Cncer de pulmn

Dra. Mariana Abal Dr. Ernesto Gil Deza

Incidencia
Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmon
representa 12.7% de nuevos canceres Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a

los 5 aos.
1.300.000 muerte (18.2% del total )

Cancer de pulmn en el mundo

Mdicos por habitantes

Gasto en salud por habitante

Expectativa de vida

Poblacin mayor de 60 aos

Incidencia ca de pulmn

Mortalidad cancer de pulmn

Relacin mortalidad/incidencia

Consenso 2012

Argentina

Relacin mortalidad/incidencia = 0.86

Argentina

Etiologa

Principal factor de riesgo

Tabaquismo: presente en ms del 85% de las

muertes relacionadas a esta patologa. El riesgo de cncer de pulmn se incrementa con el nmero de cigarrillos fumados/da y por el tiempo del hbito. Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo de desarrollar cncer de pulmn. Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2 a TBC, historia familiar, cromo, nquel y componentes arsnicos orgnicos.

Lucha contra el tabaco

No es slo un problema de conocimiento

Clnica
Tos, disnea, prdida de peso y dolor

torcico.
Es frecuente que los pacientes sintomticos

tengan antecedente de EPOC.

MTS cerebro, seas, suprarrenales, hgado

Factores pronosticos
Estadios tempranos Perdida de peso : no > al 5% Sexo femenino

Performance Status -comorbilidades

Screening
Rx torax : no recomendada para screening

6.9% de positividad .
TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv )

:debe utilizarse en contexto de trials. Resultados alentadores en estudios ongoing. 24.2% de positividad . NEJM ago/11

Dosis de estudios milisieverts Hasta 100 en 5 aos en trabajadores

1 mSv = 0,1 cGy

Patologa OMS

Clasificacin Prctica
NSCLC: 80-85%.

Adenocarcinoma. Ca. escamoso. Ca. de clulas grandes.

SCLC.

Clasificacin patolgica.

Carcinoma de clulas escamosas. Adenocarcinoma Carcinoma de clulas grandes. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides sarcomatosos. Tumor carcinoide. Carcinoma del tipo glndulas salivales. Carcinoma no clasificado.

Rol de la IHQ

Determinacin EGFR

Determinacin ALK

Estadificacin

PET-TC

Estadificacion
RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta

sintomas neurologicos o frente a planificacion de procedimientos de alto riesgo.

BIOPSIA : mandatoria para confirmar

hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA ,

MEDIASTINOSCOPIA ).

Estadificacin

Estadificacion TNM UICC 7th

T0:no hay pruebas de tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: tumor < 3 cm. T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial . T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total. T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos ipsilaterales.

Estadificacion TNM
N1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales. N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales. N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o supraclaviculares.

M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico +. b)mts a distancia.

ESTADIFICACION
Derrame pleural o pericardico :debe ser

confirmado por citologia .

Mts cerebral unica o mts adrenal : deben

ser evaluada por equipo multi disciplinarip con intento curativo .

Tratamiento E I- II
CIRUGIA : lobectomia con reseccion ganglionar . Resecciones sub lobares : reseccion amplia o segmentectomia.
VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor internacion, mas rapida la adyuvancia.

RADIOTERAPIA

E I- II

RT ablativa estereotactica : como alternativa a pac inoperables. pacientes anosos . RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET N positivos (concurrente QT). Margenes positivos.

Quimioterapia E I- II
Qt adyuvante basada en Platino
PT1-2 N0 M0 : control .

alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm, pleura visceral comprometida y Nx . PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante

Tratamiento Estadio I-II

Tratamiento E III
Decision multi disciplinaria !!! Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT

Estadio III A

Estadio IIIB

Seguimiento
Pac tratados con intencion curativa deben

ser evaluados cada 6 meses por 2 aos y luego anualmente.

Tac Torax/abd superior cada 6 meses .

Insistir en cesacion tabaquica. !

Enfermedad metastsica
Diagnostico :ptima obtencion CUALI /

CUANTITATIVA de material para evaluacion histo-patologica . Importante : Sub tipo histologico Determinacion mutacion EGFR Biomarcadores : EML4-ALK ERCC1 : CDDP Timid. Sint : Pemetrexed RRM1 : Gemcitabina

Tratamiento
Enfermedad Edad

Histologia Pat. molecular

Estrategia terapeutica

Comorbilidad

Perf. status

Preferencia del paciente

Tratamiento
Medico oncologo

radioterapeuta

Cirujano toracico

imaginologo

neumonologo

Tratamiento
Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .

aumenta eficacia terapeutica disminuye complicaciones

Solicitar mutacion del EGFR para

determinar 1ra linea terapeutica.

Primera Linea E IV
PS 0-2

Qt basada en platino con adecuada funcion

organica . Doblete . (Carbo-Pacli o CisVNR) PS 2 : evaluar monodroga . No standars dobletes . no escamosos : cddp/pemetrexed escamosos : cddp/gemcitabina no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.

Pacientes aosos
Pac mayores 70 a , con buena reserva

funcional , optimo PS : doblete con platino

Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva

funcional : monodroga con drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o pemetrexed ).

Primera linea E IV
4 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad. MANTENIMIENTO

continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en la 1ra linea . PFS :no >2 meses switch : erlotinib o pemetrexed hasta toxicidad o progresion . Maintenance treatement is under cosideration . ESMO 2011

Segunda linea tercer linea

Pac con mutacion EGFR , no recibido en

1ra linea : EGFR TKI (erlotinib gefitinib) No escamosos : pemetrexed docetaxel erlotinib. Escamosos : docetaxel erlotinib Pac con translocacion EML4 ALK :crizotinib (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI

En pacientes con EGFR Mutado cul debe ser la primera lnea?

Segunda lnea

Situaciones especiales I

Situaciones especiales II

Situaciones especiales III

Situaciones especiales IV

Situaciones especiales V

Evaluacin global tto ca pulmn no pequeas clulas diseminado

Cuidados paliativos

Emergencias oncolgicas

SMALL CELL LUNG CANCER

Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon

(aprox 26000 casos/ao).

Franca asociacion con habito de fumar. Tumor agresivo. Alta fraccion de

crecimiento y diseminacion sistemica temprana.

SMALL CELL LUNG CANCER

Diagnostico Biopsia: FBC (EU )

Mediastinoscopia Toracoscopia Biopsia trans toracica

SMALL CELL LUNG CANCER

Estadificacion

Tac TORAX Y ABDOMEN

LAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH

Si el paciente esta sintomatico : RMN cerebro Centellograma oseo PMO

SMALL CELL LUNG CANCER

Clinica

Hombres .
65-70 a Fumadores > 30 pack/year

Sme para-neoplasicos: hiponatremia

15% sme cushing 2-5% sme miastenico de Eaton Lambert 3%

SMALL CELL LUNG CANCER

Enf. Diseminada : 60-70% mts al

diagnostico. SVM : 7 a 12 meses. Tx Nx M1

Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a

5 aos :10-20%. Puede ser abarcada en un solo portal de RT

SMALL CELL LUNG CANCER

Tratamiento: Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT

(concurrente o secuencial).
PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en

pac con RC o RP mayor. En estudio en enf. Diseminada ?.

SMALL CELL LUNG CANCER Segunda linea

Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf SENSIBLE

recae / ILE > 90 dias

RESISTENTE recae / ILE < 90 dias REFRACTARIO nunca respondio o

progreso intra 1ra linea .

SMALL CELL LUNG CANCER

SEGUNDA LINEA

Topotecan
CAV (ciclof-adria-vincristina )

Paclitaxel
Gemcitabina Amrubicina (antraciclina pac asiaticos ) Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2

(proteina anti apoptotica sobre expresada en SCLC)

SMALL CELL LUNG CANCER

Tratamiento

Enfermedad diseminada QT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos. evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 ) PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE y SV. RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD

SMALL CELL LUNG CANCER

TRATAMIENTO Cirugia :. No esta recomendada T1-2 N0:(previa mediastinoscopia ) Cirugia.

QT/RT post-operatoria. PCI ?

Muchas gracias!