FISIOLOGA DEL DOLOR

El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad: - El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos.
- El dolor CRONICO, no posee una funcin protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos. En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede diferenciarse en

NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:
- El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesin somtica o visceral. - El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico. Un de sus caractersticas es la presencia de alodinia, que es la aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos. El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico representan los dos extremos de una sucesin de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso. En condiciones fisiolgicass existe un equilibrio entre dolor y lesin. Ante estmulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se hacen persistentes, alteran la integracin de la informacin dolorosa, perdindose toda relacin equilibrada entre lesin y dolor.

1.- NOCICEPTORES: Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estmulos inocuos y nocivos. Son terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estmulos locales en potenciales de accin que son transmitidos a travs de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

NOCICEPTORES CUTNEOS: Presentan un alto umbral de estimulacin y slo se activan ante estmulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo. Existen de 2 tipos: o Nociceptores A- situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielnicas con velocidades de conduccin alta y slo responden a estmulos mecnicos. o Nociceptores C amielnicos, con velocidades de conduccin lenta. Se sitan en la dermis y responden a estmulos de tipo mecnico, qumico y trmico, y a las sustancias liberadas de dao tisular. NOCICEPTORES MSCULO-ARTICULARES: En el msculo, los nociceptores A- responden a contracciones mantenidas del msculo, y los de tipo C, responden a la presin, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, tambin existen estos dos tipos de nociceptores y se sitan en la cpsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartlago. NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielnicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que slo responden a estmulos nocivos intensos, y los inespecficos que pueden responder a estmulos inocuos o nocivos

2.- AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC:

Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos o de la raiz dorsal, alcanzando la mdula espinal a travs de las races dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisin sensitiva, se denomina primera neurona sensorial. La sustancia gris est diferenciada en diez lminas o capas (capas de Rexed).

Las fibras A- cutneas terminan fundamentalmente en las lminas I y V, y las fibras tipo C terminan en la lmina II (sustancia gelatinosa), y en menor proporcin en la lmina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las lminas I, V yVI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las lminas I, V, y X.

3.- VIAS ASCENDENTES: Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal enva sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesenceflico, la sustancia gris periacueductal, y el ncleo ventroposterolateral del tlamo. La mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal, aunque que tambin existen fibras que ascienden homlateralmente. Los fascculos ascendentes mejor definidos anatmicamente son: - espinotalmico - espinoreticular - espinomesenceflico

Las neuronas de la lmina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema simptico y participan en los reflejos somatosimpticos. Adems establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares, y con la porcin caudal del tracto solitario,zonas implicadas en la regulacin cardiorrespiratoria. Las neuronas de las lminas profundas del asta posterior proyectan fundamentalmente hacia el rea reticular del mesencfalo y otras reas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales. Existen otros fascculos tambin implicados en la transmisin/modulacin del dolor que se sitan a nivel de la sustancia blanca medular, como el fonculo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas con el dolor de origen visceral.

4.- MECANISMOS TALAMO-CORTICALES: La sensacin del dolor incluye dos componentes: - DISCRIMINATIVO O SENSORIAL: Estn integrados a nivel del complejo ventro-basal del tlamo, y en la corteza somatosensorial, reas S1 y S2, que a su vez estn interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Poseen neuronas nociceptivas de caractersticas similares a las neuronas medulares de clase II y III. - AFECTIVO: Estn localizado en los ncleos talmicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital.

GENERALIDADES DEL DOLOR EN ODONTOLOGA

Para definir el dolor podramos decir que, el dolor es, sobre todo, un mecanismo que protege el organismo; aparece cada vez que se lesiona cualquier tejido y hace que el sujeto reaccione eliminando el estmulo doloroso . La experiencia del dolor es un proceso integrado que incluye lo siguiente:

Percepcin de una entrada sensorial capaz de ser potencialmente nociva. Rpida evaluacin del estmulo nocivo, siendo desagradable y una amenaza para la integridad o funcionamiento corporal. La elaboracin de una respuesta biolgica (un aumento en pulsaciones del corazn o reflejo de retiro ante una fuente nociva). Construccin de una actitud hacia el dolor (ansiedad, miedo, estrs, depresin e insomnio).

As pues, tenemos que la sintomatologa del dolor pulpar ocurre a diferentes intensidades, como por ejemplo: leve, moderado o severo. Esta intensidad est controlada por la frecuencia de activacin, nmero de nervios y el tipo de fibras nerviosas (6). La calidad del dolor puede diferir y depender del estado de la pulpa, y del hecho que la funcin de las fibras dolorosas est influenciada por cambios en el ambiente local, que a su vez puede estar o no asociado a inflamacin pulpar, como por ejemplo, los cambios en la microcirculacin y presin intrapulpar, que han mostrado que la sensibilidad nerviosa puede ser abolida por estos factores .

Estas diferencias suelen ayudar al clnico a establecer un diagnstico o plan de tratamiento apropiado y determinar si estar indicada una pulpectoma o si se puede preservar la vitalidad pulpar. En otras palabras, si la condicin inflamatoria de la pulpa es no tratable .

El dolor se ha dividido en dos clases principales: dolor agudo y dolor sordo. El dolor agudo se percibe alrededor de 0.1 segundos despus de aplicar un estmulo doloroso, mientras que el sordo tarda 1 segundo o ms en aparecer y luego aumenta lentamente de intensidad, durante muchos segundos o incluso minutos . El dolor agudo recibe tambin otros nombres como dolor intenso, dolor punzante y dolor elctrico. Este tipo de dolor no se percibe en casi ningn tejido profundo del cuerpo .
El dolor sordo tambin se conoce por otros nombres, como dolor pulstil, dolor nauseoso y dolor crnico. Esta clase de dolor suele acompaarse de destruccin de los tejidos y provoca a veces un sufrimiento prolongado e insoportable. Se puede observar en piel y en casi todos los rganos y tejidos profundos .

Existen tres clases de estmulos que excitan los receptores del dolor: mecnicos, trmicos y qumicos. En general, el dolor agudo aparece al aplicar estmulos mecnicos y trmicos, mientras que el sordo puede obedecer a las tres clases de estmulos. Algunas sustancias qumicas que excitan el dolor qumico son la bradiquinina, la serotonina, la histamina, los iones potasio, los cidos, la acetilcolina y las enzimas proteolticas. Adems, las prostaglandinas y la sustancia P aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del dolor, pero no las excitan de manera directa. Las sustancias qumicas estimulan sobre todo el dolor sordo y molesto, que aparece despus de una lesin tisular . Estos factores desencadenantes del dolor pulpar sern abordados ms detalladamente en el transcurso de este artculo. Es fcil comprender la importancia que entraa esta falta de adaptacin de los receptores del dolor porque, gracias al dolor, la persona es consciente de que el estmulo causante de la lesin tisular sigue actuando . Como mencionamos anteriormente el dolor se conceptualiza como un fenmeno psicobiolgico que tiene dos componentes: percepcin del dolor, que est influenciada por la anestesia, y la reaccin al dolor que est influenciada por drogas o emociones. Estos estados emocionales varan de paciente a paciente y los disturbios a veces pueden exagerar la percepcin del dolor.

Resulta importante para comprender este concepto, recordar que el dolor puede: Sentirse en un sitio en que se origina o referirse a travs de ramas de un mismo nervio (como el dolor dental y el dolor de odo, de las ramas mandibulares y auriculotemporales del nervio trigeminal, respectivamente). Ser percibido en un sitio adyacente al sito de origen debido a la convergencia de informacin aferente (dolor de cabeza y cuello concomitante a travs de la convergencia aferente cervical y trigeminal en el sistema nervioso central). Sentirse distante al sitio de origen, como en un sitio que carece de cualquier lazo directo al sitio donde se origin el dolor (dolor asociado a angina de pecho y que es referido al maxilar inferior en el lado izquierdo). Estar asociado con una amplia distribucin de sensaciones (fibromialgia). Los sntomas de dolor, generalmente desafan la perspicacia del clnico al diagnosticar, ya que se sabe, que un correcto diagnstico implica un correcto tratamiento, siendo la habilidad diagnstica del clnico dependiente de que ste, comprenda que el dolor puede ser de origen odontognico o sistmico; debe reconocerse que las diferentes intensidades del dolor se asocian con numerosas enfermedades que manifiestan dolor y que ste puede ser referido de una parte del cuerpo a otra. La historia dental, y particularmente la del diente sintomtico antes de manifestarse el dolor, es una consideracin importante que conlleva a un tratamiento apropiado.

El proceso de dolor ocurre principalmente mientras ocurre el dao tisular y no despus de la injuria. Cuando ocurre el dao tisular, la intensidad y duracin del dolor difiere a cuando se aplica un estmulo a un diente normal. Adems de las diferentes percepciones y reacciones al dolor, los pacientes le dan importancia, segn la localizacin de ste. Se tiene mayor conciencia si el dolor se expresa en el ojo o en el vientre, que si es ocasionado por un corte en un dedo. Tambin existe mayor ansiedad cuando es un diente anterior el que est involucrado. Los mecanismos de dolor en la pulpa dental, no han sido del todo elucidados y esto ocurre para la mayora de los tejidos con inervacin perifrica. Sin embargo, es en la periferia que usualmente se origina el dolor y consecuentemente existe una necesidad urgente de conocer ms sobre los agentes causales para que se pueda establecer un tratamiento racional y firme. A continuacin se presenta un resumen de los componentes perifricos y centrales del mecanismo del dolor dental, a su vez se muestran algunos de los estmulos desencadenantes de este dolor, y los diferentes tipos de dolor originados de acuerdo a estos estmulos.