Medicina Interna JAPD 1-Junio-2010

CASO CLNICO

 Paciente femenino de 61 aos de edad, la cual cuenta

con antecedentes de ser diabtica desde hace 20 aos, tratada con insulina lantus 20 UI, as como HTA del mismo tiempo de evolucin, tratada con losartan y nifedipino 1x1. Diagnosticada con IRCT desde hace 2 aos, motivo por el cual se realiza dilisis peritoneal en casa. dolor abdominal difuso, de tipo clico, de una intensidad 5/10, el cual se acompaa de nausea y vomito en 3-4 ocasiones en promedio por da, as como escalofros, diaforesis e hipertermia no cuantificada. Motivo por el cual acude para recibir atencin medica.

Inicia su padecimiento actual hace 2 das presentando

 A la exploracin se encuentra alerta, tranquila, orientada dentro de las tres esferas. Con fascies de angustia. subhidratada, con palidez de tegumentos. (++/+++).Cuello sin alteraciones. Trax con campos

pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin la presencia de ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad y frecuencia, no soplos. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, leve resistencia a la palpacin pero depresible, doloroso a la palpacin media y profunda en todos los cuadrantes predominando en mesogastrio, peristalsis presente, disminuida, no visceromegalias. Rebote dudoso. Catter de Tenckhoff sin datos aparentes de infeccin, con lquido ligeramente turbio. Extremidades se encuentran eutrficas, sin compromiso neurocirculatorio.

Laboratorios

Quimica Glucosa : 189 BUN: 135 Creatinina: 13 Urea: 189 BH Leucos: 15.2 Hb: 10 Hto: 30 Neutros: 84%

Citolgico Liquido de Dilisis Volumen 20 ml Aspecto: Muy turbio Color: Turbio Color: Amarillo Sedimento: Escaso

Leucocitos: 1800
PNM: 84 Mononucleares: 16 Coagulabilidad: positiva.

PERITONITIS ESPONTANEA
Introduccin
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una

complicacin grave y comn de pacientes con ascitis, con una frecuencia entre 10 y 30% de los pacientes cirrticos hospitalizados. Se debe a la translocacin bacteriana resultante del sndrome de sobreproliferacin bacteriana. peritoneal en ausencia de causa secundaria de peritonitis y se caracteriza por la presencia 250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 en liquido de ascitis obtenido por paracentesis abdominal.

La PBE se define como la presencia de infeccin

Clasificacin
Clsica: 250 PMN/L y cultivo positivo. Bacteriascitis: <250 PMN/L y cultivo

positivo.
Ascitis neutroctica: 250 PMN/L y cultivo

negativo.

Cuadro clnico
Oscila desde el estado asintomtico hasta el choque sptico. Los sntomas tpicos son fiebre e

irritacin peritoneal (dolor abdominal, rebote y alteracin del transito intestinal).

Otra presentacin es el deterioro funcional heptico en paciente con hepatopata crnica cronico compensada (principalmente encefalopata sin factor desencadenante) o Ia aparicin inexplicable de insuficiencia renal.

Diagnstico
El mtodo preferente es la paracentesis

abdominal, La infeccin peritoneal causa una reaccin inflamatoria local que se manifiesta por un incremento en los PMN en liquido de ascitis.
El diagnstico se establece con una cuenta 250

PMN IL, en pacientes con ascitis hemorrgica se debe realizar la sustraccin de 1 PMN por cada 250 eritrocitos.

 El parmetro ms til en la actualidad es la

leucocitaria en liquido de ascitis. Es indispensable la realizacin de cultivo de liquido de ascitis y el mejor mtodo es la inoculacin de por lo menos 10 ml de liquido en un frasco para hemocultivo inmediatamente despus de la puncin diagnstica.

 En 80 a 85% de los casos en que se aslan bacterias, stas son aerobias provenientes del sistema gastrointestinal que incluyen Escherichia

coil, Streptococcus sp. y Kiebsiella sp.

Los microorganismos anaerobios se encuentran

en solo 1% de los casos. Sin embargo, 60 % de los pacientes con PBE tienen cultivo negativo. Por esta razn, es recomendable la torna de hemocultivos para incrementar la posibilidad de aislar un microorganismo.

 Es indispensable descartar la presencia de peritonitis secundaria, lo cual tiene implicaciones teraputicas y

pronsticas. Los datos que deben hacer sospechar este diagnostico son:
falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano, presencia de 2 o mas microorganismos en cultivo de lquido

de dilisis (principalmente anaerobios u hongos), alteraciones en citoqumicas (glucosa <50 mg/ 100 ml, protena> 10 gIL y deshidrogenasa lctica de ascitis > srica). Ante la sospecha de peritonitis secundaria debe ampliarse la cobertura antimicrobiana contra anaerobios y enterococos, adems de realizar los estudios radiolgicos apropiados para establecer diagnstico definitivo.

Tratamiento
La mortalidad en pacientes tratados es de 20 a 30%; debe iniciarse el tratamiento antimicrobiano lo

antes posible en pacientes con cuenta de 250 PMN IL.

El antibitico preferente es la cefotaxima en dosis de 2 g cada 12 h por un mnimo de 5 das. Sin embargo, se han obtenido buenos resultados con la administracin de quinolonas, ceftriaxona, amoxicilina-acido clavulanico en dosis estndar.

 En sujetos sin profilaxis con quinolonas y sin datos de

gravedad, puede utilizarse ofloxacina por va oral. Debe evitarse el uso de aminoglucsidos, debido a que los pacientes cirrticos con PBE son muy proclives al desarrollo de nefrotoxicosis.

La paracentesis abdominal se debe repetir al menos

una vez, para valorar la respuesta a antibiticos. La falta de un descenso de por lo menos 25% en la cuenta de PMN a 48 a 72 h de iniciado el tratamiento o la presencia de deterioro clnico son datos de falla en el manejo e implica la necesidad de cambio en el esquema antimicrobiano y considerar la posibilidad de peritonitis secundaria.

Profilaxis
Est indicada la profilaxis en pacientes cirrticos con

hemorragia del tubo digestivo alto o con antecedente de PBE.

En el primer caso se recomienda la administracin

oral de norfloxacina 400 mg cada 12 h por un mnimo de siete das. En el segundo caso se indica norfloxacina 400 mg al da de manera continua y la necesidad de incluir al paciente en un programa de trasplante heptico. No existe consenso sobre la utilidad de profilaxis primaria en pacientes cirrticos con bajo contenido de protena en liquido de ascitis.

Gracias!!!