CHOQUE

DR. HECTOR MIGUEL SAAVEDRA TRUJILLO UMQX

INTRODUCCION
DEFINICION: Inadecuada perfusin de los tejidos y baja oxigenacin.

Reconocer

su presencia. Identificar la probable causa.

Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de choque

Hipovolmico 1. Hemorrgico: Traumatismo, sangrado gastrointestinal, hemoperitoneo. 2. No hemorrgico: Quemaduras, diarrea, vmitos, ascitis. Cardiognico Arritmias, Infarto del miocardio, Miocardiopatas, Insuficiencia mitral, CIV.

Obstructivo Neumotrax, Taponamiento pericrdico, Pericarditis constrictiva, Estenosis mitral o artica.

Distributivo Sptico, Anafilctico, Neurognico.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Hemorrgico:
Trauma Gastrointestinal

No

Deshidratacin/ Fstulas

hemorrgico:

Vomito/ Diarrea

Quemaduras
Poliuria

(Cetoacidosis, diabetes inspida) Tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ascitis

 Reconocimiento

EVALUACIN INICIAL

del estado de choque

Evaluar estado circulatorio FC, FR, circulacin perifrica y presin del pulso Fro + FC = CHOQUE Taquicardia: infante - 160 lpm preescolar - 140 lpm adolescente - 120 lpm adulto - 100 lpm

Factores que pueden alterar la respuesta hemodinmica clsica a una prdida aguda de volumen circulante:
Edad

Gravedad

de la lesin (tipo y ubicacin) Tiempo entre lesin e inicio del tx Terapia de lq. prehospitalario y PASG Medicamentos utilizados

Es peligroso esperar hasta el que el paciente sea clasificado en un grado de choque antes de comenzar la reposicin agresiva de volumen. La reanimacin con lquidos debe iniciarse ANTES que los s/s sean aparentes o sospechosos, no cuando la TA est disminuyendo o ausente.

CLASIFICACION DEL ESTADO DE CHOQUE

I Prdida de sangre (ml) < 750 II 750-1500 III 1500-2000 IV > 2000

Prdida de sangre (%) Pulso

TA Presin del pulso FR Diuresis (ml/hr) Edo mental Reemplazo lq. (regla 3:1)

< 15% < 100

Normal Normal o 14-20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloides

15-30% > 100

Normal 20-30 20-30 Medianamente ansioso Cristaloides

30-40% > 120

30-40 5-15 Ansioso y confuso Cristaloides y sangre

> 40% > 140

> 35 Despreciable Confuso y letrgico Cristaloides y sangre

TRATAMIENTO INICIAL
Va

area y ventilacin. Circulacin y control de hemorragia en su caso. Terapia inicial con lquidos.
1a

- Hartmann, 2a - Fisiolgica Bolo inicial tibio Adulto 1-2 lts y nio 20 ml/kg Regla 3:1 de reposicin Valorar respuesta del paciente Diuresis, conciencia y perfusin perifrica
Identificar

y tratar la causa.

EVALUACIN DE LA REANIMACIN CON VOL Y PERFUSIN ORGNICA General.

TA, FC, presin del pulso, PVC, perfusin perifrica
Diuresis.

Flujo urinario por adecuada respuesta al Tx Adulto 0.5 ml/kg/hr Nio 1 ml/kg/hr < 1 ao 2 ml/kg/hr
Balance

cido-base.

Alcalosis metablica por taquipnea, seguida de acidosis metablica leve. Acidosis persistente debida a manejo inadecuado.

DECISIN TPX BASADA EN LA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIN CON LQUIDOS

RESPUESTA RPIDA
Signos vitales Prdida de sangre estimada Necesidad de mayor aporte de cristaloides Necesidad de aporte de sangre Preparacin de la sangre Intervencin quirrgica Presencia precoz del cirujano Regreso a la normalidad Mnima (10-20%) Baja Baja Tipo y pruebas cruzadas Posiblemente S

RESPUESTA TRANSITORIA
Mejora transitoria, TA, taquipnea Moderada y continua (20-40%) Alta Moderada a alta Tipo-especfica Ms probable S

NINGUNA RESPUESTA
Permanece anormal Grave (> 40%) Alta Inmediata Admn de sangre de emergencia Muy probablemente S

Se presenta por la inadecuada funcin del corazn como bomba con incapacidad para mantener un volumen circulante efectivo adecuado para las necesidades orgnicas.
PAS < 80 mmHg IC < 1.8 L/(min/m2) PVI > 18 mmHg Mortalidad > 70%

CHOQUE CARDIOGENICO

FACTORES DE RIESGO
Edad

avanzada

FEVI Infarto extenso Antecedentes de IM y DM

CAUSAS
Infarto

agudo de miocardio + 40% de VI. Cardiomiopata o enfermedad pericrdica. Taquiarritmias o bradiarritmias. Prdida de la contribucin atrial al llenado ventricular. Sustancias o factores depresores del miocardio. Secuelas de ciruga mayor o trauma. Defectos cardacos estructurales.

CLINICA
Alteraciones

mentales Piel fra, palidez, pulsos dbiles o imperceptibles, diaforesis Ruidos cardacos velados o galope, Oliguria Taquipnea, disnea e hipoxemia Estertores

MANEJO
Objetivo

del tratamiento: Mantener perfusin coronaria

MEDIDAS

Oxgeno por mscara Catter central Monitoreo de signos vitales Oximetra de pulso Presin venosa central Diuresis x sonda vesical

GENERALES

MANEJO

MEDIDAS ESPECIFICAS Dopamina 2-10 g/kg/min, ino/cronotrpico (+). 10-20 g/kg/min, vasoconstrictor. Dobutamina 2.5-10 g/kg/min, inotrpico (+). Es ideal la asociacin DOPAMINA-DOBUTAMINA, a las dosis recomendadas.

Baln de contrapulsacin artico Intubacin orotraqueal y VMA Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz) Reperfusin miocrdica aguda Angioplastia primaria Trombolisis y angioplastia primaria Revascularizacin miocrdica urgente Ciruga de urgencias

CHOQUE SEPTICO
Primera
500,000

causa de muerte en pacientes de la UCI.

casos anuales de sepsis en EUA y el 50% desarrolla choque sptico.

DEFINICIONES
Sepsis El

es el SRIS a la infeccin documentada.

SRIS puede ser identificado por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones:
Temperatura > 38 C o < 36 C. FC > 90 lpm. FR > 20 rpm o PaCO2 > 32 mmHg. Leucocitosis > 12,000 o < 4,000 o ms de 10% de bandas.

Sepsis

severa implica la asociacin de disfuncin orgnica o hipoperfusin.

Choque

sptico implica una sepsis severa en la cual la hipotensin y la disfuncin orgnica no responden a resucitacin adecuada con fluidos.

1.-Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella.

2.-TA sistlica >de 90 mmHg. 3.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 hs.

CHOQUE SEPTICO

4.-Fiebre (>38C) o Hipotermia (<36C).

5.-Oliguria 6.-Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000 . 7.-Lactoacidosis.

8.-Presencia de Dmero D.
9.-Alteraciones mentales agudas. 10.-Presencia de Marcadores Biolgicosde la infeccin.

El shock sptico se caracteriza por:

disminucin de la resistencia vascular sistmica hipotensin arterial aumento del gasto cardaco incremento del flujo perifrico (piel clida y roja) circulacin hiperdinmica baja extraccin de oxgeno perifrico fiebre y escalofros leucocitosis, o leucopenia, con desviacin a la

izquierda petequias hiperventilacin con hipocapnia permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido intravascular

MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SPTICO

Esta basado en dos principios fundamentales :
Deteccin

sptico. Medidas de soporte hemodinmico, con una adecuada reposicin de volumen y el empleo circunstancial de agentes vasopresores.

precoz y control del foco

1)

Control de la Fuente de Contaminacin.

Drenaje de abscesos Debridacin de tejidos infectados desvitalizados Remocin de cuerpos extraos colonizados

DETECCIN PRECOZ Y CONTROL DEL FOCO SPTICO

2)

Terapia Antimicrobiana apropiada.

Emprica inicial. b-lactmico + aminoglucsido. Antibiticos bactericidas de amplio espectro como las cefalosporinas o carbapenemes. Monoterapia: Ticarsilina-clavulanato y la Piperacilinatazobactam.

MEDIDAS DE APOYO HEMODINMICO

Corregir

el dficit del volumen intravascular 4 a 8 lts (20 a 30 ml/Kg/hr) Presin pulmonar en cua de 12 a 15 vasopresores Noradrenalina 0.5-80 ug/kg/min Dobutamina 2-3 ug/kg/min

Frmacos

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
Apoyo

nutricional por va enteral (25 a 30 kcal/kg del peso habitual). Oxgeno suplementario. Bloqueadores de la bomba de protones. Heparina.

CHOQUE NEUROGNICO
Concepto:

Dilatacin de los vasos sanguneos por disminucin de su tono a causa de la prdida del control nervioso, lo cual resulta en un dficit en el volumen sanguneo necesario para poder llenar el sistema circulatorio.

CAUSAS a. Lesiones de la mdula espinal o cerebro. b. Reaccin a los anestsicos raqudeos. c. Bloquedores ganglionares y adrenrgicos. d. Enfermedad/lesin cerebral.
Pueden

ser sus manifestaciones el sncope, alucinaciones, dolor. En caso de no corregir el choque neurgeno, surgen reduccin del flujo sanguineo renal y lesiones cerebrales, as como todas las secuelas del choque hipovolmico.

MANEJO
En

cuadros leves la simple medida de interrumpir el estmulo o aliviar el dolor es tratamiento adecuado. empleo de fluidoterapia y vasopresores suele producir aumento gradual de la presin arterial y gasto cardaco.

El

CHOQUE OBSTRUCTIVO
TAMPONADE CARDIACO

presion pericardica dificulta el llenado diastolico ventricular precarga, el volumen sistolico y el gasto cardiaco CLINICA
Hipotension Distension

venosa yugular Pulso paradojico