GEA dengan dehidrasi berat

IDENTITAS
Nama : Nn. Z Umur : 36 tahun 10 bulan 1 hari Jenis kelamin : perempuan TTL : 4/4/1976 Alamat : Jl. Panca warga 1 RT/RW 11/3 no. 11 jati negara Status : belum menikah Agama : islam Pekerjaan : Tukang cuci Suku : Betawi Bangsa : Indonesia Tanggal masuk igd : 6-2-2013 Ruang : 707

Anamnesis diambil dari Allonamnesis dengan kakak kandung pasien pada tanggal 6 Februari 2013 pukul 22.00

Keluhan Utama Keluran tambahan

Muntah sejak 1 minggu SMRS Mual, mencret, badan lemas, seluruhnya terasa kaku, nyeri ulu hati, demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah kurang lebih 4 kali per hari, volume muntah sekitar 2 gelas aqua, berisi makanan yang pasien makan, berbau asam, lendir disangkal, darah disangkal. Pasien juga merasakan demam sejak 1 minggu , demam naik turun dan dirasakan terutama pada malam hari. Pasien merasakan badan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Badan lemas dirasakan terus menerus disertai rasa kaku di seluruh tubuh. Awalnya 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan belum BAB selama 3 hari. Setelah itu pasien berobat ke klinik lalu diberikan obat pelancar BAB melalui anus lalu pasien mengalami mencret. Pasien mencret dengan frekuensi kurang lebih 5 kali per hari, sebanyak 3 gelas aqua setiap mencret, konsistensi cair berampas, lendir dan darah disangkal oleh pasien. Nyeri perut dirasakan pasien di ulu hati, seperti ditusuk, nyeri tidak menjalar. Perut pasien semakin membesar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien BAK 1 kali sebelum masuk rumah sakit, urin sedikit, warna dan kejernihan tidak diperhatikan, rasa panas dan nyeri saat berkemih disangkal.

RPD
Pasien mengakui mempunyai riwayat asma, timbul jika pasien mengalami kelelahan dan stress psikis.

RPK

Riwayat Pengobatan
Asmasolon, Neo napasin,dll) mengkonsumsi obat sakit kepala (Panadol, Bodrex, Paramex,dll).

Ibu pasien menderita asma

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering telat makan dan mulai kurang nafsu makan semenjak ibu pasien meninggal

Riwayat Alergi Alergi udara dingin dan debu

Anamnesis Sistem
Kulit ( - ) Bisul (- ) Keringat malam ( - ) Luka ( - ) Sianosis ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Rambut

( - ) Nyeri
Kepala ( - ) Trauma

( - ) Petechiae

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

 Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret pendengaran ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Tinitus

 Hidung

( - ) Trauma
( - ) Nyeri ( - ) Sekret

( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut ( + ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan
( - ) Selaput Tenggorokan

( - ) Gangguan pengecap
( - ) Stomatitis

( - ) Nyeri tenggorokan
Leherv

( - ) Perubahan suara

 Leher: ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Wasir ( + ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher

( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( - ) Konstipasi

 Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik (+) Oliguria ( - ) Anuria (+) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

 Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( + ) Parestesi ( + ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Disartri) ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 6 Februari pukul 22.00

 Tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, equal kanan dan kiri

Suhu
Pernapasan

: 37,2oC per axilla

: 24x/menit, irama teratur

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran
Kesan Sakit Status Gizi

: Apatis
: Tampak sakit sedang : Gizi kurang

Warna Kulit
Postur Tubuh Berat Badan Tinggi Badan BMI

: Sawo matang
: Asthenicus : 45 kg : 160 cm : 45/(1.6)2 = 17.58 (berat badan kurang)

Kepala Bentuk Rambut rontok Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Refleks cahaya : Tampak cekung : Anemis -/: Ikterik -/- , : Langsung +/+ , tidak langsung +/+ : Normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah

 Telinga Bentuk Tuli Membran timpani Lubang Penyumbatan Serumen Perdarahan Cairan : Normotia : -/: Intak : Lapang : -/: -/: -/: -/-

Hidung
Bentuk Vestibulum : Normal : Lapang

Septum
konka

: Deviasi (-)
: Merah muda, hipertofi (-)

 Mulut Bibir : Kering, merah muda

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan : tidak ada Gigi geligi Trismus Lidah Uvula Tonsil : M-III kiri dan kanan bawah carries OH baik : tidak ada : normoglossia, licin, coated tongue (-), atrofi papil (-) : letak di tengah, hiperemis (-), arkus faring hiperemis (-) : T1 T1, hiperemis (-), kripta (-), detritus (-)

Faring

: tidak hiperemis, granula (-)

 Leher KGB Tiroid Trakea : tidak teraba : tidak teraba : tidak deviasi

JVP
Thoraks Bentuk Deformitas

: 5+2 cmH2O

: datar, simetris :-

Pulmo
Pemeriksaan Depan Simetris saat statis dan dinamis Belakang Simetris saat statis dan dinamis

Inspeksi

Kanan

Kiri
Palpasi Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan - Fremitus +

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan - Fremitus +

Kiri

- Tidak ada benjolan - Fremitus +

- Tidak ada benjolan - Fremitus +

Perkusi

Kanan Kiri

Sonor di seluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Sonor di seluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Auskultasi

Kanan

Kiri

- Vesikuler + -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Vesikuler + -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

 Cor Inspeksi Palpasi linea midklavikula kiri Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V : : ICS 3-4 garis sternalis : ICS 5, 1 cm lateral garis : ICS II linea midsternal kiri

kanan

Batas kanan

Batas kiri midklavikularis kiri Batas atas

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-), HR=88x/menit

Abdomen

Inspeksi
Palpasi :

: Buncit, warna kulit sawo matang

Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan sulit dinilai, nyeri lepas sulit dinilai, teraba massa bulat di perut bawah, batas tegas, turgor kurang Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballottement -/-, nyeri ketok CVA -/: Redup di regio hipokondrium : Bising usus ( + ) 7x/ menit

 Ekstremitas Lengan Otot Tonus : normotonus normotonus Kanan Kiri

Massa
Sendi Gerakan

:
: :

eutrofi
normal tidak ada

eutrofi
normal tidak ada

Kekuatan
Oedem Lain-lain

:
:

sulit dinilai
tidak ada

sulit dinilai
tidak ada

: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), CRT 1detik

Tungkai dan Kaki Ulkus Varises Kulit Warna Pigmentasi Effloresensi Petekie : Sawo matang : Merata : Tidak ada : Tidak Ada : : -

Lembab/Kering: Kering Suhu Raba : Hangat

Pembuluh darah: Tidak melebar

Keringat Turgor : Ada : Baik

Lapisan Lemak : Kurang Lain-lain : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada : Merata

Oedem

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

Rontgen thorax (6-feb-2013)

Jenis foto Deskripsi : Foto thorax PA : CTR < 50% cor dan pulmo normal

EKG (6 februari 2013)

Irama HR 80 bpm ST depresi di sandapan V4,5,6 : sinus

Pemeriksaan

6/2/2013

7/2/2013

8/2/2013

9/11/2013

11/2/2013

Nilai normal

Hematologi Lengkap
Leukosit 11.7 14,1 10,9 10.8 31 30 348 320 25 11.6 3.6 11

Hemoglobin

10.6

11.5 15.5

Hematokrit

31

35 47

Trombosit

367

150 - 440

LED

0 20

Elektrolit Darah
Natrium (Na) 108 115 2.2 1.4 81 56 0.83 87 117 105 124 128 136 135 155

Kalium (K)

2.2

2.4

4.2

3.6 5.5

Klorida (Cl)

72

79

93

98 -109

Kalsium ion Gula darah sewaktu

1.17 2.29 < 110

Faal Hati SGOT SGPT Faal Ginjal

Ureum Kreatinin 18 0.41 13 43 < 1.1 213 262 111 282 < 27 < 34

Kimia Hati
Bilirubin total 0.56 <1

Bilirubin direk

0.33

< 0.3

Bilrubin indirek

0.23

< 0.6

RESUME
Pasien perempuan 36 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah kurang lebih 4 kali per hari, volume muntah sekitar 2 gelas aqua, berisi makanan yang pasien makan, berbau asam. Pasien juga merasakan demam sejak 1 minggu , demam naik turun dan dirasakan terutama pada malam hari. Pasien merasakan badan lemas disertai rasa kaku di seluruh tubuh. Pasien mencret dengan frekuensi kurang lebih 5 kali per hari, sebanyak 3 gelas aqua setiap mencret, konsistensi cair berampas. Nyeri perut dirasakan pasien di ulu hati, seperti ditusuk. Pasien BAK 1 kali sebelum masuk rumah sakit, urin sedikit. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat asma dari warung, intake pasien sulit. Pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran apatis, kesan gizi tampak gizi kurang, didapatkan palpebra cekung, CRT menurun, kulit kering, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, bising usus 7x per menit. Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia, hipokalsemia, peningkatan SGOT dan SGPT. Pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi pada sandapan V4,5,6

Follow up harian

6/2/2013 S: sejak 1 hari badan lemas, mual, perut membesar sejak 1 hari, BAK sedikit. O: kesadaran apatis, abdomen teraba massa bulat di perut bawah, berbatas tegas, perkusi redup

7/2/2013 S: Ps sulit membuka mata, badan terasa lemas, badan terasa nyeri O: T = 120/80 S = 36.4oC N = 88x/menit P = 20x/menit

8/2/2013 S: Ps masih sulit membuka mata, badan terasa lemas dan nyeri Ps belum BAB 3 hari semenjak di RS O: T=120/80 S = 36oC N = 80x/menit P = 20x/menit Terdapat perbaikan kadar natrium (115124), kalium (1.42.2), clorida (5672) Pemeriksaan bilirubin total, direk, indirek tidak menunjukkan hasil yang bermakna

9/2/2013 S: Ps sudah dapat membuka mata, lemas sudah berkurang sesak nafas dialami sejak tadi malam muncul tiba-tiba disertai bunyi ngik terutama muncul saat udara dingin belum BAB sejak 4 hari setelah masuk RS O: T = 110/80 S = 36.1oC N = 80x/menit P= 28x/menit Pulmo suara nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing +/+ Terdapat penurunan leukosit (14.111.6), Hb (10.410.6), Ht meningkat (3031) Perbaikan kadar natrium (124128), kalium (2.22.4), clorida (7279) Penurunan SGOT (213111), peningkatan SGPT (262282)

10/2/2013 S: ps belum BAB sejak 6 hari setelah masuk RS O: T: 110/80 S: 36.5oC N: 76x/menit P: 20x/menit Kadar natrium (128136) dan kalium (2.44.2) sudah terkoreksi Peningkatan clorida (7993) Ps BLPL

DAFTAR MASALAH
1. Gastro Enteritis Akut Pemeriksaan anjuran: Elektrolit serum Endoskopi Rencana terapi: Ppi = omeprazole 2x1 Dasar penetapan masalah: Anamnesis: mual, muntah 4 kali per hari sejak 1 minggu, volume muntah sekitar 2 gelas aqua, berisi makanan yang pasien makan, berbau asam, mencret 5 kali per hari, sebanyak 3 gelas aqua setiap mencret, konsistensi cair berampas, nyeri perut dirasakan pasien di ulu hati, seperti ditusuk P. Fisik: bising usus 7x/menit Diagnosis banding ulkus peptikum :

H2 blocker = ranitidine 2x1

Domperidon 3x1 Diet tinggi serat

2. Dehidrasi berat dengan Rencana pemeriksaan: gangguan keseimbangan elektrolit Elektrolit darah Dasar penetapan masalah: Astrup Mencret, muntah, lemas sejak 1 minggu dan kaku di seluruh badan Rencana terapi: dirasakan terus menerus, demam, BAK 1 kali selama 1 hari IVFD NaCl 3% /24 jam SMRS(oliguria) IVFD Asering + Kcl 40mEq/6jam Faktor predisposisi : intake sulit, riwayat konsumsi obat asma Ca glukonas 2x1 Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, penurunan kesadaran, disertai palpebra tampak cekung, mukosa bibir kering, kesan gizi tampak gizi kurang, didapatkan palpebra cekung, CRT menurun, kulit kering, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, kelemahan otot. KSR 2x1 B complex 3x1 Diet tinggi kalium: pisang dan apel Diet tinggi natrium: garam Diet tinggi kalsium: susu, ikan teri

Pemeriksaan laboratorium: kadar natrium, kalium, kalsium, klorida Diet tinggi kalori rendah

3. Gangguan Faal Hati Dasar penetapan masalah:

HbsAg IgG dan IgM anti HAV

Anamnesis riwayat demam satu minggu IgG dan IgM anti HCV naik turun, naik terutama malam hari, mual, muntah, nyeri ulu hati. Albumin dan globulin Pemeriksaan fisik, tidak didapatkan Urin lengkap : bilirubin dan gejala dan tanda yang merujuk kepada urobilinogen gangguan faal hati. USG abdomen Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan SGOT dan SGPT Rencana terapi: Diagnosis banding: Suspek Demam Tifoid dan Suspek Hepatitis Virus Pemeriksaan anjuran: IVFD aminofusin hepar /24 jam Curcuma 3x2 Diet protein nabati

Darah Rutin
Uji widal

4. Retentio Urine
Dasar masalah: Perut semakin membesar sejak 1 hari SMRS BAK 1 kali sebelum masuk rumah sakit, urin sedikit Abdomen buncit, teraba massa di abdomen regio hipogastrika, tepi tegas, perkusi redup Rencana terapi: pemasangan DC