Diagnstico e Tratamento

Prof. Dr. Jos Roberto Fioretto

UTI - Peditrica - FM Botucatu - Unesp
Doena metablica
Leso celular precoce
Elevado consumo de energia
Alteraes hemodinmicas secundrias
Reao inflamatria descontrolada
Metabolismo do Oxignio
D0
2
= DC x Ca0
2
V0
2
= DC x (Ca-v 0
2
) E0
2
= (Ca-v 0
2
) / CaO
2

V
0
2

D0
2

Ponto Crtico
Normal
Choque Sptico
VO
2
- dependncia patolgica
Sepse Grave
Sepse + Hipoperfuso orgnica:
Acidose ltica, Hipoxemia ,
Alterao de conscincia, Oligria
DMOS
Disfuno progressiva e cumulativa
de vrios sistemas orgnicos.
Choque Sptico
Presena de hipotenso* a despeito de
reposio volmica adequada ou necessidade
de drogas vasoativas para suporte
cardiovascular
Hipotenso
PAS (Percentil 5%)
RN 60 mmHg
< 1a 70 mmHg
> 1a 70 + 2 x (idade anos)
ACCP/SCCM Crit Care Med 1992
Sepse
SRIS associada infeco
Conceitos
Sndrome Resposta Inflamatria Sistmica
Resposta orgnica generalizada
independente da etiologia
(traumtica, infecciosa, trmica, etc)
Temperatura central > 38,5
o
C ou < 36
o
C
Taquicardia (FC > 2 DP, sem estmulos) OU Bradicardia (< 1 ano -
< 10
th
sem estmulo vagal, B-bloq. ou cardiopatia)
Taquipnia: FR > 2 DP ou VPM em da aguda s/ anestesia ou DNM
Leucocitose ou Leucopenia (sem QT) ou > 10% cels. jovens
2 ou +, sendo um deles temperatura ou contagem leucocitria
ACCP/SCCM Crit Care Med 1992
Bacteriana
Viral
Trauma
Leses trmicas
Cirurgia
Cardaca
Sepse
Sindrome
Resposta
Inflamatoria
Sistmica
(SRIS)
Choque
Sepse
grave ou SIRS
Sepse - SRIS
Sepse Novas Definies
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N 1
Conceito de 1992
Ainda vlido
NO ESPECFICO
Futuro
Critrios bioqumicos e/ou imunolgicos para
detectar resposta inflamatria
Nveis de IL-6, Procalcitonina ou PCR
SEPSE = SRIS na presena ou suspeita de infeco
SEPSE GRAVE = Sepse +
Disfuno cardiovascular OU
SDRA OU
Duas ou mais disfunes orgnicas
Disfuno cardiovascular: apesar de 40 mL/Kg em 1 h
Hipotenso, OU
Necessidade de DVA para PA, OU
Dois de: Acidose metab. sem causa (BE > 5),
| Lactato 2x o normal
Oligria: DU < 0,5 mL/Kg/h
Enchimento capilar > 5 seg
Temp. Central/Perif > 3
o
C

Variveis Gerais
Variveis Inflamatrias
Variveis de Disfuno Orgnica
Variveis de Perfuso Tecidual
Adultos e Crianas maiores
Hipotenso persistente
PAS < 90 (Cas = < 2 DP abaixo do nl / idade)
PAM < 60
Reduo da PAS de mais de 40 mmHg abaixo do basal
Sepse com Disfuno Cardiovascular
Crianas menores
Choque ocorre antes da hipotenso
1 - Hipotermia ou hipertermia
2 - Alterao da conscincia
3 - Vasodilatao perifrica ou
Extremidades frias
TRADE
Variveis Gerais
Febre / Hipotermia Temp. central > 38,3
o
C - < 36
o
C
FC > 90 ou > 2 DP acima do normal para idade
Taquipnia
Alterao conscincia
Edema importante ou BH + em 24 hs ( > 20 ml/Kg)
Variveis Inflamatrias
Leucocitose / Leucopenia (GB > 12.000 - < 4.000)
GB nl com mais de 10% formas jovens
PCR > 2 DP acima do normal
Procalcitonina > 2 DP acima do normal
Variveis de Disfuno Orgnica
Hipoxemia arterial PaO
2
/FiO
2
< 300
Oligria aguda e | creatinina > 0,5
Anormalidades da coagulao TTPA > 60s
leo ausncia de sons abdominais
Trombocitopenia plaquetas < 100 mil
Hiperbilirrubinemia BT > 4 mg/dL
Variveis de Perfuso Tecidual
Enchimento capilar diminudo
Hiperlactatemia - > 1 mmol/L
Adultos e Crianas maiores
Hipotenso persistente
PAS < 90 (Cas = < 2 DP abaixo do nl / idade)
PAM < 60
Reduo da PAS de mais de 40 mmHg abaixo do basal
Crianas menores
Choque ocorre antes da hipotenso
1 - Hipotermia ou hipertermia
2 - Alterao da conscincia
3 - Vasodilatao perifrica ou
Extremidades frias
TRADE
DEFINIO: Taquicardia + Sinais de + perfuso
+ pulsos perifricos comparado com centrais
Sonolncia
Enchimento capilar rpido ou > 2 secs.
Extremidades frias ou com livedo reticular
+ dbito urinrio
Hipotenso indica choque tardio e descompensado
Toxinas
microbianas
Defesas do hospedeiro
Inadequada
Infeco no controlada:
> liberao de toxinas

Adequada
Cura
Infeco controlada:
clareamento toxinas
ou neutralizao
Choque /SDMOS bito
Leso tecidual
Resp.
Inflamatria
Excessiva
Choque Sptico - Fisiopatologia
Inflamao
Localizada
Cura bito
Agente Invasor
- Produo citoquinas
- Dficit clareamento
mediadores
- + Produo anticitoquinas
endgenos
Inflamao
Sistmica
Choque Sptico
bito
DMOS
Cura
Insulto Inicial
(infeco, trauma, trmico)
Resposta
Pr-inflamatria
Local
Sistematizao de
Mediadores Pr-inf.
Resposta
Antiinflamatria
Local
Sistematizao de
Mediadores Antiinf.
C

Comprometimento
Corao (Choque)

Predomina SRIS
H

Homeostase

Equilbrio:
CARS e SRIS
A

Apoptose

Morte Celular
Inflam. mnima
o

Disfuno
Orgnica

Predomina SRIS
s

Supresso Sistema
Imunolgico

Predomina CARS
SRIS - pr-inflam.
CARS - antiinflam.
MARS - Mista
Reao Sistmica
Efeitos
dos Mediadores
Qumicos
Repercusses Orgnicas
Agresso tecidual
Sist. Nervoso
Hipotlamo
Febre Alt. conscincia
Citoquinas
Macrfagos
SNE
Hormnios
Falsos
Neurotrans.
Fgado
Neoglic.
Sint PFA
+ Alb, Pr-alb.
| Glicemia
+ Albumina
| TG
Autocanibalismo
Rins
+ Perfuso
IRA
| permeab.
| Neutrf.
Pulmo
SDRA
Coagulao
| Trombos
+ Fat. Coagul.
CIVD
Endotlio
Mol. adeso
Vasodilatao
+RVS
Hipotenso
Cels pr-inflam.
Corao
+ Cp. Ventric.
+ FE VE e VD
Disfuno
Miocrdica
Coagulopatia no Choque Sptico
+ Fluxo Sanguneo
Leso Endotelial Ativao F XII
Ativao Cascata de Coagulao
Cogulo de Fibrina
Plaquetopenia
+ Fibrinognio
+ Fator V, VIII e XII
T P


Fibrinlise
P D F
Disfuno
Miocrdica
ICC
Fatores cardiodepressores circulantes
Alteraes morfolgicas e metablicas
Alterao homeostase Ca
++
intracelular
+ Atividade ATPase miofibrilar
Fenmeno Down Regulation
+ Frao Ejeo VE
Dilatao VE
+ Compl. VD / VE
+
Alt. vasomotoras
Choque Sptico - Disfuno Miocrdica
Sepse - Patogenia
Foco de Infeco
Mediadores
Invaso Sangue
Efeitos Miocrdicos
Efeitos Vasc.
Pulm. e Perif.
+ FE VE
+ Complac. VE/D
Dilatao VE
Vasoc. e/ou Vasod.
Agregao Lecocit.
Leso Endotelial
I nsuficincia Cardiovascular
+ R V S Depresso Miocrdica
Hipotenso Refratria
DMOS
bito / Cura
Choque Sptico - Diagnstico Clnico
Reconhecimento dos fatores de risco
mais importante do que a definio do
prprio choque
Alto ndice de suspeita
Choque Sptico - Fases Evolutivas
Hiperdinmico
Alterao da conscincia
Instabilidade trmica
Taquicardia - Taquipnia
Perfuso perifrica
Pele quente e seca
Presso de pulso
+ R V S
D C
P A normal ( PAS e PAD + )
Lactato normal ou
Hipocapnia e Hiperglicemia
Trombocitopenia

Respirao superficial
Perfuso perifrica +
Pulsos finos - Pele fria
Coma
+ + R V S
+ D C
Presso Arterial +
Lactato
Hipoxia
Hipoglicemia
Oligria
CIVD
Hipodinmico
Sepse - Choque Sptico
Avaliao Laboratorial
Eletrlitos sricos
Funo renal
Hemograma completo
Coagulograma
Albumina srica
Culturas
Gasometria arterial e venosa
Choque Sptico
Clculo da C (a-v) 0
2
Consumo de 0
2
( V0
2
) =

D C x

C (a-v) 0
2
D C =
Consumo de 0
2
( V0
2
)
C (a-v) 0
2
Ca0
2
=

Hb x Sa0
2
x

1,36
Cv0
2
=

Hb x Sv0
2
x

1,36 + Pv0
2
x 0,0031 / 100
+ Pa0
2
x 0,0031 / 100
PcpP
PcP
VP
Alv
AD
VD
AE
VE
I
I I
I I I
AP
Cateter
C (a-v) 0
2
Lado Arterial
Lado Venoso
100%
75%
25%
Normal
Lado Arterial
Lado Venoso
100%
85%
15%
Hiperdinmico
Lado Arterial
Lado Venoso
100%
65%
35%
Hipodinmico
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Sistema Arterial
Dbito Cardaco
0
2
ligado a Hemoglobina 0
2
livre Sistema Respiratrio
Contedo Arterial de 0
2
C a 0
2
= ( Hb x 1,36 x Sa0
2
) + ( Pa0
2
x 0,0031 ) = 16 - 22%
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2 0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Sistema Venoso
Consumo de 0
2
Contedo Venoso de 0
2
0
2
C v 0
2
= ( Hb x 1,36 x Sv0
2
) + ( Pv0
2
x 0,0031 ) = 12 - 16%
HIPOVOLEMIA
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Dbito Cardaco 0
2
ligado a Hemoglobina 0
2
livre Sistema Respiratrio
Contedo Arterial de 0
2
Sistema Arterial
Consumo de 0
2
Contedo Venoso de 0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Sistema Venoso
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Contedo Arterial de 0
2
SEPSE
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
Sistema Arterial
Consumo de 0
2 Contedo Venoso de 0
2
0
2
Sistema Venoso
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2 0
2
0
2
Choque Sptico
Monitorizao No Invasiva
Sinais Vitais ( FC, FR )
Temperatura Corporal
Tempo de Enchimento Capilar
Presso Arterial
Escala de Coma de Glasgow
Dbito Urinrio
Balano Hdrico
Eletrocardiograma
Oximetria de pulso
Tira Reagente ( glicemia )
Choque Sptico
Monitorizao Invasiva
Presso Venosa Central
Presso Capilar Pulmonar
Presso Arterial Mdia
P
V
Estima Presso Enchim. do VD
Reposio Volmica
Infuso de Drogas
Suporte Nutricional
Manejo do Choque Sptico em Pediatria
Presso Venosa Central
Pobre indicador da volemia em:
HP, falncia VD, IT ou tamponamento
PVC + Hipovolemia
PVC nl ou | No exclui hipovolemia
Tratamento da Sepse / Choque Sptico
Foco de
Infeco
Erradicao
microrganismos
Patognese da Sepse / Choque Sptico
Invaso
sangue
Neutralizar
toxinas
Choque /
SDMOS
Tratamento
em UTIP
Ativao
defesas
Liberao
mediadores
Modular resposta
hospedeiro
Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock
Task Force Committee Members
Critical Care Medicine 2002;30:1365-1378
Sepse
Objetivos Teraputicos
Difceis de atingir
Menos definidos
Tratamento da Sepse em Pediatria
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Manter VAs, oxigenao e ventilao INTUBAO
Manter Circulao Presso Perfuso Normal (PAM-PVC)
s 1 ano 60 s 2 15 anos 65 RN 55
Manter FC normal
s 1 ano 120-180 s 7 anos 100-140
s 2 anos 120-160 s 15 anos 90 140
RN 120 - 180
OBJETIVOS (Nvel III - EnR; casos controle)
Tratamento da Sepse/Choque
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
METAS TERAPUTICAS ( Nvel II - EnR; casos controle)
Enchimento capilar < 2 segundos
Pulsos normais sem diferencial perif. /central de Temp
Dbito urinrio > 1 mL/Kg/h
PA normal
Extremidades quentes
Conscincia normal
Tratamento da Sepse/Choque
MONITORIZAO ( Nvel III - EnR; casos controle)
Oximetria de pulso
ECG contnuo
Presso Arterial
Temperatura
Dbito urinrio
Glicose e Clcio Ionizado
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Tratamento da Sepse/Choque
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Aumento de trabalho respiratrio
Hipoventilao
Alterao conscincia
Estado moribundo
No esperar testes confirmatrios
Deciso de Intubar
Febre; Secreo pulmonar
Broncoespasmo
Atelectasia
Excesso carboidrato
Distenso abdominal
Acidose Metablica
Hipermetabolismo
| Trabalho Respiratrio
Hipxia e Hipercapnia
Fadiga
Desequilbrio Oferta/Consumo de O
2
Suporte Ventilatrio Mecnico na Sepse/Choque
1 Instituio precoce
2 Indicado pela instabilidade cardiovascular
3 Permite diminuir gasto metablico
4 Determina redistribuio do fluxo sangneo
Tratamento da Sepse/Choque
Obter acesso venoso rapidamente
Via intra-ssea ou acesso venoso confivel
Geralmente preciso cateter central
Circulao (Nvel II - pqs estudos random.)
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Tratamento da Sepse/Choque
Alquotas: 20 mL/Kg cada 20 minutos ou menos
Observar pulmes e hepatomegalia
1
a
hora: 60 - 100 mL/Kg (at 200 mL/Kg)
Objetivo: Normalizar Perfuso e PA
Ressuscitao Fludica ( Nvel II - pqs estudos random.)
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Reposio Volmica
Solues Cristalides ( SF / RL )
20 ml / Kg em at 20 min. IV - IO
Melhora
Contactuao,
Pulsos
Perfuso
{
U T I P
Sem Melhora
Solues Cristalides
20 ml / Kg em at 20 min.
Acesso Venoso Central
Cateter Vesical e Presso Art. Mdia
P V C < 8 cm H
2
0
Solues Colides
at PVC > 8
P V C > 8 cm H
2
0
Sem Melhora
Corrigir DHE e c. Bsico
Resposta transitria
ou ausente
Drogas Vasoativas
Dopamina
Efeitos dose-dependentes:
0,5 - 3 g/Kg/min.
3 - 5 g/Kg/min.
5 - 10 g/Kg/min.
> 10 g/Kg/min.
Dopa
Dopa /
Beta
Alfa
vasodilatao REM
Idem e inotrpica +
inotrpica +
vasoconstrio
Arritmias cardacas, FC e MV0
2
Resistncia vascular pulmonar



PcpP + PAP Fl.S Pulm. Hipxia
Problemas:



Deseq. Rel V/Q
Dobutamina
Inotrpica positiva
Altera pouco a FC e o MV0
2
Ao vascular perifrica discreta
PDFVE > aporte hdrico

Ao 1 agonista seletiva
0,5 - 20 g/Kg/min
Lactentes = 10 g/Kg/min
Ca > = 3 - 5 g/Kg/min
Dose:
Problemas:
Indicao:
arritmia, taquicardia e hipotenso
Disfuno miocrdica
{
Noradrenalina
Potente vasoconstritor renal, esplncnico e pulmonar
Doses menores = ao contratilidade e cronotropismo
Em relao a adrenalina, tem mais atividade alfa que beta
e causa menos arritmia e taquicardia
Dose:
Indicao
Efeitos colaterais
Resistncia Vasc. Perifrica
Insuf. renal e Infarto do miocrdio
+ PAM aorta
Hipotenso arterial refratria
0,1 - 3 g / Kg /min
FC e DC +
Hemodynamic Support in Fluid-Refractory Pediatric Septic Shock
Ceneviva G et al - Pediatrics 1998;102:19
Padres de comportamento
Adulto
Pediatria
| DC - + RVS
58%
+ DC - | RVS
22%
+ DC - + RVS
20%
| DC - + RVS
48 horas
Tratamento da Sepse/Choque
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Dopamina 1
a
escolha
Resistente a Dopamina
- Choque frio Dobutamina / Epinefrina
- Choque quente Norepinefrina
Suporte Hemodinmico (Nvel II - pqs estudos random.)
Adultos indicao rara pois + DC e | RVS refratrios a
catecolamina incomum
Crianas = + DC e | RVS padro + frequente no choque
refratrio a fluido e resistente a dopa.
TERAPIA VASODILATADORA
NITROPRUSSIATO 1
a
escolha
MILRINONE
PA normal com + DC e | RVS, apesar da Epinefrina e Nitro
considerar o uso de MILRINONE
Muitos recomendaram no fazer bolus
Descontinuar se aparecer taquiarritmias ou hipotenso
Tratamento da Sepse/Choque
ABCs: Primeira hora de ressuscitao
Insuficincia Adrenal suspeita
Crianas com choque hipotensivo resistente e com histria de
anormalidade do SNC ou uso crnico de esterides ou prpura
fulminante
Dose: Estresse bolus de 1 2 mg/Kg
Choque 50 mg/Kg
seguido de infuso contnua
por 24h
Terapia com Hidrocortisona (Nvel III)
Tratamento da Sepse/Choque
Aps a primeira hora de ressuscitao
Perfuso perifrica normal
Presso Perfuso adequada para a idade
SvO
2
> 70%
IC > 3,3 L/min/m
2
e < 6 L/min/m
2

OBJETIVOS ( Nvel III - EnR; casos controle)
Ressuscitao Fludica ( Nvel II - pqs estudos random.)
ESTABILIZAO: Depois da primeira hora
Hipovolemia pode continuar por dias
Reposio posterior: clnica e perfuso; PcpP; DC
Ateno para hemoglobina
Tratamento da Sepse em Pediatria
Suporte Hemodinmico ( Nvel II - pqs estudos randomizados)
ESTABILIZAO: Depois da primeira hora
Pode ser usado por dias
Padres hemodinmicos podem mudar
PcpP persistncia do choque apesar de DVAs
No preciso | D0
2
e V0
2
acima do normal
Tratamento da Sepse em Pediatria
0 min
5 min
Reconhecer diminuio do estado de conscincia e da perfuso
Manter Vias Areas e Estabelecer Acesso Venoso - PALS
Bolus de 20 mL/Kg soluo salina ou colide at 60 mL/Kg
Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia
Fluido Responsivo
Observar
em UTIP
15 min CHOQUE REFRATRIO A FLUIDO
Estabelecer acesso venoso central
Comear com DOPAMINA
Monitorar PA
CHOQUE REFRATRIO A FLUIDO / RESISTENTE A DOPAMINA
Dobutamina / Epinefrina para choque frio
Norepinefrina para choque quente
CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA
Risco de Insuf. Adrenal +
60 min
Dar Hidrocortisona
Risco de Insuf. Adrenal -
No dar Hidrocortisona
CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA
PA normal
Choque Frio
SO
2
VCS < 70%
Adicionar Vasodilatador ou
Inibidor de Fosfodiesterase
com carga de volume
PA baixa
Choque Frio
SO
2
VCS < 70%
Titular volume e
Dobutamina/Epinefrina
PA baixa
Choque quente
Titular volume
e Norepinefrina
CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA PERSISTENTE
Monitorar Pcp e direcionar
volume, inotrpico, vasopressor,
vasodilatador e hormnios para manter
P. perfuso e IC > 3,3 e < 6 L/min/m
2

CHOQUE REFRATRIO
ECMO
Tratamento da Sepse/Choque
Ateno: Derrame pericrdico, pneumontrax,
hipoadrenalismo, hipotireoidismo, perda
sangunea, necrose tecidual, ocorrncia
intra-abdominal, etc
CHOQUE REFRATRIO A CATECOLAMINA (Nvel II)
Suporte Hemodinmico
Antibioticoterapia
Considerar:
Faixa etria
Porta de entrada
Presena de Insuf. Renal
ATB prvia
Doena de base
Culturas e antibiograma

Ajustes posteriores
Teraputica no Choque
Rpida Correo da Hipxia
Restabelecimento do Balano de O
2
| Transporte de O
2
+ Consumo de O
2
Sedao

Ventilao
Mecnica

| CaO
2
| Dbito Cardaco

Hemoglobina
SaO
2
e PaO
2
Freqncia cardaca
Volume sistlico

Outras Possibilidades de Tratamento
Ac Policlonal contra cadeia O da LPS
Atua contra sorotipos especficos de G -


Vacina contra P aeruginosa
Ac Monoclonal contra ncleo ou Lip A
Pode melhorar clareamento de endotox. em infec G -
HA-1A, E5, Plasma Imune J5
Peptdeos e lipoprotenas que carregam endotx
Neutralizam endotox. e melhoram o clareamento
H_1A, E5, Plasma Imune J5
Derivados de Lp. A
Natanson et al. Ann Intern Med 1994
SEPSE Objetivos Teraputicos
INDIVIDUALIZAR o tratamento
A CLNICA um timo guia do tratamento
No tratar nmeros e sim o PACIENTE
Valorizar o CONJUNTO dos dados