UTI - Peditrica - FM Botucatu - Unesp Doena metablica Leso celular precoce Elevado consumo de energia Alteraes hemodinmicas secundrias Reao inflamatria descontrolada Metabolismo do Oxignio D0 2 = DC x Ca0 2 V0 2 = DC x (Ca-v 0 2 ) E0 2 = (Ca-v 0 2 ) / CaO 2
V 0 2
D0 2
Ponto Crtico Normal Choque Sptico VO 2 - dependncia patolgica Sepse Grave Sepse + Hipoperfuso orgnica: Acidose ltica, Hipoxemia , Alterao de conscincia, Oligria DMOS Disfuno progressiva e cumulativa de vrios sistemas orgnicos. Choque Sptico Presena de hipotenso* a despeito de reposio volmica adequada ou necessidade de drogas vasoativas para suporte cardiovascular Hipotenso PAS (Percentil 5%) RN 60 mmHg < 1a 70 mmHg > 1a 70 + 2 x (idade anos) ACCP/SCCM Crit Care Med 1992 Sepse SRIS associada infeco Conceitos Sndrome Resposta Inflamatria Sistmica Resposta orgnica generalizada independente da etiologia (traumtica, infecciosa, trmica, etc) Temperatura central > 38,5 o C ou < 36 o C Taquicardia (FC > 2 DP, sem estmulos) OU Bradicardia (< 1 ano - < 10 th sem estmulo vagal, B-bloq. ou cardiopatia) Taquipnia: FR > 2 DP ou VPM em da aguda s/ anestesia ou DNM Leucocitose ou Leucopenia (sem QT) ou > 10% cels. jovens 2 ou +, sendo um deles temperatura ou contagem leucocitria ACCP/SCCM Crit Care Med 1992 Bacteriana Viral Trauma Leses trmicas Cirurgia Cardaca Sepse Sindrome Resposta Inflamatoria Sistmica (SRIS) Choque Sepse grave ou SIRS Sepse - SRIS Sepse Novas Definies Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N 1 Conceito de 1992 Ainda vlido NO ESPECFICO Futuro Critrios bioqumicos e/ou imunolgicos para detectar resposta inflamatria Nveis de IL-6, Procalcitonina ou PCR SEPSE = SRIS na presena ou suspeita de infeco SEPSE GRAVE = Sepse + Disfuno cardiovascular OU SDRA OU Duas ou mais disfunes orgnicas Disfuno cardiovascular: apesar de 40 mL/Kg em 1 h Hipotenso, OU Necessidade de DVA para PA, OU Dois de: Acidose metab. sem causa (BE > 5), | Lactato 2x o normal Oligria: DU < 0,5 mL/Kg/h Enchimento capilar > 5 seg Temp. Central/Perif > 3 o C
Variveis Gerais Variveis Inflamatrias Variveis de Disfuno Orgnica Variveis de Perfuso Tecidual Adultos e Crianas maiores Hipotenso persistente PAS < 90 (Cas = < 2 DP abaixo do nl / idade) PAM < 60 Reduo da PAS de mais de 40 mmHg abaixo do basal Sepse com Disfuno Cardiovascular Crianas menores Choque ocorre antes da hipotenso 1 - Hipotermia ou hipertermia 2 - Alterao da conscincia 3 - Vasodilatao perifrica ou Extremidades frias TRADE Variveis Gerais Febre / Hipotermia Temp. central > 38,3 o C - < 36 o C FC > 90 ou > 2 DP acima do normal para idade Taquipnia Alterao conscincia Edema importante ou BH + em 24 hs ( > 20 ml/Kg) Variveis Inflamatrias Leucocitose / Leucopenia (GB > 12.000 - < 4.000) GB nl com mais de 10% formas jovens PCR > 2 DP acima do normal Procalcitonina > 2 DP acima do normal Variveis de Disfuno Orgnica Hipoxemia arterial PaO 2 /FiO 2 < 300 Oligria aguda e | creatinina > 0,5 Anormalidades da coagulao TTPA > 60s leo ausncia de sons abdominais Trombocitopenia plaquetas < 100 mil Hiperbilirrubinemia BT > 4 mg/dL Variveis de Perfuso Tecidual Enchimento capilar diminudo Hiperlactatemia - > 1 mmol/L Adultos e Crianas maiores Hipotenso persistente PAS < 90 (Cas = < 2 DP abaixo do nl / idade) PAM < 60 Reduo da PAS de mais de 40 mmHg abaixo do basal Crianas menores Choque ocorre antes da hipotenso 1 - Hipotermia ou hipertermia 2 - Alterao da conscincia 3 - Vasodilatao perifrica ou Extremidades frias TRADE DEFINIO: Taquicardia + Sinais de + perfuso + pulsos perifricos comparado com centrais Sonolncia Enchimento capilar rpido ou > 2 secs. Extremidades frias ou com livedo reticular + dbito urinrio Hipotenso indica choque tardio e descompensado Toxinas microbianas Defesas do hospedeiro Inadequada Infeco no controlada: > liberao de toxinas
Adequada Cura Infeco controlada: clareamento toxinas ou neutralizao Choque /SDMOS bito Leso tecidual Resp. Inflamatria Excessiva Choque Sptico - Fisiopatologia Inflamao Localizada Cura bito Agente Invasor - Produo citoquinas - Dficit clareamento mediadores - + Produo anticitoquinas endgenos Inflamao Sistmica Choque Sptico bito DMOS Cura Insulto Inicial (infeco, trauma, trmico) Resposta Pr-inflamatria Local Sistematizao de Mediadores Pr-inf. Resposta Antiinflamatria Local Sistematizao de Mediadores Antiinf. C
Comprometimento Corao (Choque)
Predomina SRIS H
Homeostase
Equilbrio: CARS e SRIS A
Apoptose
Morte Celular Inflam. mnima o
Disfuno Orgnica
Predomina SRIS s
Supresso Sistema Imunolgico
Predomina CARS SRIS - pr-inflam. CARS - antiinflam. MARS - Mista Reao Sistmica Efeitos dos Mediadores Qumicos Repercusses Orgnicas Agresso tecidual Sist. Nervoso Hipotlamo Febre Alt. conscincia Citoquinas Macrfagos SNE Hormnios Falsos Neurotrans. Fgado Neoglic. Sint PFA + Alb, Pr-alb. | Glicemia + Albumina | TG Autocanibalismo Rins + Perfuso IRA | permeab. | Neutrf. Pulmo SDRA Coagulao | Trombos + Fat. Coagul. CIVD Endotlio Mol. adeso Vasodilatao +RVS Hipotenso Cels pr-inflam. Corao + Cp. Ventric. + FE VE e VD Disfuno Miocrdica Coagulopatia no Choque Sptico + Fluxo Sanguneo Leso Endotelial Ativao F XII Ativao Cascata de Coagulao Cogulo de Fibrina Plaquetopenia + Fibrinognio + Fator V, VIII e XII T P
Fibrinlise P D F Disfuno Miocrdica ICC Fatores cardiodepressores circulantes Alteraes morfolgicas e metablicas Alterao homeostase Ca ++ intracelular + Atividade ATPase miofibrilar Fenmeno Down Regulation + Frao Ejeo VE Dilatao VE + Compl. VD / VE + Alt. vasomotoras Choque Sptico - Disfuno Miocrdica Sepse - Patogenia Foco de Infeco Mediadores Invaso Sangue Efeitos Miocrdicos Efeitos Vasc. Pulm. e Perif. + FE VE + Complac. VE/D Dilatao VE Vasoc. e/ou Vasod. Agregao Lecocit. Leso Endotelial I nsuficincia Cardiovascular + R V S Depresso Miocrdica Hipotenso Refratria DMOS bito / Cura Choque Sptico - Diagnstico Clnico Reconhecimento dos fatores de risco mais importante do que a definio do prprio choque Alto ndice de suspeita Choque Sptico - Fases Evolutivas Hiperdinmico Alterao da conscincia Instabilidade trmica Taquicardia - Taquipnia Perfuso perifrica Pele quente e seca Presso de pulso + R V S D C P A normal ( PAS e PAD + ) Lactato normal ou Hipocapnia e Hiperglicemia Trombocitopenia
Respirao superficial Perfuso perifrica + Pulsos finos - Pele fria Coma + + R V S + D C Presso Arterial + Lactato Hipoxia Hipoglicemia Oligria CIVD Hipodinmico Sepse - Choque Sptico Avaliao Laboratorial Eletrlitos sricos Funo renal Hemograma completo Coagulograma Albumina srica Culturas Gasometria arterial e venosa Choque Sptico Clculo da C (a-v) 0 2 Consumo de 0 2 ( V0 2 ) =
D C x
C (a-v) 0 2 D C = Consumo de 0 2 ( V0 2 ) C (a-v) 0 2 Ca0 2 =
Hb x Sa0 2 x
1,36 Cv0 2 =
Hb x Sv0 2 x
1,36 + Pv0 2 x 0,0031 / 100 + Pa0 2 x 0,0031 / 100 PcpP PcP VP Alv AD VD AE VE I I I I I I AP Cateter C (a-v) 0 2 Lado Arterial Lado Venoso 100% 75% 25% Normal Lado Arterial Lado Venoso 100% 85% 15% Hiperdinmico Lado Arterial Lado Venoso 100% 65% 35% Hipodinmico 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Sistema Arterial Dbito Cardaco 0 2 ligado a Hemoglobina 0 2 livre Sistema Respiratrio Contedo Arterial de 0 2 C a 0 2 = ( Hb x 1,36 x Sa0 2 ) + ( Pa0 2 x 0,0031 ) = 16 - 22% 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Sistema Venoso Consumo de 0 2 Contedo Venoso de 0 2 0 2 C v 0 2 = ( Hb x 1,36 x Sv0 2 ) + ( Pv0 2 x 0,0031 ) = 12 - 16% HIPOVOLEMIA 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Dbito Cardaco 0 2 ligado a Hemoglobina 0 2 livre Sistema Respiratrio Contedo Arterial de 0 2 Sistema Arterial Consumo de 0 2 Contedo Venoso de 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Sistema Venoso 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Contedo Arterial de 0 2 SEPSE 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Sistema Arterial Consumo de 0 2 Contedo Venoso de 0 2 0 2 Sistema Venoso 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 Choque Sptico Monitorizao No Invasiva Sinais Vitais ( FC, FR ) Temperatura Corporal Tempo de Enchimento Capilar Presso Arterial Escala de Coma de Glasgow Dbito Urinrio Balano Hdrico Eletrocardiograma Oximetria de pulso Tira Reagente ( glicemia ) Choque Sptico Monitorizao Invasiva Presso Venosa Central Presso Capilar Pulmonar Presso Arterial Mdia P V Estima Presso Enchim. do VD Reposio Volmica Infuso de Drogas Suporte Nutricional Manejo do Choque Sptico em Pediatria Presso Venosa Central Pobre indicador da volemia em: HP, falncia VD, IT ou tamponamento PVC + Hipovolemia PVC nl ou | No exclui hipovolemia Tratamento da Sepse / Choque Sptico Foco de Infeco Erradicao microrganismos Patognese da Sepse / Choque Sptico Invaso sangue Neutralizar toxinas Choque / SDMOS Tratamento em UTIP Ativao defesas Liberao mediadores Modular resposta hospedeiro Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock Task Force Committee Members Critical Care Medicine 2002;30:1365-1378 Sepse Objetivos Teraputicos Difceis de atingir Menos definidos Tratamento da Sepse em Pediatria ABCs: Primeira hora de ressuscitao Manter VAs, oxigenao e ventilao INTUBAO Manter Circulao Presso Perfuso Normal (PAM-PVC) s 1 ano 60 s 2 15 anos 65 RN 55 Manter FC normal s 1 ano 120-180 s 7 anos 100-140 s 2 anos 120-160 s 15 anos 90 140 RN 120 - 180 OBJETIVOS (Nvel III - EnR; casos controle) Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitao METAS TERAPUTICAS ( Nvel II - EnR; casos controle) Enchimento capilar < 2 segundos Pulsos normais sem diferencial perif. /central de Temp Dbito urinrio > 1 mL/Kg/h PA normal Extremidades quentes Conscincia normal Tratamento da Sepse/Choque MONITORIZAO ( Nvel III - EnR; casos controle) Oximetria de pulso ECG contnuo Presso Arterial Temperatura Dbito urinrio Glicose e Clcio Ionizado ABCs: Primeira hora de ressuscitao Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitao Aumento de trabalho respiratrio Hipoventilao Alterao conscincia Estado moribundo No esperar testes confirmatrios Deciso de Intubar Febre; Secreo pulmonar Broncoespasmo Atelectasia Excesso carboidrato Distenso abdominal Acidose Metablica Hipermetabolismo | Trabalho Respiratrio Hipxia e Hipercapnia Fadiga Desequilbrio Oferta/Consumo de O 2 Suporte Ventilatrio Mecnico na Sepse/Choque 1 Instituio precoce 2 Indicado pela instabilidade cardiovascular 3 Permite diminuir gasto metablico 4 Determina redistribuio do fluxo sangneo Tratamento da Sepse/Choque Obter acesso venoso rapidamente Via intra-ssea ou acesso venoso confivel Geralmente preciso cateter central Circulao (Nvel II - pqs estudos random.) ABCs: Primeira hora de ressuscitao Tratamento da Sepse/Choque Alquotas: 20 mL/Kg cada 20 minutos ou menos Observar pulmes e hepatomegalia 1 a hora: 60 - 100 mL/Kg (at 200 mL/Kg) Objetivo: Normalizar Perfuso e PA Ressuscitao Fludica ( Nvel II - pqs estudos random.) ABCs: Primeira hora de ressuscitao Reposio Volmica Solues Cristalides ( SF / RL ) 20 ml / Kg em at 20 min. IV - IO Melhora Contactuao, Pulsos Perfuso { U T I P Sem Melhora Solues Cristalides 20 ml / Kg em at 20 min. Acesso Venoso Central Cateter Vesical e Presso Art. Mdia P V C < 8 cm H 2 0 Solues Colides at PVC > 8 P V C > 8 cm H 2 0 Sem Melhora Corrigir DHE e c. Bsico Resposta transitria ou ausente Drogas Vasoativas Dopamina Efeitos dose-dependentes: 0,5 - 3 g/Kg/min. 3 - 5 g/Kg/min. 5 - 10 g/Kg/min. > 10 g/Kg/min. Dopa Dopa / Beta Alfa vasodilatao REM Idem e inotrpica + inotrpica + vasoconstrio Arritmias cardacas, FC e MV0 2 Resistncia vascular pulmonar
PcpP + PAP Fl.S Pulm. Hipxia Problemas:
Deseq. Rel V/Q Dobutamina Inotrpica positiva Altera pouco a FC e o MV0 2 Ao vascular perifrica discreta PDFVE > aporte hdrico
Ao 1 agonista seletiva 0,5 - 20 g/Kg/min Lactentes = 10 g/Kg/min Ca > = 3 - 5 g/Kg/min Dose: Problemas: Indicao: arritmia, taquicardia e hipotenso Disfuno miocrdica { Noradrenalina Potente vasoconstritor renal, esplncnico e pulmonar Doses menores = ao contratilidade e cronotropismo Em relao a adrenalina, tem mais atividade alfa que beta e causa menos arritmia e taquicardia Dose: Indicao Efeitos colaterais Resistncia Vasc. Perifrica Insuf. renal e Infarto do miocrdio + PAM aorta Hipotenso arterial refratria 0,1 - 3 g / Kg /min FC e DC + Hemodynamic Support in Fluid-Refractory Pediatric Septic Shock Ceneviva G et al - Pediatrics 1998;102:19 Padres de comportamento Adulto Pediatria | DC - + RVS 58% + DC - | RVS 22% + DC - + RVS 20% | DC - + RVS 48 horas Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitao Dopamina 1 a escolha Resistente a Dopamina - Choque frio Dobutamina / Epinefrina - Choque quente Norepinefrina Suporte Hemodinmico (Nvel II - pqs estudos random.) Adultos indicao rara pois + DC e | RVS refratrios a catecolamina incomum Crianas = + DC e | RVS padro + frequente no choque refratrio a fluido e resistente a dopa. TERAPIA VASODILATADORA NITROPRUSSIATO 1 a escolha MILRINONE PA normal com + DC e | RVS, apesar da Epinefrina e Nitro considerar o uso de MILRINONE Muitos recomendaram no fazer bolus Descontinuar se aparecer taquiarritmias ou hipotenso Tratamento da Sepse/Choque ABCs: Primeira hora de ressuscitao Insuficincia Adrenal suspeita Crianas com choque hipotensivo resistente e com histria de anormalidade do SNC ou uso crnico de esterides ou prpura fulminante Dose: Estresse bolus de 1 2 mg/Kg Choque 50 mg/Kg seguido de infuso contnua por 24h Terapia com Hidrocortisona (Nvel III) Tratamento da Sepse/Choque Aps a primeira hora de ressuscitao Perfuso perifrica normal Presso Perfuso adequada para a idade SvO 2 > 70% IC > 3,3 L/min/m 2 e < 6 L/min/m 2
OBJETIVOS ( Nvel III - EnR; casos controle) Ressuscitao Fludica ( Nvel II - pqs estudos random.) ESTABILIZAO: Depois da primeira hora Hipovolemia pode continuar por dias Reposio posterior: clnica e perfuso; PcpP; DC Ateno para hemoglobina Tratamento da Sepse em Pediatria Suporte Hemodinmico ( Nvel II - pqs estudos randomizados) ESTABILIZAO: Depois da primeira hora Pode ser usado por dias Padres hemodinmicos podem mudar PcpP persistncia do choque apesar de DVAs No preciso | D0 2 e V0 2 acima do normal Tratamento da Sepse em Pediatria 0 min 5 min Reconhecer diminuio do estado de conscincia e da perfuso Manter Vias Areas e Estabelecer Acesso Venoso - PALS Bolus de 20 mL/Kg soluo salina ou colide at 60 mL/Kg Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia Fluido Responsivo Observar em UTIP 15 min CHOQUE REFRATRIO A FLUIDO Estabelecer acesso venoso central Comear com DOPAMINA Monitorar PA CHOQUE REFRATRIO A FLUIDO / RESISTENTE A DOPAMINA Dobutamina / Epinefrina para choque frio Norepinefrina para choque quente CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA Risco de Insuf. Adrenal + 60 min Dar Hidrocortisona Risco de Insuf. Adrenal - No dar Hidrocortisona CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA PA normal Choque Frio SO 2 VCS < 70% Adicionar Vasodilatador ou Inibidor de Fosfodiesterase com carga de volume PA baixa Choque Frio SO 2 VCS < 70% Titular volume e Dobutamina/Epinefrina PA baixa Choque quente Titular volume e Norepinefrina CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA PERSISTENTE Monitorar Pcp e direcionar volume, inotrpico, vasopressor, vasodilatador e hormnios para manter P. perfuso e IC > 3,3 e < 6 L/min/m 2
CHOQUE REFRATRIO ECMO Tratamento da Sepse/Choque Ateno: Derrame pericrdico, pneumontrax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, perda sangunea, necrose tecidual, ocorrncia intra-abdominal, etc CHOQUE REFRATRIO A CATECOLAMINA (Nvel II) Suporte Hemodinmico Antibioticoterapia Considerar: Faixa etria Porta de entrada Presena de Insuf. Renal ATB prvia Doena de base Culturas e antibiograma
Ajustes posteriores Teraputica no Choque Rpida Correo da Hipxia Restabelecimento do Balano de O 2 | Transporte de O 2 + Consumo de O 2 Sedao
Ventilao Mecnica
| CaO 2 | Dbito Cardaco
Hemoglobina SaO 2 e PaO 2 Freqncia cardaca Volume sistlico
Outras Possibilidades de Tratamento Ac Policlonal contra cadeia O da LPS Atua contra sorotipos especficos de G -
Vacina contra P aeruginosa Ac Monoclonal contra ncleo ou Lip A Pode melhorar clareamento de endotox. em infec G - HA-1A, E5, Plasma Imune J5 Peptdeos e lipoprotenas que carregam endotx Neutralizam endotox. e melhoram o clareamento H_1A, E5, Plasma Imune J5 Derivados de Lp. A Natanson et al. Ann Intern Med 1994 SEPSE Objetivos Teraputicos INDIVIDUALIZAR o tratamento A CLNICA um timo guia do tratamento No tratar nmeros e sim o PACIENTE Valorizar o CONJUNTO dos dados