MENSTRUACION

. Cada 28 d. +- 7 das . Duracin de 5 a 7 das .Volumen de 50 120 ml de sangre incoagulable . Ciclo bifsico . Ovulacin en el da 14 . Regulada por el eje HIPOTALAMOHIPOFISIARIO OVARICO

ANOMALIAS DEL CICLO SEXUAL BIFASICO

DR. EDWARD MIGUEL PORTUGAL PORTUGAL GINECO-OBSTETRA

TRANSTORNOS DE LA MENSTRUACION

RITMO Ovario Polimenorrea Oligomenorrea Amenorrea DURACION y CANTIDAD

Hipermenorrea Hipomenorrea

Utero

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

METRORRAGIA

Hemorragia uterina por lo general no excesiva y que ocurre a intervalos irregulares

MENOMETRORRAGIA Hemorragia uterina por lo general excesiva, prolongada y que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares

HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que ocurre entre otros perodos menstruales regulares

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA

Alteracin del ciclo bifsico que consiste en ACORTAMIENTO DEL INTERVALO MENSTRUAL inferior a los 21 dias La cantidad y la duracin son normales

El 65% El 35%

defecto de fase Ltea defecto de fase Folicular

POLIMENORREA

Episodios de hemorragia uterina frecuentes, pero regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 das Insuficiencia ovrica Comn en la adolescencia y en la post menopausia Acortamiento de la fase lutenica < de 14 das Involucin rpida del cuerpo amarillo

OLIGOMENORREA

Transtorno del ciclo menstrual caracterizado por una prolongacin del intervalo menstrual. Menstruacin cada 36 a 90 das Amenorrea La cantidad y la duracin de la menstruacin son normales

OLIGOMENORREA
Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 das y menor de 3 meses
Leve : Entre 40 - 50 das

Moderado
Severa

:
:

Entre 50 - 60 das
Entre 70 - 90 das

Insuficiencia ovrica ms avanzada

Desarrollo anormal de un Folculo

Prolongacin de Fase folicular,sin ovulacin Asociado a obesidad e hirsutismo

ETIOLOGIA
Fallas funcionales del Ovario Lesiones ovricas primarias Desajuste del eje Hipotlamo-Hipofisario

Tts.

Nutricionales Desequilibrios psquicos Tensin, angustia

POLIMENORREA

TRATAMIENTO

No todas las polimenorreas requieren Tx.

Ritmo Cantidad

de sangre Deseo reproductivo Tx.

Sustitutivo

Estrgenos conjugados del 2 al 8 d. Progesterona 5 mg. Del 14 al 25 d. Asociacin de estrgenos y anovulatorios

OLIGOMENORREA

TRATAMIENTO

Si no es muy acentuada no requiere Tx. Adolescencia Equilibrio endocrino espontneo

Observacin

Tratamiento endocrino Efecto de rebote hipofisiario Artificiales

Ciclos

HIPERMENORREA

Tto. Menstrual en la que la duracin de la menstruacin es mayor a los 7das o la cantidad es mayor (cogulos) transtornos orgnicos ETIOLOGIA Control de la hemorragia Menstrual

Contractibilidad Miometrial Reegeneracin del Endometrio Coagulacin sangunea

HIPERMENORREA

Capacidad Contractil
Hipoplasia Uterina Hipotonia Miometrial MIOMATOSIS UTERINA Endometriosis Procesos Inflamatorios

HIPERMENORREA

DIAGNOSTICO

Interrogatorio Base del Dx Cantidad Apreciacin Subjetiva Nmero de paos, presencia de cogulos 2-3d. 90% de hipermenorrea obedece a transtornos orgnicos se debe realizar un buen examen fsico y estudios complementarios

METRORRAGIAS

CUALQUIER PERDIDA SANGUINEA UTERINA EXCLUIDA LA MENSTRUACION, resultado de un proceso anormal

METRORRAGIAS

Metrorragia de la RN

Observacin poco frecuente Crisis genital Presenta en la semana de nacida acompaada de tumefaccin mamaria, calostro Supresin de estrgenos placentarios
Descenso del nivel estrgenico Accin erosiva del trofoblasto en la decidua

Metrorragia Ovulatoria

Metrorragia de Implantacin Ovular

AMENORREA

Transtorno de la menstruacin caracterizado por ausencia de la misma por ms de 90 das. Es un sntoma no una enfermedad Presente en una gran variedad de afecciones, por lo que requiere un minucioso interrogatorio y exhaustivo examen

AMENORREA

La amenorrea es un sndrome y antes de tomar

medidas teraputicas deber estudiarse a la paciente tanto desde el punto de vista clnico

como con los estudios auxiliares pertinentes.

AMENORREA

Clasificacin FISIOLOGICAS Embarazo,lactancia PATOLOGICAS Enfermedades TERAPEUTICAS Endometriosis TIPO DE LESION Orgnica .Funcionales MOMENTO DE APARICION Primaria Secundaria GRAVEDAD Leve IGrado Con estrgenos circulantes Grave - IIGrado - Sin estrgenos circulantes

CLASIFICACIN DE LA AMENORREA

AMENORREA

GRAVEDAD
IGrado Con estrgenos circulantes Grave - IIGrado - Sin estrgenos circulantes
Leve

GONADOTROFINAS HIPOFISIARIAS

Hipogonadotrficas

Normogonadotrficas Hipergonadotrficas

Falla Eje Hiptlamo Hipofisiario Causa uterina Causa Ovrica

AMENORREAS.

Conceptos generales Requisitos para la presencia de menstruacin normal:

1.-Tracto de salida ntegro que conecte los genitales internos con el exterior. 2.-Presencia y desarrollo de endometrio. 3.-Niveles adecuados de Estrgenos y progesterona producidos en el ovario. 4.-Niveles adecuados de gonadotrofinas hipofisiarias. 5.-Liberacin pulstil de GnRH desde el hipotlamo basal (ncleo arcuato ) e integracin con el SNC.

AMENORREA

Amenorrea Primaria

Ausencia de menstruacin hasta los 16 aos de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales o hasta los 14 aos de edad en ausencia visible de caracteres sexuales
secundarios

Amenorrea Secundaria

Suspensin de la menstruacin por encima de 90 das una vez iniciada la menstruacin

AMENORREA PRIMARIA

HIPOGONADISMO-HIPERGONADOTRFICO Insuficiencia gonadal (E2,Prog.) con elevacin de gonadotrofinas (FSH,LH).

CERCA DEL 30% DE LOS PACIENTES CON AMENORREA PRIMARIA EXPERIMENTAN UNA ANOMALIA GENETICA ACOMPAANTE El sndrome de Disgenesia Gonadal Sndrome de Turner es la forma ms frecuente de hipogonadismo

Causas

Disgenesia Gonadal Sndrome de Turner 45X. Causa Ms Frecuente Supresin Parcial del cromosoma X 46xx con falta parcial Mosaisismo: 45x, 46xxx,47x Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa Toxinas -radiaciones

AMENORREA HIPOGONADAL HIPOGONADOTROFICO E2 y Prog con FSH y LH Debido a un transtorno HIPOTALAMO HIPOFISIARIO CAUSAS

Retraso fisiolgico

La manifestacin ms frecuente de hipogonadismo hipogonadotrfico Las concentraciones hormonales son deficientes desde el punto de vista funcional pero normales para el desarrollo fsico Secrecin insuficiente de GnRH La segunda causas ms frecuente

Sndrome de Kallman

Tumores del SNC Craneofaringiomas MEN,Anorexia,Enf.Crnicas,Neoplasias,Marihuana, Hipotiroidismo,Hiperprolactinemia, ,Cushing

SINDROME DE KALLMANN O DE MORSIER

Descrito por primera vez en 1849 por Aurelio Maestre de San Juan, quien trabajando en la Universidad de Madrid practic una autopsia a un varn de 40 aos en el que constat hipogonadismo acompaado de falta de desarrollo del pedculo olfatorio. Kallmann en 1944: revisin de 8 casos: probable defecto gentico, De Morsier 14 casos: Displasia olfatogenital. Mas frecuente en los varones. Frecuencia entre el sexo femenino: 1/ 50.000 Mecanismo etiolgico desconocido.

SINDROME DE KALLMANN O DE MORSIER

Estudios cromosmicos no muestran alteraciones del nmero ni de morfologa. Los estudios de Kallmann le llevaron a la conclusin de que la enfermedad se transmita de forma recesiva ligada al cromosoma X Santem 1973: autsomico dominante

SINDROME DE KALLMANN O DE MORSIER

La anosma est codificada por un gen (KAL o KALIG) localizado en el brazo corto del cromosoma X (Xp22.3). El gen se expresa en el bulbo olfatorio, la mdula espiral y el metanefros. Se han demostrado nistagmo (70-80%) y aplasia o hipoplasia renal unilateral (50%). Las pacientes sin anasomia e hipogonadismo pogonadotrofo de origen congnito se adscriben en la actualidad a los casos idiopticos.

Alteraciones del SNC, hipotlamo o hipfisis Sndrome de Kallman

Alteracin hereditaria Ausencia de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) por ausencia de neuronas derivadas del bulbo olfatorio Genera ausencia de secresin de FSH y de HL

ALTERACIONES DEL SNC, HIPOTLAMO O HIPFISIS Sndrome de Kallman

Presentan anosmia, labio leporino, y sordera congnita Tratamiento: terapia hormonal sustitutiva Gonadotropinas exgenas pueden inducir ovulacin

 Diagnstico

de Amenorrea

AMENORREA PRIMARIA

UTERO PRESENTE
FSH/LH ELEVAD0

UTERO AUSENTE
CARIOTIPO

DISMINUIDO 46, XX

CROMOSOMA Y

TESTOSTERONA

MUJER

VARON

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

AGENESIA MULLERIANA

AGONADISMO DEF.ENZIM.

FEMIN.TESTIC.

TRH - E/P

TRH - E/P
CLOMIFENO

NEOVAGINA

GONADECTOMA

AMENORREA PRIMARIA
Transtornos Anatomicos

Transtornos Funcionales

 DIAGNOSTICO

DE AMENORREA SECCUNDARIA

COMPARTIMIENTOS

Comparmiento IV:
Transtornos de factores derivados del SNC (hipotalmicos)

Compartimiento III:
Transtornos de Hipfisis anterior

Compartimiento II:
Transtornos del ovario

Compartimiento I:
Transtornos del Tracto de excrecin o del rgano diana uterino

COMPARTIMIENTO I

Sindrome de Asherman Destruccin del endometrio, sinequia uterina Anomalias del conducto de Mller Himen imperforado Obliteracin del orificio vaginal Interrupciones de continuidad de la vagina Utero sin cavidad o sin endometrio Agenesia del Conducto de Mller: Sindrome de MayarRokitansky- Kuster- Hauser: Amenorrea primaria asociada a ausencia congnita o hipoplasia de vagina Cariotipo normal 46xx Utero vara desde integridad anatmica a cordones bicornes rudimentarios y ausencia total

COMPARTIMIENTO II

Sindrome de Turner

Estatura baja Trax en escudo Pterigium colli Aumento del angulo de movlidad del codo Amenorrea hipoestrognica hipergonadotrpica Cariotipo 45 xo

Mosaicismo

Presencia de cromosoma Y indica extirpacin de zonas gondicas (por virilizacin y desarrollo tumoral) Estatura baja (<1.60 m) Menopausia prematura

. Sndrome de Turner

Disgenesia gonadal asociada a un 45,XO Anomala cromosmica ms diagnosticada en abortos espontneos Incidencia de 1 por 2000-3000 nac. Vivos 0.3% fetos llegan a trmino Defecto no hereditario

Signos y tratamientos del sndrome de Turner

Infantilismo sexual Talla baja Pterigium colli Cbito vago (desviacin del codo en extensin por fuera de la lnea media) Trax excavado en escudo con pezones de insercin amplia

Signos y tratamientos del sndrome de Turner

Nevus pigmentados Orejas de implantacin baja Paladar escavado Cintillas gonadales

COMPARTIMIENTO II

Sindrome de Swyer Cariotipo xy Sistema de Mller palpable Niveles normales femeninos de testosterona Falta de desarrollo sexual Agenesia gondica (hipogonadismo hipergonadotropico) Sindrome del Ovario resistente Cariotipo normal 46 xx Presencia de folculos ovricos No respuesta a dosis elevadas de gonadotrofinas Infertilidad Insuficiencia ovrica prematura Etiologa desconocida Aumento en la velocidad de desaparicin de los folculos promordiales, por infeccin viral, agresin fsica o autoinmune

COMPARTIMIENTO III

Adenomas hipofisiarios secretores de prolactina

< 1 cm= Microadenomas >1cm=Macroadenomas Aumento paulatino de prolactina = Ovulacin normal --->Fase ltea inadecuada--->Anovulacin intermitente--->Anovulacin total--->Amenorrea

Sindrome de la Silla Turca Vaca

Anormalidad congnita del diafragma sellar (extensin del espacio subaracnoideo a fosa hipofisiaria) Pacientes obesas y edad mediana Amenorrea y galactorrea (16% con silla turca vaca)

COMPARTIMIENTO IV

Amenorrea hipotalmica (hipogonadotropicas) Dx. Por exclusin de lesiones hipofisiarias Asociada a situacin de stress, bajo peso corporal e irregularidades menstruales previas Anorexia nerviosa Entre 10 y 30 aos Prdida de peso 25%, o peso 15% debajo de lo normal para edad y estatura Actitudes especial;es Negacin Falseamiento de la imagen corporal Atesoramiento o manipulacin excesiva de los alimentos

COMPARTIMIENTO IV

Ejercicio y Amenorrea

Nivel crtico de grasa corporal (pesan menos de 52k y pierden mas de 4.5k) Menos del 22% del total de grasa corporal Stress y gasto de energa
Amenorrea primaria Desarrollo sexual infantil Gonadotrofinas bajas Cariotipo normal 46 xx Incapacidad de percibir olores

Amenorrea y anosmia

Amenorrea post anticoncepcin

Protocolo Diagnstico
a. b.

Descartar embarazo e hiperprolactinemia Si niveles de prolactina estn elevados, evaluar TSH y tiroxina libre Hipotiroidismo primario puede elevar TSH y prolactina amenorrea y galactorrea Pruebas de hormonas estimuladoras de la tiroides (TSH) y prolactina (PRL) descarta hipotiroidismo primario, que disminuye la dopamina y que lleva a un aumento de la TRH y esta estimula a las clulas hipofisiarias productoras de prolactina. Si tenemos galactorrea se pedir una evaluacin radiolgica de la silla turca

Protocolo diagnstico
c.

Medir niveles de FSH y LH 1) LH y FSH estn normales => muy probable disfuncin uterina o hipergonadismo ovrico funcional 2) LH es el doble de FSH => ovario poliqustico 3) LH y FSH bajas => disfuncin hipotalmica 4) LH y FSH elevadas => disfuncin ovrica

Protocolo diagnstico
d.

Medir concentraciones de 17-hidroxi progesterona para descartar HAT* 1) 17-OH progesterona > 200ng/dl y paciente no ha ovulado => realizar prueba de estimulacin con ACTH para diagnosticar la HAT 2) Concentracin de 17-OH progesterona > 1200 ng/dl 30 min. despus de 0.25 mg EV de ACTH sinttica => HAT

* HAT son siglas de Hiperplasia adrenal tarda

Protocolo diagnstico
e.

Prueba de provocacin con progesterona 100-200 mg IM de progesterona liposoluble o acetato de medroxi-progesterona, 10 mg/da oral por 10 das induce hemorragia uterina por privacin (si el endometrio se expuso a ms de 30pg/nl de estradiol)

Ausencia de sangrado implica niveles bajos de estrgenos por alt. hipotalmica o hipofisiaria o existencia de cicatrices endometriales (snd. de Asherman) Prueba de deprivacin con progesterona evala niveles endgenos de estrgeno y la competencia del tracto de salida del flujo menstrual.

Paso 2:

Si la prueba de deprivacin progestacional es negativa, esto nos indica que :

El tracto de salida del flujo menstrual tiene problemas o El endometrio no ha sido proliferado por el estrgeno (deficiencia de estrgenos).

Esto se indaga administrando estrgenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg VO diarios por 21 das y se le agrega 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los ltimos 5 das.

Si no hay sangrado, es saludable repetir la hormonoterapia antes de dar un diagnstico.

Si hay sangrado entonces falta un adecuado estmulo de estrgenos.

Si luego de repetir la hormonoterapia, no hay sangrado, entonces el problema radica en el endometrio o en el tracto de salida.

Los problemas del tracto de salida ocurren por destruccin del endometrio (curetaje vigoroso o infeccin) o por amenorrea primaria asociado a problemas en el desarrollo del conducto de Mller.

Paso 3:

Hasta aqu vemos que la paciente tiene problemas para producir un adecuado nivel de estrgeno que estimule el endometrio. Para esto el ovario debe contener adecuados folculos y recibir estmulos suficientes de las gonadotropinas, esto se pone a prueba mediante la medicin de los niveles de FSH y LH (para esta medicin se deben esperar 2 semanas luego del Paso 2 ya que puede alterar las pruebas el estrgeno administrado).

MANEJO AMENORREA
Amenorrea PRL Progesterona TSH Prueba Galactorrea PRL Hipfisis TSH

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRUEBA DE PROGESTERONA
Valora el nivel de estrgeno endgeno Acetato de medroxiprogesterona 10 mg PO por 5 dias

MANEJO AMENORREA
Amenorrea PRL Progesterona TSH Prueba Galactorrea PRL Hipfisis TSH

TSH elevada

+ Hemorragia de supresin positiva

HIPOTIROIDISMO Prolactina normal TSH normal

ANOVULACION

MANEJO AMENORREA
Amenorrea PRL Progesterona TSH Prueba Galactorrea PRL Hipfisis TSH

TSH elevada

+ Hemorragia de supresin positiva

- Hemorragia de supresin negativa

HIPOTIROIDISMO Prolactina normal TSH normal Ciclo con estrgeno y progestgeno -Hemorragia de supresin negativa

ANOVULACION

PROBLEMA DE RGANO TERMINAL

MANEJO AMENORREA
Amenorrea PRL Progesterona TSH Prueba Galactorrea TSH PRL
Hipofisis

TSH elevada

+ Hemorragia de supresin positiva

- Hemorragia de supresin negativa

HIPOTIROIDISMO
Prolactina normal TSH normal Ciclo con estrgeno y progestgeno -Hemorragia de supresin negativa

ANOVULACION

+ Hemorragia de supresin positiva Determinacin de FSH, LH

PROBLEMA DE RGANO TERMINAL

Bajos AMENORREA HIPOTALMICA Hipfisis

Normales

Altos INSUFICIENCIA OVARICA

AMENORREA SECUNDARIA

DESCARTAR EMBARAZO - MEDIR PROLACTINA TEST DE DEPRIVACION DE PROGESTERONA

B-HCG NEGATIVA

Rp
RP:200mg. IM PROGESTERONA

PRL >20-30ng/ml

PROLACTINA ELEVADA

PROLACTINA NORMAL

MEDIR T.S.H.

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP :CLOMIFENO
T.S.H. NORMAL T.S.H. ELEVADO ADMINISTRAR ESTROGENOS Y PROGESTOGENO ANOVULACION

ANTICONCEPT. LAPAROSCOPIA

TAC DE SILLA TURCA O RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

HIPOTIROIDISM

NO SANGRADO POR DEPRIVACION

PRIMARIO

SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE

RP:EUTROID

ANORMAL

HIPOFISIS NORMAL

SINDROME DE ASHERMAN

MEDIR F.S.H. - L.H.

RP:LISIS+DIU LU+ESTROG

TUMOR HIPOFISIARIO SILLA TURCA

NORMAL ELEVADO > 30mUl/ml

BAJO < 5m Ul/ml

RP:PARLODEL CIRUGIA

TAC. SILLA TURCA

RP:OVODONACIN-TRH

FSH>30mUI/ml

FALLA OVRICA AMENORREA HIPOTALMICA

RP:Pulsos de Gn-RH

AMENORREA
MANEJO 1. No toda amenorrea necesita tratamiento 2. Tratar la etiologa del proceso 3. No tratar mujer menor de 16 aos con crecimiento y desarrollo normal 4. El tratamiento debe restaurar la funcin reproductiva de la mujer 5. El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico 6. Tratamiento general: Dieta Reposo emocional Condiciones de trabajo

MUCHAS GRACIAS