Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Gastroenterologa

Definicin.
Reflujo gastroesofgico.
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Aquella en la que el paciente presenta disminucin de la calidad de vida debido directamente a los sntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas.

Definicin.
ERGE endoscpicamente negativa.
Aquella en la que el paciente con ERGE no tiene esfago de Barret o lesiones en la mucosa esofgica visibles endoscpicamente (erosin o ulceracin).

Fisiopatologa.
Episodios de reflujo normales,
en personas sanas. frecuentes durante y despus de las comidas. duracin <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos. sin complicaciones. raros en las noches

Fisiopatologa.
Barrera antirreflujo. Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen. aclaramiento residual.

Barrera esofgica,
preepiteliales. epiteliales. postepiteliales.

Barrera antirreflujo.

Fisiopatologa.

E.E.I. Diafragma. Ligamento freno-esofgico.

Ligamento freno-esofgico

Diafragma

EEI

Aclaramiento esofgico.

Fisiopatologa.

La capacidad del esfago para eliminar el material refluido. Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen. aclaramiento del cido residual.

Aclaramiento esofgico.

Fisiopatologa.

Fase de aclaramiento de volumen,

se expulsa prcticamente todo el contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido residual,

se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que queda de la fase anterior.

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Aclaramiento normal.
Aclaramiento de volumen.
Peristalsis. Gravedad. Ondas peristlticas. Poco valor. Ausencia o debilidad. Mayor cometido.

Aclaramiento en la ERGE.

Aclaramiento de cido residual.

Salivacin. Sueo, edad. Reflejo esfago-salival. Enfermedades. 4-5 minutos

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos

Aclaramiento esofgico.
peristaltismo, salivacin

Fisiopatologa.

presin intraadbominal H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Factores Factores Factores

preepiteliales
Poca importancia defensiva.
Capa de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.

epiteliales
Estructurales:
Membranas celulares. Complejos intercelulares.

postepiteliales
Flujo sanguneo. HCO3, O2 y nutrientes. Arrastre y dilucin de H+.

Funcionales:
Transporte epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferacin de la capa basal.

Fisiopatologa.
Capa acuosa

pH 2 pH 3

H+

Barrera esofgica.
H+ H+

defensa preepitelial
HCO3-

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

H+

HCO3- Nutrientes O2

HCO3H+

defensa postepitelial

Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Incompetencia de la barrera antirrflujo Factores anatmicos

Hipotona basal

Factores permisivos

Reflujo patolgico

Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. pan.

bilis

aclaramiento

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

Factores defensivos
con esofagitis

sin esofagitis

Fisiopatologa
Factores lesivos.
Mecanismo
Directo

Agente
cido

Implicacin en la ERGE

Pepsina

Directo Protelisis

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Fisiopatologa
Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

Modificadores del EEI.

Aumentan la presin
Gastrina Motilina

Fisiopatologa

Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina

Hormonas

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P

Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2

Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y

Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol

Frmacos

Alimentos

Protenas

Fisiopatologa.
Hernia hiatal.

alteracin de los mecanorreceptores

desplazamiento del ligamento frenoesofgico

EEI intratorcico

vaciamiento disminuido

reflujo precoz alteracin del diafragma

Situaciones clnicas relacionadas.

Fisiopatologa.

Esclerodermia Sndrome ZollingerEllison

Ciruga esofgica

ERGE
Patologa bronquial Ciruga gstrica

Gestacin

Fisiopatologa.
Exposicin prolongada al reflujo Rotura de barrera mucosa Respuesta inflamatoria Retrodifusin de H+ Respuesta funcional Transtornos motores Muerte celular Proliferacin de capa basal Erosiones/lceras Adelgazamiento de la mucosa papilas submucosas Grosor basal

Infiltrado inflamatorio

Inflamacin

Reparacin

Fibrosis (estenosis)

Epitelio escamoso

Epitelio de Barret

Displasia

Adenocarcinoma

Anatomopatologa.
Datos microscpicos en la mucosa.
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos). Hiperplasia de la capa basal. Elongacin de las papilas de la lmina propia.

La ausencia de estos datos no excluye reflujo patolgico.

Anatomopatologa.
Esofagitis aguda.
Neutrfilos en la submucosa y en la mucosa.

Anatomopatologa.
Esfago de Barret.
Metaplasia intestinal en esfago.

Anatomopatologa.
Esfago de Barret.

Cuadro clnico.
Signos y sntomas tpicos. Signos y sntomas atpicos.

Signos y sntomas tpicos.

Cuadro clnico.

Pirosis. Regurgitacin cida. Disfagia. Odinofagia.

Hipo. Dolor torcico o epigstrico. Prdida de esmalte dental. Nuseas.

Signos y sntomas tpicos.

Cuadro clnico.

La pirosis es el sntoma tpico ms comn en pacientes con ERGE (75%).

Signos y sntomas atpicos.

Cuadro clnico.
ORL.

Pulmonares.
Tos crnica, Bronquitis. Asma. Absceso pulmonar.

Dolor precordial.

Laringoespasmo. Disfona. Tos persistente. Dolor farngeo. Disfagia intermitente. Odinofagia. Otitis media. Aclaramiento de garganta.

Signos y sntomas atpicos.

Cuadro clnico.

La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio.

Cuadro clnico.
Asma.

Hiptesis.
Microaspiracin bronquial. Reflejo broncoesofgico.

Signos y sntomas atpicos.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tos Dolor torcico Disfona

Cuadro clnico.

Mtodos diagnstico.
Clnico. Endoscpico. Monitoreo ambulatorio de pH (pHmetra). Prueba de perfusin cida de Bernstein.

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones.

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Esfago de Barret.
Mucosa gstrica enrojecida por metaplasia gstrica. Potencial maligno. Verificacin con biopsia.

Sistema de clasificacin de Savari.

Mtodos diagnstico.

Grado 1

Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.
Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

Mtodos diagnstico.
Sistema de clasificacin de Los Angeles.

Grado A Grado B Grado C Grado D

>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago.

Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esfago.

Monitoreo ambulatorio de pH.

Mtodos diagnstico.

Porttil. Estudios a corto y largo plazo (15 min a 24 horas). Valora la capacidad del esfago para eliminar el cido.

Mide la presin del EEI.

1-2 mmHg es diagnstico.

Registra el nmero de episodios. Permite relacionar los sntomas con los episodios de reflujo.

Monitoreo ambulatorio de pH.

Mtodos diagnstico.

>10.5% de tiempo de exposicin a <4 pH de pie. >6% de tiempo de exposicin a<4 pH en posicin supina.
Relacin de episodios de reflujo con la pirosis.

Mtodos diagnstico.
Prueba de Bernstein.

HCl 0.1 N a 6-8 ml/min. Baja sensibilidad. Si el paciente presenta dolor es positiva.

Diagnstico.
Tratar como dispepsia Dispepsia Manejar empricamente

Sin sntomas de alarma

Sntomas compatibles con reflujo Determinar severidad de los sntomas

Sntomas abdominales superiores o retroesternales

Evaluacin de los sntomas

Sntomas problemticos = enf. por reflujo

Sntomas de alarma

Otros

Sntomas moderados e infrecuentes

Tratamiento de acuerdo al patrn

Endoscopa inmediata

Sin sntomas de alarma Medidas no farmacolgicas

Sntomas de alarma Endoscopa inmediata

Clasificar por severidad

Manejar de acuerdo a la severidad

Diagnstico diferencial.
Enfermedades del tubo digestivo. Enfermedades cardiovasculares.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.
Acalasia. Espasmo esofgico difuso. Esfnter esofgico inferior hipertenso. Peristalsis esofgica sintomtica. Ulcera pptica. Dispepsia funcional.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.
Dispepsia por frmacos. Gastritis aguda. Cncer gstrico. Enfermedades infiltrativas o infecciosas. Litiasis biliar. Pancreatopatas.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.
Hernia hiatal.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades cardiovasculares.
Angor Pectoris. Infarto agudo al miocardio. Cardiopatas congnitas.

Tratamiento.
Mdico. Quirrgico. Endoscpico.

Tratamiento mdico.
Dieta.
Comidas frecuentes y de poco volumen. Evitar grasas, ctricos y caf. No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la ingesta.

Tratamiento mdico.
Mdico.
Cambios en el estilo de vida. Farmacolgico.

Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento mdico.

Evitar frmacos que

Disminuyan la presin del EEI. Disminuyan el aclaramiento esofgico. Retrasen el vaciamiento gstrico. Lesionen la mucosas esofgica.

Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento mdico.

Disminuir la presin intraabdominal.

Evitar Evitar Evitar Evitar sobrepeso. determinada ropa. determinados esfuerzos fsicos. estreimiento.

Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento mdico.

Elevar el cabecero de la cama.

15 a 25 cm 22 grados.

Suprimir el tabaco.

Tratamiento mdico.
Farmacolgico.

Antagonistas H2.
Porcentaje de curacin inversamente proporcional al grado de la esofagitis. Mejora sintomtica en el 85% de los casos. A mayor supresin cida y mayor duracin del tratamiento, mayor curacin de las lesiones mucosas.

Tratamiento mdico.
Farmacolgico.

Procinticos.
Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento gstrico y aumentan la presin del EEI.

Cisaprida.
Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes.

Tratamiento mdico.
Farmacolgico.
Supresin cida gstrica

Curacin esofagitis (4 semanas)

Curacin esofagitis (8 semanas)

Omeprazol (20-60 mg/da) Ranitidina (300 mg/da)

>90%

67-85%

85-96%

70%

26-45%

40-60%

Flujograma de tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida

Sntomas persistentes Sin endoscopa o endoscopa negativa o esofagitis grado A y B

IBP a dosis normal 2-4 semanas

Control de los sntomas

Sntomas persistentes

IBP a altas dosis 1-2 semanas

Sntomas persistentes

Realizar endoscopa (si no se ha hecho)

Revisar sntomas, pH-metra

Flujograma de tratamiento.
Sin recurrencia de los sntomas Descontinuar tratamiento
Ciruga antireflujo Endoscopa previa: negativa o grados A y B Reiniciar tratamiento Prueba para disminuir dosis

Tratamiento farmacolgico exitoso

Prueba de retiro del medicamento

Recurrencia de los sntomas

Sin endoscopa previa

Endoscopa

Esofagitis grados C y D

Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal 8 semanas Control de los sntomas IBP dosis normal

Sntomas persistentes Esofagitis grados C y D

Endoscopa

Esofagitis negativa Esofagitis

Ciruga antireflujo

IBP dosis doble 8 semanas

Control de los sntomas

IBP dosis doble

Endoscopa

Esofagitis negativa Esofagitis

Ciruga antireflujo IBP dosis doble o mayor

Sntomas persistentes

Revisar sntomas, pH-metra

Tratamiento.
IBP a dosis doble IBP a dosis normal
IBP a media dosis Anti-H2 o cisaprida a dosis normal
Disminuir hasta encontrar (sin endoscopa) el tratamiento efectivo ms barato.

Tratamiento quirrgico.
Modalidades.

Abierta. Laparoscpica.

Tratamiento quirrgico.
Funduplicatura de Nissen. Funduplicatura de Lind. Funduplicatura de Belsey. Tcnica de Lortat. Prtesis de Angelchik. Operacin Operacin Operacin Operacin Watson. Toupet. de Allison. de Thal. de Hill. de

Tratamiento quirrgico.
Objetivos.

Restituir la seguridad de la unin gastroesofgica. Bajar 5 cm el esfago a su posicin intraabdominal normal. Fijar el esfnter gastroesofgico.

Tratamiento quirrgico.
Indicaciones.

Fracaso del tratamiento farmacolgico. Estenosis esofgica. Costo elevado del tratamiento mdico en un paciente joven. Sntomas extraesofgicos de difcil control. Pacientes con insuficiencia mecnica del esfnter.

Tratamiento quirrgico.
Contraindicaciones.

Edad avanzada. Enfermedades que eleven el riesgo quirrgico. Peristalsis ausente o muy deteriorada. Trastornos funcionales del TD (esfago irritable, colon irritable o dispepsia funcional).

Tratamiento quirrgico.
Funduplicatura de Nissen.

Tratamiento quirrgico.
Complicaciones.

Sangrado o lesin de estructuras como el bazo, esfago, estmago.

En ciruga abierta o laparoscpica.

Atelectasias o neumonas.
Ms frecuentes en ciruga abierta.

Tratamiento endoscpico.
Modalidades.

Inyeccin de polmeros. Plicacin esofgica intraluminal. Cauterizacin por radiofrecuencia.

Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la ciruga.

Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de polmeros.

Inyeccin de polmeros inertes en la muscular externa del EEI. Efecto de masa. Se han intentado desde hace 15 aos.
Tefln y otros compuestos.

PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y EVA (etinilvinil-alcohol, Enteryx).

Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de polmeros.

Simple. 20 minutos. Duracin limitada (meses).

Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de polmeros.

PMMA.
Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en el 90% de los pacientes. Mejora de la calificacin (score) para reflujo en todos los pacientes. Mejora en la esofagitis en todos los pacientes.

Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de polmeros.

EVA.
Normalizacin de la presin del EEI en todos los pacientes. Mejora en las calificaciones (scores) de reflujo en todos los pacientes. ~30% requiere tomar de nuevo IBP a bajas dosis (los pacientes eran intratables antes).

Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de polmeros.

Qu pasa con el polmero al pasar el tiempo? Cuntas veces es posible repetir el procedimiento sin daar el EEI? El procedimiento es realmente ms barato que los IBP a largo plazo?

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Creacin de una a tres plicas a la altura del EEI. Mquina de coser (sewing machine) endoscpica.
CR Bard Inc., EndoCinchTM system.

Aprovado por la FDA como tratamiento experimental.

2000, k994290.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en todos los pacientes. ~60% de los pacientes usan <4 dosis de IBP al mes.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

8 pasos relativamente complejo. ~70 minutos/plica. 19% de las plicas mal aplicadas. Depende mucho de la destreza del operador. Puede requerir anestesia general. Riesgo de perforacin.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Se desconoce cunto tiempo pueden durar las plicas. Se desconoce la configuracin ptima.
Lineal o circunferencial.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Aplicacin de una corriente elctrica oscilante en la muscular externa 2 cm arriba y abajo del EEI. Similar a los cauterizadores elctricos. Mecanismo desconocido,
Polimerizacin de colgena? Cicatrizacin? Destruccin de las neuronas responsables de las rtEEI?

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Globo con estiletes radiales enfriados por agua.

Conway Stuart Medical Inc., CSM StrettaTM system.

Aprovado por la FDA como tratamiento experimental.

2000, k000245.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en todos los pacientes. Mejora en las calificaciones (scores) de bienestar en todos los pacientes. 87% de los pacientes sin medicacin posterior.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Moderadamente compleja. ~70 minutos. Puede producir disfagia transitoria. El mecanismo desconocido no permite estimar los riesgos.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Destruccin del sistema sensorial?

Peligroso
(elimina los sntomas de alerta).

Destruccin del sistema motor?

Incompetencia progresiva del EEI.

Cuntas veces es posible repetir el procedimiento sin daar el EEI?

Tratamiento endoscpico.
Hay que considerar que...

Hasta la fecha (mayo 2001) ningn estudio ha usado controles.

El efecto placebo es muy alto en la ERGE.

No se conocen:
los efectos a largo plazo, los beneficios sobre las complicaciones de la ERGE y la mortalidad. los beneficios sobre el costo.

Tratamiento endoscpico.
Probablemente el futuro pero...

Se requieren ms estudios...

...con seguimientos ms largos y con controles.

Conclusiones.
Los criterios de ERGE deben considerar la alteracin de la calidad de vida del paciente por los sntomas de reflujo.
El reflujo no debe estar definido solamente por algunas medidas arbitrarias.

Conclusiones.
El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo mdico.
IBP bajando a anti-H2. Cambios en la dieta (no en la obesidad!). El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo) posiblemente no tiene importancia.

Conclusiones.
La clnica y el ensayo farmacolgico son suficientemente sensibles para hacer el diagnstico. La endoscopa solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE.
ERGE

esofagitis.

Conclusiones.
La ciruga es el nico tratamiento fisiolgicamente orientado. La ciruga no debera ser solo para los casos intratables mdicamente.

Conclusiones.
El tratamiento endoscpico posiblemente es la solucin a futuro. Es experimental.
Requiere ms estudios clnicos bien hechos y no solo ancdotas clnicas.

Ms informacin.
ERGE.
http://www.gerd.com/ http://www.acg.gi.org/ http://www.asge.org/

El reporte Genval.
http://www.astrazeneca.no/for_helsepersonell/halsbrann/g envalrapport.html

Bandolier, GI evidence-based reviews.

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/gi.html

Ms informacin.
Tratamiento endoscpico
(AGSE proceedings).

http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/serve?actio n=searchDB&searchDBfor=iss&id=jge010535

CSM Stretta system.

http://www.curonmedical.com/tech/procedure.html

Bard EndoCinch system.

http://www.bardendoscopy.com/gerd.htm