Valoracin del paciente hepatopata

Mendoza Cruz Pamela S. Moctezuma Gutirrez Ander A. Moran Rosales Nicky M. Negrete lvarez Ismael

Pruebas de funcionamiento heptico

Las mltiples funciones del hgado hace que su valoracin sea compleja, las PFH sugieren:
1. 2. 3. 4.

Causa de la enfermedad Severidad del dao Ayuda a formular un pronostico Evaluacin clnica mas adecuada

Clasificacin de las pruebas de funcionamiento

a)

b)
c) d)

Pruebas que evalan la capacidad del hgado para transportar y depurar sustancias Pruebas para medir la capacidad detoxificadora del hgado Pruebas que reflejan lesin del hgado Pruebas para medir la funcin sinttica del hgado

Pruebas que evalan la capacidad del hgado para transportar y depurar sustancias
Bilirrubina (a) hemolisis

cidos biliares en suero

Dao hepatocelular y la alteracin en la absorcin entero -hepatica 0.5-1normal 0.1-0.58 cronicidad, rechazo a trasplante 0.96-3.6 obstruccin va biliar

Relacin acido clico/quenodesoxicolico

Verde de indcianianina

Tincin para medicin del flujo sanguneo heptico

Pruebas para medir la capacidad detoxificadora del hgado

Antipirina Prueba de aliento Aminopirina Capacidad de eliminacin de galactosa Grado mximo de sntesis de urea (sntesis hepatica a partir del amoniaco intestinal) Dao heptico crnico, hepatitis viral, ictericia obstructiva Neoplasias hepticas, hepatitis alcohlica Cirrosis Insuficiencia hepatocelular, corto circuito porto sistemtico

Pruebas que reflejan lesin del hgado

ALT alaninoaminotransferasa AST aspartato-aminotransferasa Fosfatasa Alcalina Hepatitis viral, necrosis hepatica, choque circulatorio Hgado graso, miosistis e infarto Enfermedades infiltrativas abscesos, granulomas, amiloidosis. Metstasis, enf oseas Enfer de Wilson Enfermedad hepato biliar, alcholismo cronico, falla renal Progresion de tumores hepticos

Gamaglutamil transpeptidasa 5-nucleotidasa

Pruebas para medir la funcin sinttica del hgado

Albumina Factores de coagulacin (1,2,5,7,9,10) Tiempo de protrombina Enfermedades hepticas agudas, desnutricin 7 hepatopatas crnicas

Prolongado, posible I. hepatica fulminante Transtornos hemticos congnitos

Lesiones

Hiperplasia nodular focal

Solitarios

o mltiples Pueden estar en ausencia de cirrosis Masculinos jvenes Mal encapsulado (cicatriz estrellada central blanco)

ADENOMAS
-

Neoplasias benignas hepticas, ms frecuente en mujeres jvenes. Anticonceptivos hormonales. Los subcapsulares pueden romperse. Ndulos amarillo parduzco. Tamao variable ( de lesiones relativamente pequeas a lesiones grandes ).

ADENOMA

CARCINOMA HEPATOCELULAR
-

Ms frecuente en pases orientales. Virus B y C de la hepatitis. Morfolgicamente: 1) Masa nica, habitualmente grande, 2) Ndulos mltiples y 3) Infiltrante difuso. Color caf amarillento frecuentemente con tinte ictrico.

CARCINOMA HEPATOCELULAR
CARCINOMA -

HEPATOCELULAR Variante fibrolamellar ( adultos jvenes y produce fibrosis ). Caquexia, sangrado de tubo digestivo (por insuficiencia heptica o vrices esofgicas), insuficiencia heptica y ruptura del tumor.

HEPATOCARCINOMA

HEPATOCARCINOMA

Hipertensin portal

CONCEPTO
Es

el incremento de la presin del rbol portal por encima de 10 mmHg. La presin portal est establecida entre dos parmetros: el flujo venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hgado.

 El

flujo venoso portal est determinado y regulado por la sangre proveniente del rea esplcnica y toda resistencia a ese flujo en un sector o en la totalidad del rbol portal se considera como hipertensin portal parcial o total respectivamente.

 Cuando

la gradiente entre la presin de la vena cava y el rbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patolgica

FISIOPATOLOGIA
De

toda la sangre que llega al hgado, el 75% la trae la porta y el 25% la arteria heptica, este volumen de sangre pasa a travs del hgado, en donde se produce todo un metabolismo que beneficia al ser humano normal.

 El

hgado recibe un volumen minuto de 12001500 ml (flujo arterial + portal). La presin portal normal est entre 10 y 15 cm de H2O. incremento por encima de 20 cm de H2O se debe considerar como hipertensin portal o cualquier incremento de la presin por encima de 5 cm de H2O del standard normal de cada sujeto.

Cualquier

 En

el caso de la hipertensin portal se produce un incremento de la presin en el rbol portal por dos factores primordialmente: a) Resistencia en su paso por el hgado b) Incremento en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal del hgado para el manejo de un supervit de volumen. Los ejemplos ms significativos seran de: a) Cirrosis heptica b) Fstula arterio-venosa en el bazo u otro sector esplcnico.

 El

incremento de la Resistencia portal vascular al flujo, incrementa la presin portal (Hipertensin Portal), reduce el pasaje efectivo de la sangre a travs del hgado, propicia la bsqueda de la fuga de este volumen retenido creando nuevas rutas o colaterales.

Las rutas Colaterales de Fuga son las siguientes: 1) Plexos peri esofgicos (vrices de esfago) en su ruta hacia la zigos 2) Permeabilizacin de la circulacin fetal (vrices del cordn umbilical), la Cabeza de Medusa 3) Plexos de la hemorroidal superior (vrices hemorroidales).

4) Plexos retroduodenales y colaterales a travs de sus ligamentos organoparietales (Sappey) y adherencias 5) Plexos retroperitoneales mesentericolumbares (Retzius) que se hacen patentes y permeables en condiciones especiales.

 Todo

este fenmeno se produce con el nico fin de que llegue la sangre portal a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est fibrtico.

La ruptura de las dilataciones varicosas en cada sector origina procesos de hemorragia de vrices esofgicas con sangrado digestivo, con hematemesis y melena, esta sangre en el tubo digestivo se metaboliza y las bacterias de la flora intestinal normal producen amonio, el cual es absorbido y pasado al sistema general a travs de la circulacin colateral, llegando al cerebro sin pasar por el hgado (quita la accin txica); al suceder esto la resultante ser una encefalopata txica, que de no controlarse a tiempo puede provocar el Coma Heptico.

 El

incremento de la presin del rbol portal produce incremento de la presin hidrosttica que, unida a una hipoalbumi-nemia (a causa de la insuficiencia heptica) y a una vasodilatacin esplcnica, produce la ascitis, que es un trasudado que llena de lquido libre el abdomen y que por accin de un mal manejo del sodio y de un hiperaldosteronismo secundario, incrementar su volumen.

DIAGNOSTICO
Radiografa

de esfago, estmago y duodeno en capa delgada. Esofagoscopa. Arteriografa del tronco celaco y mesentrica superior con fase venosa. Esplenoportografa y manometra por puncin esplnica. Umbilicoportografa con manometra. Ultrasonografa y doppler (Estado del sistema portal).

DIAGNOSTICO
Exmenes
Bilirrubina

de laboratorio:

Hemograma.

total y fraccionada. Transaminasas. Protenas totales y fraccionadas. Electroforesis de protenas. Amoniaco en sangre.

DIAGNOSTICO
Hemoglobina:

puede estar baja por sangrado. Protenas bajas a predominio de Albmina con inversin de la relacin albmina/globulina. Alteracin de factores de coagulacin. Incremento no mayor de 500 de las transaminasas. Incremento de Fosfatasas alcalinas y Gammaglutamiltrans-peptidasa. Bilirrubinas: incremento leve. Incremento del amoniaco en sangre arterial. Alteracin de los factores de coagulacin.

Prevencin de una nueva hemorragia

Plan

para impedir q recurra a largo plazo.

Tx

endoscpico repetido con escleroterapia o bandeo erradica las vrices y previene un nuevo sangrado hasta 80% en el 1er ao. adrenrgico beta o el octretido en combinacin con tx endoscpico reduce las tasas de nueva hemorragia.

Bloqueo

 En

cirrticos con disfuncin heptica debe considerarse un trasplante de hgado. perspectiva a largo plazo en personad con preservacin de la funcin heptica puede ser muy diferente y estos enfermos son candidatos para derivaciones quirrgicas.

La

DERIVACIONES PORTOSISTMICAS
DERIVACIN

PORTOSISTMICA INTRAHEPTICA TRANSYUGULAR (DPIT).

Procedimiento

de mnima invasividad.

Indicaciones:
Hemorragia

resistente al tratamiento endoscpico y mdico. Ascitis resistente. Sx de Budd-Chiari. Sndromes hepatopulmonares.

 El

procedimiento consiste en colocar una prtesis de malla en alambre expansible entre la vena heptica media y la regin de la bifurcacin portal mediante gua con ultrasonido y radiolgica.

La

prtesis se expande hasta un dimetro que reduce el gradiente portosistmico a menos de 12mmHg.
DPIT se acompaa de tasas de encefalopata de 25% y los pacientes con insuficiencia renal tienen el riesgo de empeoramiento de la funcin del rin.

La

DERIVACIONES QUIRRGICAS
Los

individuos que se consideran para derivacin quirrgica tambin deben valorarse como posibles candidatos para trasplante de Hgado.

Se

aplican en pacientes con funcin heptica relativamente bien conservada, y que tienen un acceso limitado a la vigilancia mdica necesaria de la DPIT.

Categoras

Selectiva

No selectiva

Bajo grado de encefalopata

Conservan flujo hepatpeto al tiempo que disminuyen Presin portal

Alto grado de encefalopata

 Derivacin
Se

portocaval con injerto en H.

emplea un injerto GoreTex anular de 8mm

anastomosa entre las venas porta y cava

Se

Se

abordan del lado derecho externo, en donde es ms fcil controlarlos, y se evita la diseccin a travs de vrices epiploicas y retroperitoneales

 DERD
Es

selectiva

Es

ms eficaz en pacientes no alcohlicos con preservacin de la funcin heptica. un procedimiento de eleccin en candidatos para trasplante de hgado porque evita la diseccin de la porta. exacerbar la ascitis.

Es

Puede

 DERIVACIN

INTERPOSICIN
No

MESOCAVAL

DE

selectiva la diseccin de la porta

Elude

Tambin

es til en futuros candidatos para trasplante de hgado

derivacin debe ligarse durante el trasplante heptico.

Esta

ASCITIS
Complicacin

comn de la hipertensin portal

y la cirrosis.
Se

forma como una complicada interaccin entre hipertensin portal, mayor produccin de linfa y respuestas inadecuadas o inapropiadas de los lquidos y electrolitos renales.

 La

hiptesis del llenado excesivo sostiene que el sistema vascular est excesivamente lleno y que hay un mal funcionamiento renal intrnseco que, cuando se combina con la hipertensin portal, provoca la ascitis.

 El

tx mdico de la ascitis que resulta de la insuficiencia heptica crnica es eficaz en 90% de los pacientes con cirrosis. el sodio de la dieta a menos de 100

Restringir

mmol/da.
Furosemida

y espironolactona.

 Cuando

se tiene ascitis tensa sintomtica, tal vez se requiera una paracentesis de gran volumen. la paracentesis de 4 a 6 L debe seguirla una restitucin intravenosa con albmina baja en sal al 25% en dosis de 8 a 10 g por litro de ascitis eliminada.

 La

ascitis resistente a los frmacos se define por la imposibilidad para corregirla despus de dos semanas de tratamiento mximo con diurticos, en especial cuando el sodio urinario es menor de 50mmol/L.
opciones teraputicas incluyen paracentesis seriadas de gran volumen con restitucin de albmina, DPIT, Derivacin peritoneovenosa o trasplante de hgado.

Las

ENCEFALOPATA
La

encefalopata crnica en la cirrosis puede ser sutil y en ocasiones manifestarse por alteraciones del sueo (inversin del da y la noche) y olvido.
teraputica se dirige a reducir el amoniaco intestinal y la carga bacteriana. lactulosa es un agente catrtico eficaz que se utiliza para reducir el amoniaco intestinal y las concentraciones de bacterias.

La

La

ABSCESOS HEPATICOS

 Los

abscesos hepticos clasificarse en dos categoras:

pueden

Pigenos

Parasitarios
Enfermedad hidatdica

Amebosis

ABSCESOS HEPATICOS PIOGENOS

CAUSAS
Manipulacin

de vas biliares. Enfermedad diverticular. Enfermedad inflamatoria del intestino. Infecciones sistmicas (endocarditis bacteriana).

AGENTES
Personas con fuentes intraabdominales

Escherichia coli Kleibsiella pneumoniae Enterococcus faecalis

Infecciones sistmicas

Staphylococcus Streptococcus

MANIFESTACIONES
Agudas
Dolor en el cuadrante superior derecho Ictericia Fiebre

Crnicas

Perdida de peso Fatiga progresiva Fiebre

DIAGNOSTICO
Interrogatorio Examen

fsico cuidadoso Para obtener datos de orgenes menos evidentes.

ULTRASONIDO
Delinea

una masa qustica en el hgado, a menudo con mltiples tabicaciones complejas.

TC
Masa

hipodensa compleja con realce perifrico.

TRATAMIENTO
Antibioterapia

aislada, drenaje percutneo o drenaje quirrgico, ambos complementados con antimicrobianos. El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio espectro, cubriendo tanto a las entero bacterias como a los anaerobios.

 Las

combinaciones antibiticas utilizadas son mltiples, as se han usado cefalosporinas de segunda o tercera generacin solas o asociadas con metronidazol o clindamicina, aminoglucsidos. tcnicas de drenaje percutneo utilizadas en los AHP son el catter drenaje y la aspiracin cerrada, guiadas por ecografa o TC.

Las

ABSCESOS HEPATICOS PARASITARIOS

ENFERMEDAD HIDATIDICA
La

enfermedad hidatdica qustica es efecto de la etapa larvaria qustica de Echinococcus granulosus, en la que el hombre es un husped intermedio. El hombre se infecta por la ingestin de excremento de animales (caninos). Ocurre en todo el mundo predominando en el sur de Europa.

 Los

quistes hidaticos no son complicados y no provocan sntomas. Sin embargo si estas lesiones se rompen, se infectan de manera secundaria e infectan otros rganos.

DIAGNOSTICO
Se

basa en una prueba de valoracin de inmunoabsorcion ligada a enzimas (ELISA), para antgenos equinococicos, que es positiva en mas dl 85% de los pacientes infectados.

 El

ultrasonido y el estudio de TC revelan de manera caracterstica quistes simples o complejos con una pared de grosor variable.

TRATAMIENTO
Antihelmnticos

orales (albendazol) Se administra solo y por periodos prolongados en quienes son malos candidatos para una intervencin dirigida al quiste. Es preferible el tratamiento enfocado en el higado. El tratamiento de eleccion es la reseccion quirurgica.

AMEBOSIS
Agente: entamoeba histolytica Invade el sistema venoso porta e infecta el hgado.

Penetra en el hombre en forma qustica y se transforma en un trofozoito en el colon

Ingresa a la mucosa del colon

 Los

abscesos amebianos resultan de la destruccin proteoltica local del parnquima heptico con infarto local.

 La

amebosis es una enfermedad que se encuentra en climas subtropicales, en especial en reas de sanidad deficiente.

MANIFESTACIONES
Sudoracin Escalofros Fiebre elevada

Dolor

Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho.

Habitualmente

durante una semana.

DIAGNOSTICO
Prueba

de anticuerpo fluorescente positiva a E. histolytica Anormalidades leves de las enzimas hepticas Muy rara vez hiperbilirrubinemia.

TRATAMIENTO
Los

individuos con diagnostico de abscesos hepticos amebianos deben tratarse con: Metronidazol por lo menos durante una semana La mayora de los enfermos responden en poco tiempo con desaparicin total en el transcurso de 3 das