores como la fiebre, la infusin de drogas vasoactivas y la hipotermia. A pesar de sus limitaciones, los cambios bruscos de su registro obligan a una evaluacin ms exhaustiva del estado hemodinmico. El relleno capilar prolongado (mayor de 2) indica hipoperfusin cutnea cuando se han descartado otros factores como fiebre y temperatura ambiental baja. Debe interpretarse en el contexto de otros signos de shock, pues como signo aislado es un indicador relativamente inespecfico de shock.

Laboratorio: Se debe controlar y corregir todos los trastornos del estado cido-base e hidroelectrolticos (acidosis, alcalosis, hipokalemia, hiperkalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). En caso de sospecha de insuficiencia renal por oliguria, se debe evaluar con determinaciones de urea y creatinina y calcular los ndices de funcin renal (IRA). Se encuentra en estudio la utilidad de nuevos marcadores de IRA, como la cistatina C y la gelatinasa neutroflica asociada a lipocana (NGAL), cuyos valores aumentan en sangre y orina mucho antes que la creatinina y pueden ser predictivos de la evolucin de la IRA en el postoperatorio de ciruga cardiovascular

Radiografa de trax: Se debe evaluar el tamao de la silueta cardaca, el estado de la circulacin pulmonar, las alteraciones parenquimatosas (edema pulmonar, atelectasias, neumonas) o pleurales (derrame, hemotrax, neumotrax y otros hallazgos de fuga de aire como neumomediatino, neumopericardio o enfisema subcutneo). Se debe verificar la posicin del tubo endotraqueal, las vas centrales, los cables marcapasos y los drenajes.

GRACIAS