INFECCIONES EN RECIN NACIDOS

SEPSIS NEONATAL INTRODUCCIN. CONCEPTOS

Situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo del recin nacido (RN) y que se manifiesta dentro del los primeros 28 das de vida, si bien actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas despus de esta edad, en recin nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Los microorganismos patgenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infeccin.

FACTORES FAVORECEDORES DEL DESARROLLO DE SEPSIS

EN EL NEONATO
Inmadurez del sistema inmune Paso transplacentario reducido de IgG materna (pre trmino) Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, funcin de Linf. T,..) Exposicin a microorganismos del tracto genital materno Infeccin amnitica por va ascendente Contacto con microorganismos durante el parto Parto prematuro desencadenado por infeccin (corioamnionitis) Factores periparto Traumatismos de piel, vasos, ..., durante el parto Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos

Procedimientos invasivos en UTI Intubacin endotraqueal prolongada Colocacin de catteres intravasculares Alimentacin intravenosa Drenajes pleurales Shunts de lquido cefalorraqudeo Incremento de la exposicin postnatal Presencia de otros neonatos colonizados Hospitalizacin prolongada Pltora hospitalaria Pobres defensas de superficie Piel fina, fcilmente erosionable (pretrmino) Presin antibitica Aparicin de microorganismos resistentes Infeccin fngica

CLASIFICACIN: SEGN SU MECANISMO DE TRANSMISIN

Sepsis de transmisin vertical: que son causadas por grmenes localizados en el canal genital materno y contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. Sepsis de transmisin nosocomial: que son producidas por moo localizados en los Servicios de Neonatologa (preferentemente en las UCINs neonatales) y que colonizan al nio a travs del personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado (termmetros, fonendoscopios, sondas, catteres, electrodos, etc.). Sepsis adquiridas fuera del hospital o sepsis comunitarias, que son muy infrecuentes y que habitualmente aparecen asociadas a otra infeccin localizada como neumona, infeccin urinaria o meningitis.

La mayora de las sepsis verticales debutan en los primeros 3-5 das de vida, por lo que tambin reciben el nombre de sepsis de inicio precoz , mientras que las sepsis nosocomiales, suelen iniciar los sntomas pasada la primera semana de vida y son denominadas sepsis de inicio tardo. Sin embargo, este criterio cronolgico para diferenciar el tipo de sepsis, no est exento de errores, pues hay sepsis de transmisin vertical de inicio tardo que con este criterio no seran consideradas como tales y sepsis nosocomiales de inicio precoz que seran falsamente clasificadas como verticales. Por ello, consideramos ms correcto clasificar las infecciones segn su mecanismo de transmisin y no segn el momento de aparicin de los sntomas, evitando as mezclar infecciones de distinta patogenia, etiologa y tratamiento

SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL

Se producen como consecuencia de la colonizacin del feto, antes (va ascendente) o durante el parto, por grmenes procedentes del tracto genital materno, siendo por tanto la presencia de grmenes patgenos en el canal genital de la gestante el principal factor de riesgo relacionado con estas infecciones. Esta colonizacin genital materna est tambin relacionada con la aparicin de rotura prematura de membranas amniticas, corioamnionitis y parto prematuro. En mujeres gestantes la deteccin de grmenes patgenos en vagina tiene una prevalencia variable que oscila entre el 10-30%, y la mejor manera de predecir el estado de colonizacin vaginal en el momento del parto es el anlisis del exudado vagino-rectal en las semanas previas al mismo (entre las 35-37semanas de gestacin).

ETIOLOGIA

La etiologa es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% de los casos. Dentro de las bacterias, las ms frecuentemente implicadas son Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Eschericha coli. En relacin con el peso al nacimiento, el EGB es ms frecuente en nios de ms de 1500 gr. y E. coli en nios menores de 1500 gr. Otros grmenes implicados en las sepsis verticales, aunque ms infrecuentes, son E. faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes, dentro de los Gram positivos y Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter dentro de los Gram negativos.

ETIOLOGA DE LAS SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL

PATOGENO GRAM POSITIVOS EGB (S. agalactiae) E. faecalis Otros estreptococos L. monocytogenes Otros

PATOGENO GRAM NEGATIVOS E. coli Klebsiella H. influenzae Enterobacter OTROS Candida sp Ureaplasma U.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA SEPSIS NEONATAL

CLNICA INICIAL.- Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia). Dificultades para la alimentacin. Apata. Taquicardia inexplicable.

FASE DE ESTADO.- Se acenta la clnica inicial y adems: Sntomas digestivos: Sntomas - Rechazo de tomas respiratorios: -Vmitos/diarrea - Quejido, aleteo, - Distensin abdominal retracciones - Hepatomegalia - Respiracin irregular - Ictericia - Taquipnea Signos neurolgicos: - Cianosis - Apata/Irritabilidad - Fases de apnea - Hipotona/hipertona - Temblores/convulsiones - Fontanela tensa

FASE TARDIA.- Se acenta la clnica anterior y adems: Signos cardiocirculatorios: -Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico) - Hipotermia, pulso dbil - Respiracin irregular - Relleno capilar lento - Hipotensin, Signos hematolgicos - Ictercia a bilirrubina mixta - Hepatoesplenomegalia - Palidez - Prpura - Hemorragias,

DIAGNOSTICO

Puesto que la clnica de la sepsis neonatal es inespecfica y en ocasiones, sobre todo los nios prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomticos, la sospecha diagnstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infeccin de transmisin vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno (10-18% de gestantes portadoras de EGB en nuestro pas) y de forma indirecta se consideran factores riesgo la objetivacin de aquellas circunstancias derivadas de la presencia de estas bacterias patgenas en el canal genital, como son el parto prematuro espontneo, la rotura prematura y/o prolongada de membranas (ms de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la aparicin de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o lquido amnitico maloliente. Adems, el antecedente de bacteriuria materna (sintomtica o asintomtica) por EGB durante la gestacin (probablemente como expresin de una intensa colonizacin materna), as como el diagnstico previo de u hermano con sepsis por EGB, son considerados tambin factores riesgo de transmisin vertical, pues en ambas situaciones se interpreta que existe en la madre un dficit de anticuerpos especficos frente a este germen y que por tanto el RN va a tener menos defensas especficas heredadas y va a ser ms sensible a este tipo de infecciones.

CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Para la confirmacin diagnstica de sepsis vertical (sepsis probada) han de concurrir los siguientes criterios: Clnica de sepsis, Hemograma alterado (leucocitosis o leucopenia, ndice de neutrfilos inmaduros/ maduros > 0,2 o inmaduros/totales >0,16, trombocitopenia, etc.), Alteracin de reactantes de fase aguda: PCR > 10-15 mg/L, PCT > 3 ng/ml.

Hemocultivo positivo a germen patgeno.

Si la clnica se inicia despus del 3 da de vida, para confirmar el diagnstico de sepsis vertical se requiere que el hemocultivo sea positivo a germen tpico de transmisin vertical (EGB, E. coli), que haya factores de riesgo de transmisin vertical y/o que se asle el mismo germen en exudado vaginal materno. A la situacin que cursa con clnica de sepsis, hemograma y PCR alterados, aislamiento de germen patgeno en exudado vaginal materno y en exudados de superficie tomados al RN, pero con hemocultivo negativo, se la define como sepsis vertical clnica .

Dentro del estudio diagnstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el anlisis del LCR, pues hasta un 20- 25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis, sobre todo las de transmisin vertical (por EGB y L. monocytogenes).

ALGORITMO DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe iniciar ante la sospechade sepsis vertical (teraputica emprica)con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre los principales grmenes implicados en estas infecciones. Si se sospecha la existencia de meningitis asociada, se iniciar el tratamiento con ampicilina y cefotaxima. Una vez confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibitico se debe fundamentar en el antibiograma. La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 10 das para la sepsis sin infeccin focal, y de 14 das para casos con meningitis asociada. Este tiempo podra acortarse basndose en la monitorizacin seriada de la PCR, de manera que podran suspenderse los antibiticos, cuando se obtienen dos valores normales (<10 mg/L) separados al menos 48 horas.

PREVENCIN
la administracin de antibiticos en el momento del parto a la madre colonizada por EGB, era capaz de prevenir la enfermedad invasiva neonatal y que el cultivo recto-vaginal realizado entre la 35-37 semanas de gestacin poda identificar a estas mujeres susceptibles de profilaxis. Los principales puntos a destacar en estas pautas de prevencin son: recomendacin de realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la 35 y 37 semanas de gestacin, debiendo repetirse el estudio si han pasado ms de 5 semanas desde su realizacin hasta el parto y recomendacin de profilaxis antibitica intraparto en las siguientes situaciones: 1. Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto. 2. Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestacin, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si ste se ha realizado. 3. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infeccin neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. 4. Todos los partos en los que se desconozca el estado de portadora y exista rotura de membranas superior a 18 h o fiebre intraparto (38C o ms) o se produzcan antes de la semana 37 de gestacin.

SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL

Son causadas por grmenes ubicados en los servicios de Neonatologa y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparicin son: La sobreutilizacin de antibiticos y la insuficiencia de personal sanitario que haga difcil seguir los protocolos de limpieza, favoreciendo la permanencia y difusin de bacterias patgenas el lavado y desinfeccin insuficiente de las manos como vehculo de contaminacin de la piel y/o mucosas del RN y por tanto principal causa de colonizacin del neonato. la utilizacin del material que va a estar en contacto con el nio (termmetros, fonendoscopios, sondas, tetinas, incubadoras, tubos endotraqueales, etc.) insuficientemente desinfectado.

Una vez que el neonato se contamina con bacterias patgenas, estas pueden atravesar la barrera cutneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio y en este sentido las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin de catteres invasivos para perfundir alimentacin intravenosa, son factores de primer orden que favorecen la llegada de bacterias a la sangre. Una vez que se produce la invasin del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de forma logartmica y el que se produzca la infeccin depender de sus caractersticas Candida spp) y de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar disminuidas (menos Ig G, complemento y citoquinas, menor capacidad de movilizacin de los neutrfilos y macrfagos etc.)

ETIOLOGA

En la etiologa de la sepsis se destacan los Estafilococos coagulasa negativos (SCN), especialmente el S. epidermidis (42%). Siguen en frecuencia, Candida sp (11,5%), E. coli (7,8%), Enterococcus (7,7%) y Klebsiella (7%). Los RN de 1500 gr. tienen mayor frecuencia de sepsis causadas por E. coli y Enterobacter y los RN de < 1500 gr. de Candida sp.

CLNICA

Es similar a la descrita para las sepsis de transmisin vertical, si bien suelen evolucionar de forma ms solapada (sobre todo las debidas a S. Epidermidis y Candida spp). Son signos clnicos orientadores la presencia de taquicardia inexplicable, el aumento de los requerimientos ventilatorios. la necesidad de reintroducir la ventilacin mecnica sin causa respiratoria aparente. Un dato que se observa frecuentemente en las candidiasis invasivas, es la presencia de intolerancia a los hidratos de carbono (hiperglucemia/ glucosuria), aunque tambinpuede acompaar a otras etiologas. Debe sospecharse candidiasis sistmica ante un RNMBP sptico, con deterioro clnico progresivo a pesar de tratamiento antibitico, en presencia de factores riesgo (sobre todo antibioterapia de amplio espectro prolongada). Las sepsis por S. epidermidis son ms frecuentes en RN prematuros que tienen colocado un catter invasivo.

DIAGNOSTICO

El diagnstico se fundamenta en la presencia de sintomatologa, Hemograma alterado (leucopenia <5.000/mm3, trombocitopenia <50.000/mm3, relacin neutrfilos inmaduros/maduros >0,2, neutrfilos inmaduros/totales > 0,16), Reactantes de fase aguda alterados (PCR > 10 mg/L, PCT > 0,5 ng/ml) Hemocultivo positivo (se recomienda extraer un mnimo de 1 cc de sangre). En caso de S. epidermidis, por ser un germen ubicuo y comensal en la piel del RN, puede contaminar la sangre en el momento de la extraccin y por ello para considerarlo como causante de infeccin se requieren dos extracciones perifricas diferentes con positividad en ambas o en una extraccin perifrica y en punta de catter invasivo al retirarlo.

Para el diagnstico de Sepsis nosocomial relacionada con catter, se requiere el aislamiento del mismo germen (mismo tipo y antibiograma) en hemocultivo y punta de catter (mtodo de Maki) con ausencia de otro foco evidente responsable de bacteriemia. Para completar el estudio diagnstico de la sepsis nosocomial, es necesario realizar anlisis de LCR y urocultivo obtenido por puncin supra pbica o cateterizacin uretral, especialmente en las sepsis fngicas que con ms frecuencia que otros grmenes asocian meningitis e infeccin urinaria. En pacientes con ventilacin mecnica puede resultar til el estudio bacteriolgico del aspirado traqueal o del lavado bronquioalveolar, pues puede ser la va de entrada del germen o grmenes implicados en la sepsis.

PREVENCION
Teniendo en cuenta la frecuencia y mortalidad de las infecciones nosocomiales es lgico realizar los mximos esfuerzos para evitarlas y en este sentido se debe: Aplicar los protocolos de diagnstico que permitan evitar la utilizacin de antibiticos en casos dudoso. La implantacin y seguimiento de utilizacin de protocolos de limpieza y/o esterilizacin del material de diagnstico y/o tratamiento. Para evitar la contaminacin del RN por los grmenes patgenos la medida ms eficaz es el lavado adecuado de las manos antes de manipular al Neonato.

PROCESO DIAGNOSTICO

EVALUACIN CLNICA

La observacin cuidadosa del recin nacido sigue siendo la principal accin en el diagnstico de sepsis y los signos clnicos, aun con su especificidad, tienen una enorme importancia como elemento de orientacin y de decisin para comenzar el tratamiento. Es importante que tenga presente que no hay prueba de laboratorio o mtodo auxiliar que reemplace a una evaluacin clnica adecuada. La evaluacin contempla principalmente los siguientes aspectos:

Antecedentes Manifestaciones clnicas

ANTECEDENTES

Existen una serie de factores bien conocidos que incrementan el riesgo de infeccin neonatal, que podemos ver en el cuadro

o Entre ellos se destacan los relacionados con la madre, en especial: ruptura prematura de las membranas (RPM), infeccin ovular (corioamnionitis), colonizacin vaginal por estreptococos del grupo B (EGB), infeccin urinaria, preeclampsia.

OTROS FACTORES QUE EN FORMA INDEPENDIENTE ESTN CASI SIEMPRE PRESENTES EN LOS RECIN NACIDOS INFECTADOS SON:

la prematurez, el bajo peso al nacer, la internacin prolongada, el empleo de vas intravenosas, la alimentacin parenteral, la asistencia respiratoria mecnica. La prematurez es considerada el factor nico ms importante y la frecuencia de infeccin es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Signos clnicos en la sepsis neonatal

SIGNOS CLNICOS-LOS MS IMPORTANTES INCLUYEN: Dificultad respiratoria

Fiebre Hipotermia e inestabilidad trmica Apneas Shock Taquicardia Signos gastrointestinales Letargia e irritabilidad Ictericia Manifestaciones cutneas: pstulas, abscesos, lesiones impetiginizadas, celulitis, Hepatomegalia y esplenomegalia

MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Los mtodos que suelen emplearse en el diagnstico de sepsis pueden dividirse en dos grandes grupos: los procedimientos microbiolgicos, las tcnicas de laboratorio.

MTODOS MICROBIOLGICOS

Incluyen varios procedimientos que tienen diferencias importantes en su valor diagnstico: desde el hemocultivo, que se define como el estndar de oro, hasta cultivos de sitios que normalmente no son estriles (trquea, conducto auditivo, aparato digestivo, piel, etc.),que son menos confiables y, por lo tanto, poco empleados. Por ello vamos a destacar los aspectos relacionados con: los cultivos en sangre, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la orina,

HEMOCULTIVO
Es el mtodo obligado en todo RN que presenta signos clnicos que hacen sospechar sepsis y desde ningn aspecto deben indicarse antibiticos sin tomar previamente un hemocultivo. Dnde tomar la muestra de sangre? La mejor opcin es la puncin de una vena perifrica, previa higiene adecuada de la piel con una solucin de yodo povidona o clorhexidina. Algunos estudios han observado que la desinfeccin en dos fases: primero con alcohol al 70%, luego con yodo povidona o clorhexidina es ms efectiva en la reduccin de la colonizacin de la piel por S. epidermidis, que el solo empleo de uno de los dos antispticos. Cualquiera que sea la solucin que se adopte, es necesario dejar secar la piel luego de la desinfeccin y antes de hacer la extraccin de sangre. Cul es el volumen de sangre que hay que extraer? En la sepsis neonatal la cantidad de grmenes en la sangre suele ser alta, por lo que en teora con slo 0,2 mL de sangre sera suficiente. Cuntos hemocultivos deben tomarse? No est determinado aun el nmero de hemocultivos que se necesitan para documentar sepsis en el recin nacido y habitualmente se recomiendan uno o dos.

PUNCIN LUMBAR

El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR), obtenido mediante la puncin lumbar (PL), es un excelente y rpido mtodo que permite, a travs del anlisis citoqumico y el examen directo (tcnica de Gram), determinar con mucha precisin si hay o no meningitis, lo cual deber ser luego confirmado por el cultivo. En general existe un acuerdo sobre la aplicacin de una PL en todo recin nacido con signos y sntomas que hacen sospechar sepsis.

EXAMEN DIRECTO DE ORINA Y UROCULTIVO

La presencia de patgenos en la orina puede ser la expresin de una infeccin urinaria (IU) primaria o secundaria a sepsis. El mtodo de recoleccin de la orina es el elemento ms importante para evitar los resultados confusos. La puncin vesical supra pbica es la mejor alternativa en el RN y permite realizar sedimento, examen directo y cultivo. La observacin de grmenes en el examen directo es confirmatorio de IU o bacteriuria y autoriza a iniciar el tratamiento antibitico. La segunda alternativa para obtener orina es la colocacin de una sonda uretral, lo cual es recomendable cuando no se dispone de experiencia en la puncin vesical o si sta no es exitosa. La recoleccin con bolsa de plstico es simple, pero la frecuencia de contaminacin de la orina es alta, por lo que el cultivo suele mostrar resultados conflictivos y, no se recomienda. La determinacin de piuria puede efectuarse en orina recolectada por bolsa. Esto tiene valor como pesquisa inicial de infeccin urinaria, antes de indicar la puncin vesical o el cateterismo que son procedimientos invasivos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la piuria (>10 piocitos por campo) se encuentra slo en el 7075% de los recin nacidos con infeccin urinaria confirmada. Por tal motivo, un sedimento normal no invalida el diagnstico de IU y si hay signos clnicos sugestivos de infeccin es necesario realizar un urocultivo mediante puncin vesical o cateterismo uretral. El estudio sistemtico de orina solo se justifica luego de la primera semana de vida, ya que antes la IU es excepcional. La nica indicacin de cultivo temprano podra ser en un recin nacido sintomtico que tiene diagnstico prenatal de malformacin del tracto urinario.

MTODOS AUXILIARES DE LABORATORIO

Estudios hematolgicos: recuento y frmula leucocitaria, eritrosedimentacin, recuento de plaquetas, morfologa de los neutrfilos. Estudios inmunolgicos: reactantes de fase aguda. Anlisis de laboratorio general: glucemia estado cido-base.

ESTUDIOS HEMATOLGICOS RECUENTO DE GLBULOS BLANCOS

Si bien es, en todas las edades, el mtodo ms empleado en la evaluacin de la sepsis, su utilidad en el recin nacido resulta escasa, en especial la leucocitosis.
Los mltiples estudios y la experiencia han demostrado que el aumento del

nmero total de leucocitos, el de neutrfilos y el de las formas en banda no tienen valor en el diagnstico de sepsis, sobre todo en los primeros das de vida.

Recuentos tan altos como 40.000 o 50.000 leucocitos/mL pueden observarse en recin nacidos sanos en las primeras 24 a 72 horas despus del nacimiento y la mayora de los neonatos con sepsis confirmada no presentan leucocitosis ni neutrofilia.
La leucopenia (<5.000) tiene ms valor, en especial cuando est presente en los recin nacidos sintomticos en las primeras 24-48 horas de vida. De todas maneras, la sensibilidad es muy baja y globalmente no supera el 50%. Algo similar ocurre con la neutropenia (<1.800 el primer da y <1.500 luego), que tiene una sensibilidad ligeramente mayor, sobre todo si se encuentra en neonatos con dificultad respiratoria (85% en la sepsis temprana y 60% en todo el perodo neonatal).

El aporte del recuento leucocitario al diagnostico es limitado pero sin embargo debe ser igualmente solicitado, ya que puede tener implicaciones en la teraputica y en el pronstico.
La presencia de leucopenia y, en especial, de neutropenia, asociada a infeccin bacteriana, constituye un elemento de gravedad, ya que significa una deplecin de la reserva de granulocitos en la mdula sea y esto puede requerir tratamientos especiales. Las relaciones entre neutrfilos inmaduros y el nmero total de glbulos blancos (I/T) y la de inmaduros con el total de neutrfilos (NI/NT) han demostrado que son un indicador algo ms confiable, aunque en los estudios publicados se encuentra una gran variabilidad, lo cual le resta valor. Al igual que los dems indicadores hematolgicos, la relacin I/T 0,2 tiene mayor sensibilidad en la sepsis temprana (80-85%), pero mucho menor en las infecciones tardas (60%). Tal vez lo ms destacable de la relacin I/T en la sepsis temprana es que tiene un alto valor predictivo negativo (95-100%), es decir que cuando es normal lo ms probable es que la infeccin est ausente. Ante una fuerte sospecha clnica de infeccin es conveniente repetir el recuento y frmula leucocitaria entre 6 y 12 horas ms tarde, si la evaluacin inicial fue normal, ya que los valores podran alterarse. Esto, que fue demostrado en la sepsis por EGB, podra ser extensivo a otras bacterias que produzcan sepsis fulminante e incluso ser vlido para otras pruebas diagnsticas, como la protena C reactiva,

RECUENTO DE PLAQUETAS
La trombocitopenia (<150.000/mm3) est presente en alrededor del 50% de los recin nacidos con sepsis bacteriana. No es frecuente que se acompae de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada y el posible mecanismo es la destruccin de plaquetas a travs de anticuerpos o en forma directa por endotoxinas bacterianas o citocinas. La trombocitopenia no es de valor para el diagnstico inicial, ya que aparece tardamente, y debido a su baja sensibilidad y especificidad tiene una utilidad relativa. Aqu hay dos aspectos prcticos para destacar: en recin nacidos con sepsis por S. epidermidis, la presencia de trombocitopenia progresiva y prolongada ha demostrado que es un indicador de que la infeccin no est curada y recin cuando esto ltimo ocurre las plaquetas aumentan rpidamente; el segundo aspecto es que la trombocitopenia est presente con mucha frecuencia en los neonatos con infeccin fngica (en su gran mayora candidiasis), por lo tanto siempre debe considerarse ese diagnstico, en especial en los recin nacidos de muy bajo peso.

ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS NEUTRFILOS

En las infecciones bacterianas pueden observarse ciertas alteraciones leucocitarias, como: vacuolizacin, granulaciones txicas, cuerpos de Dohle, pero no son cambios especficos y estn presentes muchas veces en recin nacidos sanos. Por otra parte, tambin pueden deberse a artefactos en la sangre citratada cuando se demora el frotis por ms de una hora. Las limitaciones de esta tcnica motivan que no sea tenida en cuenta en la gran mayora de las evaluaciones.

REACTANTES DE FASE AGUDA EN PLASMA

Los reactantes de fase aguda son protenas sricas producidas principalmente en el hgado, aunque tambin en otros rganos, como respuesta a diversos estmulos.
Protena C reactiva (PCRe)

Es de todos los reactantes de fase aguda el ms estudiado y su aplicacin en la prctica aument en forma notable en los ltimos aos, se define como patolgico un valor >10 mg/L. Existe acuerdo en que la PCR no es un mtodo confiable en los primeros estadios de la sepsis, en los que su sensibilidad es inaceptablemente baja, ya que su elevacin en el plasma se produce luego de 12 a 24 horas de comenzado el cuadro y por ello las mediciones deben ser seriadas. En las determinaciones efectuadas despus de 12-24 horas, la sensibilidad result superior al 95%. La PCRe se mantiene elevada mientras la infeccin est en actividad y este aspecto puede ser til para controlar a los recin nacidos con infecciones prolongadas (como meningitis y osteoartritis) y los que tienen una evolucin trpida, con una recuperacin clnica no enteramente satisfactoria. La disminucin de los niveles de la PCRe a valores normales podra ser de mucho valor para decidir la suspensin de los antibiticos y evitar una duracin inapropiada de su administracin.

CITOCINAS INTERLEUCINA 6 (IL-6)

Es una citocina relacionada con mltiples aspectos de la reaccin inmunolgica y es principalmente sintetizada y excretada por:

monocitos, clulas endoteliales, fibroblastos,

en respuesta a diversos estmulos inflamatorios y a travs de mecanismos que inicialmente producen el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1.

La IL-6 puede ser medida con rapidez en suero mediante la prueba de ELISA.
la IL-6 es un buen indicador en las etapas iniciales de sepsis, tanto en las formas tempranas como tardas. La sensibilidad en el da 0 de infeccin vara segn los estudios entre 78 y 90%. Despus de 24 a 48 horas de comenzada la infeccin, la efectividad disminuye en forma marcada. Como vemos, este comportamiento es exactamente opuesto al de la PCR, por lo que esta caracterstica ha permitido la evaluacin conjunta de ambas pruebas. Ng y col., en prematuros de muy bajo peso con sepsis tarda, hallaron que la asociacin de IL-6 (>30 pg/mL) y PCRe (>12 mg/L) tena una sensibilidad de 98% y una especificidad de 91%.

EVALUACIN DE LA PCR Y DE LA IL-6 EN LA SEPSIS

NEONATAL TEMPRANA Y TARDA

La IL 6 tambin ha sido medida en el cordn umbilical y los valores elevados se relacionan con una mayor morbilidad neonatal significativa. Algunos estudios recientes mostraron una sensibilidad algo mayor de 90% para detectar sepsis en los recin nacidos de madres con corioamnionitis, la cual fue marcadamente ms elevada que la sensibilidad del solo antecedente clnico de infeccin materna (40%).

OTRAS CITOCINAS

Han sido estudiadas para el diagnstico de sepsis neonatal: interleucina 1 (IL-1), receptor antagonista de la IL-1, receptor soluble de la interleucina 2 (RSIL-2), factor de necrosis tumoral alfa (FNT), pero hasta ahora los datos disponibles son muy escasos.

ANLISIS DE LABORATORIO GENERAL

Hay ciertos anlisis, que si bien tienen una sensibilidad muy baja, pueden ser tenidos en cuenta en forma auxiliar, ya que suelen alterarse ante la presencia de infeccin bacteriana. Los dos que tienen ms relevancia son: glucemia, estado cido-base. Hipoglucemia e hiperglucemia No se conoce con qu frecuencia se presentan alteraciones de la glucemia en los recin nacidos spticos. La hiperglucemia es la ms comn, en especial en los prematuros pequeos. Se observ que 1 de cada 10 prematuros de muy bajo peso, con sepsis tarda, present niveles de glucemia >140 mg/dL. Acidosis metablica Suele estar presente en la sepsis bacteriana, principalmente en las formas fulminantes o con shock. En nuestro estudio en pacientes con sepsis temprana por EGB, el 85% present acidosis metablica descompensada. En el estudio de Fanaroff slo se observ en el 11% de los prematuros con sepsis tarda de instalacin lenta. Como dato curioso de este ltimo estudio, la frecuencia de acidosis metablica fue casi el doble en la sepsis por gramnegativos que por grampositivos (16% vs 9%).

MENINGITIS NEONATAL

La situacin clnica caracterizada por signos y sntomas de infeccin sistmica y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo indicativas de inflamacin menngea (aumento de leucocitos y protenas con disminucin de glucosa), sin que sea indispensable el aislamiento de microorganismos. Es una entidad grave que puede acompaar a los cuadros de sepsis, especialmente a los de aparicin tarda.

CLASIFICACIN
Segn la edad al inicio de la sintomatologa: Meningitis de comienzo precoz: las manifestaciones clnicas se inician en los primeros 3-7 das de vida y suelen ser causadas por microorganismos procedentes del tracto vaginal materno (transmisin vertical). Meningitis de comienzo tardo: se inicia despus de los primeros 4-7 das, casi siempre estn producidas por patgenos procedentes del entorno hospitalario o familiar (transmisin intrahospitalaria o comunitaria). Tambin se clasifican las infecciones en: Muy temprana (dentro de las primeras 24 horas del nacimiento). Temprana (de 1 a 7 das del nacimiento). Tarda (ms de 7 das del nacimiento). Si depende del agente etiolgico puede definirse de la siguiente manera: - Meningitis microbiolgicamente probada cuando el cultivo del LCR es positivo para bacterias, virus u hongos. - Meningitis microbiolgicamente probable cuando el cultivo del LCR es negativo y el hemocultivo es positivo. - Meningitis microbiolgicamente no probada cuando ambos cultivo son negativos.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia de meningitis es mayor en el perodo neonatal que en ninguna otra poca de la vida, sobre todo si se trata de la primera semana. La meningitis de transmisin vertical tiene una incidencia de 0,2-1,2% en los recin nacidos vivos, y es ms frecuente en los nios de muy bajo peso.

La incidencia de meningitis intrahospitalaria es del 0,2% de los ingresos en la unidad y es tambin ms comn en los recin nacidos de muy bajo peso.
Lamentablemente, el tiempo de comienzo no puede diferenciar con precisin los agentes causales. La quimioprofilaxis contra estreptococos del grupo B ha disminuido la incidencia de sepsis temprana y, por ende, la meningitis asociada grmenes y su frecuencia:

Estreptococos del grupo B: son los ms frecuentes con un 39% y 48% respectivamente. E. coli (26% y 18%). Otros gramnegativos (12% y 8%)

PATOGENIA

Algunas bacterias invaden al husped por su capacidad para adherirse a las clulas epiteliales por disrupcin de la barrera mucocutnea o por exposicin al recin nacido debido a la alta densidad bacteriana. Adems, a diferencia de los adultos, los anticuerpos y el complemento del recin nacido no destruyen a los estreptococos a menos que haya fagocitos. Se ha demostrado que hay un dficit del nmero y la funcin de los fagocitos en los pulmones de los recin nacidos. Algunos grmenes, como los estreptococos del grupo B y E. coli, tienen un polisacrido acdico capsular K1 que impide la activacin del complemento y evitan la opsonizacin por fagocitosis o bacterilisis. Staphylococcus epidermidis tiene receptores especficos para fibronectina que facilitan la adherencia a los catteres en los cuales se producen depsitos luego de un tiempo de colocacin. Si bien la forma de diseminacin ms frecuente es la hematgena, en algunas oportunidades pueden propagarse por contigidad como consecuencia de la contaminacin de defectos del tubo neural, fstulas congnitas o heridas penetrantes causadas por un parto sptico.

ETIOLOGA
Los agentes causales pueden ser bacterias, hongos o virus. Cuando la edad de comienzo es la primera semana, sobre todo en los dos primeros das, refleja transmisin vertical, mientras que la infeccin tarda sugiere transmisin vertical, intrahospitalaria o transversal adquirida en la comunidad. Los microorganismos correspondientes para cada una de ella son diferentes. Las meningitis de comienzo temprano suelen ser producidas por agentes como: Estreptococos del grupo B Escherichia coli Listeria monocytogenes Neumococos y enterococos Se asocian fuertemente con meningitis neonatal: Serotipos III para estreptococos del grupo B E. coli con antgeno K1 Serotipo IV b de Listeria monocytogenes

Las meningitis de comienzo tardo pueden ser causadas por otros gramnegativos, estreptococos del grupo B y meningococos, como tambin por especies de estafilococos y Candida. Los gramnegativos, como Klebsiella y Serratia, son ms comunes en los pases poco desarrollados. Adems, aunque infrecuente, el herpes neonatal se presenta como meningoencefalitis en el 35% de los casos y como infeccin diseminada en el 25%; en ambos tipos de manifestacin la morbimortalidad es elevada. Es necesario descartar la presencia de herpes ante la sospecha de meningitis asptica. El diagnstico se realiza mediante reaccin en cadena de la polimerasa y fondo de ojo. Si el diagnstico es oportuno y el tratamiento antiviral es adecuado, es posible reducir la morbilidad y la letalidad global de la enfermedad a 30% y 19% respectivamente.

MENINGITIS DE TRANSMISIN VERTICAL

Son causadas por grmenes inicialmente localizados en el canal genital que, por va ascendente o contacto directo, contaminan la piel y la mucosa respiratoria o digestiva del feto para luego invadir el torrente circulatorio.

FACTORES PREDISPONENTES
Los prematuros de muy bajo peso tienen particularmente alto riesgo de sufrir la enfermedad debido al dficit en la transferencia de anticuerpos maternos antes de las 32 semanas de gestacin, a la deficiencia en su inmunidad y a los procedimientos invasivos que frecuentemente se requieren. El embarazo gemelar tiene ms susceptibilidad a desarrollar infeccin por estreptococos que el embarazo nico. Otros factores predisponentes son: Malformaciones cerebrales que precisan correccin quirrgica (mielomeningocele). Empleo de catteres intraventriculares. En estos casos, el microorganismo preferentemente aislado es Staphylococcus epidermidis

MANIFESTACIONES CLNICAS
Al comienzo, las manifestaciones clnicas son indiferenciables de las de otras enfermedades infecciosas del recin nacido. Pueden o no existir signos neurolgicos. Las manifestaciones neurolgicas son: letargia fontanela abombada (poco frecuente) convulsiones focales, sutiles o generalizadas rechazo alimentario hipertermia (el signo ms frecuente) hipoactividad insuficiencia respiratoria apnea ictericia distensin abdominal vmitos

DIAGNSTICO

Se confirma por medio del examen de LCR y la identificacin de la bacteria por medio de pruebas inmunolgicas o cultivos.
La prueba de referencia es la identificacin de germen en el LCR. La reaccin en cadena de la polimerasa es una excelente herramienta con gran sensibilidad y especificidad y permite identificar el antgeno del estreptococo del grupo B y el virus del herpes en el LCR. La prueba rpida de aglutinacin con ltex puede realizarse para estreptococos del grupo B, E. coli y Streptococcus pneumoniae. Tambin se debe realizar un hemocultivo, sobre todo en los casos de inicio precoz, aunque el 50% de las meningitis bacterianas cursan con hemocultivos negativos. Existen muy pocas situaciones en las que una PL est contraindicada. El compromiso de la funcin cardiorrespiratoria durante la puncin puede reducirse si se coloca al recin nacido en decbito lateral izquierdo con la cadera en flexin a 90 sin flexin o extensin del cuello. Si el recin nacido est hemodinmicamente inestable el proceso puede diferirse. En estos casos slo se debern realizar pruebas inmunolgicas y hemocultivos; adems, se debe iniciar tratamiento antibitico emprico hasta el momento en que el paciente se halle en condiciones que permitan practicar la puncin lumbar.

Es importante recordar que los recin nacidos tienen normalmente niveles elevados de protenas en el LCR:

recin nacido de trmino: alrededor de 90 mg/dL prematuro: alrededor de 115 mg/dL Adems, presentan menores concentraciones de glucosa: recin nacidos de trmino: 52 mg/dL prematuros: 50 mg/dL Tambin presentan aumento del nmero de neutrfilos: recin nacidos de trmino: 7/uL prematuros: 8/uL

La tincin de Gram del LCR es efectiva y sencilla para determinar grmenes grampositivos y gramnegativos.
Las meningitis por estreptococos del grupo B pueden contener un nmero normal de clulas o niveles anormales de protenas con presencia de bacterias en la visualizacin directa del lquido cefalorraqudeo.

Cuando el cultivo de LCR es negativo y la sintomatologa es evidente debe pensarse en la posibilidad de que el nio haya recibido antibiticos previamente, as como que pueda presentar infecciones por M. hominis, U. urealyticum o Bacteroides fragilis.

Si el lquido cefalorraqudeo es claro con anlisis cito qumico anormal siempre deber sospecharse la infeccin herptica y comenzar con tratamiento emprico con aciclovir intravenoso.
La ecografa o la TC con contraste pueden ayudar a diagnosticar ventriculitis y abscesos cerebrales.

Valores normales de los hallazgos del lquido cefalorraqudeo