FARMACOTERAPIA EN CARDIOLOGA

DR. FREDDY FLORES MALPARTIDA

CARDILOGO HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU ESSALUD LIMA - PER - OCTUBRE 2008

USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Angina estable Angina inestable Infarto miocard. agudo Muerte sbita cardiaca ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ACV TIAs ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Claudicacin intermitente Amputacin.

IECA

MECANISMO DE ACCIN
ECA: Proteasa con dos grupos Zinc que

convierte ATI en ATII, inactiva bradiquinina.

Propiedades
Corazn:

patognicas de ATII:

Hipertrofia miocrdica, fibrosis intersticial. Arterias coronarias: Disfuncin endotelial (disfx. Sint. ON), constriccin coronaria, formacin de radicales libres de O2, promueve rpta inflamatoria, promueve captacin de LDL.

MECANISMO DE ACCIN
Propiedades
Riones:

patognicas de ATII:

Presin intraglomerular aumentada, aumenta perdida de protenas, crecimiento glomerular y fibrosis, reabsorcin de Na. la formacin de aldosterona. fibringeno, aumenta PAI-1.

Aumenta Aumenta

SUBTIPOS DE RECEPTOR DE AT II
AT-1:
Vasoconstriccin. Hipertrofia

AT-2:
Antiproliferativa. Apoptosis. Vasodilatador. Cardioprotector

de

miocitos. Antinatriuresis.

INTERACCIONES AUTONMICAS DE AT II
AT

II promueve la liberacin de NA, facilita la transmisin ganglionar y amplifica la respuesta vasoconstrictora estimulada por los receptores alfa 1. IECA efectos antiadrenrgicos y vagomimticos (y retencin de K), contribuyen con efecto antiarrtmico que disminuye la muerte sbita en ICC y post IM.

FARMACOLOGA DE LOS IECA

INDICACIONES:
ICC,

todos los estados. HTA, especialmente en pacientes de alto riesgo y diabticos. IMA, fase aguda para alto riesgo; disfuncion ventricular postinfarto. Nefropata. Proteccin cardiovascular.

FARMACOLOGA DE LOS IECA

EFECTOS
Tos:

COLATERALES:

Irritante, no productiva. 5 a 15%. Hipotensin: importante hipotension ortosttica sintomtica, se tolera PAS 80-90 mmHg. Se puede acompaar de hiponatremia.

FARMACOLOGA DE LOS IECA

EFECTOS

COLATERALES:

Hiperkalemia:

Riesgo con ahorradores de K e IRC. Efectos renales: Pueden ser precipitados por hipotensin en contexto de flujo renal disminuido: IC severa, deplecin de volumen, estenosis de art. renal. Angioedema: 0.2%, ms en negros y durante primera semana. BRA ms seguros. Neutropenia: Altas dosis de Captopril en IRC y enfermedad vascular del colgeno.

FARMACOLOGA DE LOS IECA

CONTRAINDICACIONES:
Estenosis

bilateral de la arteria renal. Embarazo. Hiperkaliemia. Hipersensibilidad Creatinina srica >3mg%. Estenosis aortica severa cardiomiopata obstructiva.

IECA en ICC: Estudios que respaldan su uso

Estadio
NYHA I, 67% CLASE II, 33% NYHA I , 11% CLASE II, 57 % CLASE III, 30% NYHA II 50% NYHA III , 44% NYHA IV, 100%

farmaco
Enalapril Diuretico 27% Digoxina 18% Enalapril Diuretico 86% Digoxina 66% Enalapril Diuretico 100% Digoxina 100%

Estudio (tx) Resultado

SOLVD Prevencion (2111) SOLVD Tratamiento (1255) V-HeFT II (403) ICC descomp. mortalidad (NS) mortalidad rehospitalizac mortalidad

Enalaopril CONSENSUS Furosemida 77% (127) Digoxina 72%

mortalidad

Metaanlisis de Tto con IECA largo plazo despus de IM, basado en SAVE, AIRE y TRACE
IECA (2295) %
Muertes Hospitalizacin por ICC IM no fatal 23 12 11

Control (2971) %
29 16 13

RR

0.74 0.73 0.80

ACV

1.1

INICIO DE TERAPIA CON IECA EN ICC

Inicio

con dosis bajas. Precaucin: Hipotensin arterial, hiponatremia, hipovolemia, uso previo de diurticos. Relacin dosis-efecto en IC.

IECA EN HTA
Disminucin

de la PA por 6 mecanismos:

Disminucion

de AT II Disminucin de la aldosterona. Natriuresis (vasodilatacin renal). Bradikininas. Inhibicin local de AT II en vasos y miocardio. Mejoran la resistencia a la insulina.

IECA POST IM
Uso

mandatorio en caso de disfuncin falla ventricular post IM. En primeras 24 horas: selectivo (clase I) para alto riesgo. GISSI-3 (Lisinopril en 19000 pacientes, reduccin 0.8% mortalidad a 6 semanas). En primeras 24 horas: a todos (clase 2A). Riesgo de hipotensin.

IECA POST IM
IECA

disminuyen el remodelamiento y reducen el riesgo de IM subsecuente. Altamente costo-efectivo comparado con estatinas (4000 vs 8000 US$). Proteccin a alargo plazo a traves de: potenciacin de la fibrinlisis, incremento de la sintesis de ON y proteccin por efecto semejante al precondicionamiento.

IECA PARA PREVENCIN DE COMPLICACIONES DE DM

Es

importante el control estricto de la PA. Beneficio en mortalidad y complicaciones vasculares. Evitan la progresion a IRC severa (muerte y dilisis). Mas all de la reduccin en la PA, efecto nefroprotector. Reducen la proteinuria en pacientes con microalbuminuria sin HTA.

CLASIFICACIN FARMACOCINTICA
Clase

I: (Captopril) Activos, con metabolitos tambin activos. Clase II: (Enalapril) Inactivos como prodrogas, sujetos a metabolismo heptico para activacin. Clase III: (Lisinopril) Activos, no liposolubles que no sufren metabolismo.

Propiedades especficas:
CAPTOPRIL:
Absorcion

gstrica, metabolismo heptico 50%. Excrecin renal. Vida media 5 horas. Efectos adversos: neotropenia aumenta cuando hay falla renal y se limita al suspender el farmaco. Puede haber proteinuria (inmune, hipotensin), rash, angioedema.

Propiedades especficas:
ENALAPRIL:
Absorcin

oral 60%, eliminacin renal 95%. Vida media de eliminacin 5 h en HTA , 8 horas en IC. Una dosis inhibe ECA por 19 horas. Disminuir dosis en IR, aumentar en insuficiencia heptica. Enalaprilato EV indicado cuando no se dispone de va oral (1.25 mg c/6h). CONSENSUS II mostr hipotensin excesiva.

Propiedades especficas:
FOSINOPRIL:
Excrecin

renal y heptica, vida media 12 horas, dosis: 10-40 mg/d. 10-80 mg/d. Reversin de la disfuncin endotelial en pacientes coronarios sin hipertensin. QUIET no mostr beneficio, QUO VADIS redujo el riesgo de eventos isqumicos 14% 1 ao despus de bypass.

QUINAPRIL:
Dosis

Propiedades especficas:
RAMIPRIL:
2.5

10 mg/d. Postulado como especificidad tisular. Disminucin de mortalidad en AIRE (pos IM), REIN (renoproteccin), HOPE (10000 pacientes de alto riesgo). no metabolismo heptico, larga accin. Dosis 2.5-5 mg/d hasta 40 mg/d.

LISINOPRIL:
Hidrosoluble,

ARA II

BRA vs IECA
Sitio

de accin el receptor AT1 Aumento de actividad en el AT2 (formacin de bradiquininina, vasodilatador y cardioproteccin) Efectos adversos: similar al placebo, rara vez angioedema Accin: similar en disminucin de PA Escasa o nula presencia de tos, excelente tolerancia Efecto sobre la HVI

The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. N 19

LOSARTAN
Prototipo

de los BRA Metabolismo: hgado. Metabolito activo.

Reducir al 50% si hay insuficiencia heptica.

Excrecin

por heces Efecto mnimo de los alimento Precaucin: insuf. heptica

CANDESARTN
Absorcin

gastrointestinal. Se activa por hidrlisis e incorporacin de un ster Absorcin no es afectada por alimentos Excrecin: bilis y heces.

IRBESARTN
Se

absorbe con rapidez por va oral No tiene metabolitos Excrecin: 80% sin cambios por bilis y heces. No regulacin en casos de insuficiencia renal o heptica moderada.

VALSARTN
Se

absorbe con rpidez. Lo modifica la digestin con alimentos (aumenta 50% su biodisponibilidad) No tiene metabolitos Tiempo de vida media: 6h Excrecin: 86% bilis y heces. Precaucin: IR grave o insuf heptica grave

TELMISARTN
Lo

modifica la digestin con alimentos No tiene metabolitos Tiempo de vida media: 24h Excrecin: 86% bilis y heces Precaucin: insuf. heptica grave

Recomendaciones generales
Reducir

la dosis en caso de hipovolemia. Cuidado con hiperpotasemia. Cuidado con complicaciones renales. No en gestacin. No en estenosis bilateral de arteria renal. Cuidado en insuficiencia renal o heptica. Efecto antihipertensivo se logra en 1 semana, mximo 3-6 semanas.

RECOMENDACIONES DE LA SEC (HTA)

CONTRAINDIC. CLASE BRA (AT1 bloq) FAVOR Nefropatia diabtica tipo 2 Microalbuminuria Proteinuria HVI Tos por IECA ABSOLUTA Gestacin Hiperkalemia Estenosis bilateral de arteria renal POSIB

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053

RECOMENDACIONES DEL JNC 7

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BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORES
Usos
Angina HTA Post-IAM Arritmias ICC

BLOQUEADORES BETA
EFECTOS:
Cronotropo

negativo Dromotropo negativo ( velocidad de conduccin). Batmotropo: negativo (ritmo) Lusotropico negativo (relajacin). Inotropico negativo (fuerza)
Receptores
Beta

1: miocardio. Beta 2: msculo liso bronquios y vasos sanguineos.

En el miocardio existen 20-25% de receptores B2

BETABLOQUEADORES
No

selectivos (bloqueadores beta 1 beta 2)

Contraccin

de msculo liso bronquial: Broncoespasmo

Selectivos

(bloqueador beta 1)

Selectividad

varia de un medicamento a otro. El mas cardioselectivo es el BISOPROLOL, luego el ATENOLOL y metoprolol.

Bloqueadores beta vasodilatores:

El mecanismo por el cual producen vasodilatacin se explica por:

1. 2.

Actividad simpaticomimtica intrnseca Capacidad para generar bloqueo adrenrgico alfa

Bloqueadores alfa adicional

Carvedilol

BETABLOQUEADORES:
CLASIFICACIN
No selectivos:

Propranolol Timolol Pindolol

Selectivos:

Metoprolol. Atenolol Esmolol Bisoprolol

Bloqueadores Beta y alfa:

Carvedilol Labetalol

Efectos sobre gasto cardiaco:

Antagonistas competitivos de los receptores beta adrenergicos. Disminuyen la FC y contractilidad, efecto no es lineal y depende del tono vagal y estimulacion simptica. Disminucion de gasto cardiaco y aumento de RVP.

Efectos sobre conduccin electrica:

Disminuye

la frecuencia de despolarizacion de marcapaso sinusal y ectpicos. Disminuye la velocidad de conduccion atrial y del nodo AV. Aumenta el periodo refractario del nodo AV. En altas concentraciones estabilizan la Membrana (no selectivos).

Efectos sobre ejercicio:

Efectos

ms evidentes durante ejercicio dinmico (FC y contract), pero aumenta volumen de eyeccin. Disminuyen la capacidad de trabajo. Aumentan la presion de llenado. Mejora la tolerancia al ejercicio en coronarios. Mejora relacion aporte/demanda de O2.

Efectos antihipertensivos:
Bloquean

la liberacion de renina. Disminuye la liberacin de NA. Disminuye la RVP (largo plazo). Bloqueadores alfa y beta disminuyen directamente RVP. Aumentan la sintesis de prostaciclinas. Disminucin de flujo renal. Menor respuesta en negros y ancianos.

Efectos metablicos:
Afectan

la recuperacion de la hipoglicemia en DMID. Enmascaran la respuesta de taquicardia. No alteran la liberacion de insulina. Disminuyen al liberacion de AGL, aumentan los TG y disminuyen el HDL.

PROPRANOLOL
Antagonista

B1 y B2 sin ASI. VM 4horas, no relacion concentracion efecto. Niveles sricos bid=tid a las 24 horas. Metabolismo heptico. UPP 87%.

Propranolol:
Indicaciones:

1.HTA. 2.Enfermedad coronaria, angina de pecho, IM 3. taquicardias SV: TAP (WPW), TS, FA, Fl A. 4. Arritmias V: TV inducida por catecolaminas digital. 5. Estenosis subaortica hipertrfica. Efectos adversos:

Bradicardia, incrementa BAV, Insuficiencia arterial (Raynaud), depresin, fatiga.

ATENOLOL

Bloqueador B1 sin ASI, no estabiliza membrana. Absorcion 50%, concentracion pico a las 2-4 horas. Eliminacion renal. UPP 10%, VM 6 horas. Efecto durante 24 horas. Disminuye FC en reposo y ejercicio. Disminuye PAS y D. Disminuye taquicardia inducida. Ajuste de dosis en IR:

Dep Creatinina
15-35 <15

VM
20h >27h

Dosis maxima.
50 mg 25 mg

BISOPROLOL
Biodisponibilidad:

comidas. UPP 80%, C pico: 2-4 horas. VM 10 horas. Eliminacion 50% renal y 50% hepatica.
Disminuye

80%, no alterado por las

la FC. Poco cambio en el volumen de eyeccin. No efecto sobre los lpidos.

ESMOLOL
Bloqueador

selectivo de accin ultra rpida. VM 10 min, inicio 5 min, t efecto: 20 min. Metabolismo por los GR. Dosis: 0.05 a 0.3 mg/K/min.
Indicaciones:
TSV:

FA, Fl A, TS no compensatoria. Taquicardia/HTA intraoperatoria, durante induccin, intubacin, ciruga recuperacion de anestesia.

CARVEDILOL
Bloqueador

B y alfa 1. Biodisponibilidad 30%, no afectado por comida. VM: 7-10 horas, no afectado por ICC, aumentado en ancianos y hepatopatas. Metabolismo heptico. - UPP 98%.
Indicaciones:
ICC. HTA:

2 estudios con 12.5 a 50 mg bid, disminucion de 9/6 mm Hg, FC 7.5 /min.

Respuesta

diferencia. Respuesta pico en 1 a 2 horas.

en negros< no negros, edad y sexo sin

LABETALOL
Bloqueador

B/alfa 1; 1/3 VO; 1/7 EV. VM 6-8 horas, metabolismo heptico. Disminucionde PA dependiente de dosis. Infusin: 2 mg/min hasta 300 mg. VO: 200-400 mg bid.

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CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEO
ABSOLUTAS
Bradicardia

grave Bloqueo cardaco de alto grado Shock cardiognico Broncoespasmo o asma grave Depresin grave del SNC ( se evita el propanolol) Enfermedad vascular perifrica activa: gangrena, necrosis cutnea, claudicacin grave o dolor al reposo.

CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEO
RELATIVAS
Angina

de Prinzmental (vasoespasmo por estimulacin alfa sin oposicin) Depresores del NAV o NS en altas dosis (verapamilo, diltiazem, digoxina). Asma o broncoespasmo leves. Pesadillas (evita el propanolol), fatiga. Impotencia. Fenmeno de Raynaud (mejor vasodilatadores) DM insulino dependiente (disminuyen respuesta a hipoglicemia) Insuficiencia renal: disminucin del flujo renal

CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEO
(2)

RELATIVAS
Gestacin:

disminuyen signos vitales en el RN y pueden causar vasoconstriccin uterina No son efectivos en raza negra Hiperlipidemia (aumentan TAG y disminuye HDL)

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA (HTA)

CONTRAINDIC. CLASE Betabloq FAVOR Angina, post IMA, ICC, gestacin, taquiarritmias ABSOLUTA POSIBLE

Asma, EPOC: Enfermedad Descompens. vascular perifrica, BAV II - III intolerancia a la glucosa, atletas y pacientes con actividad fsicas

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RECOMENDACIONES DEL JNC 7

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DIURTICOS

I. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA.

Acetazolamida

(sulfanilamida) Buena absorcion oral, eliminacion renal. Actua en TCP y TC, favorece la eliminacion de NaHCO3. Elimina Na y K. Conserva Cl. Disminuye el FSR y la TFG.

II. DIURETICOS DE ASA.

Son

inhibidores del transportador de Na-K2Cl en la luz de la porcin gruesa del asa de Henle.

Son

secretados al lumen por un transportador de aniones orgnicos. Eliminacion de Na (Fe 25%), elimina Mg y Ca, excrecion de fosfatos, elminacin de K y acidez titulable, eliminacin de Ac rico (crnico retiene) Aumenta FSR (PG) y liberacin de renina.

Farmacocintica de diureticos de asa:

Diuretico Furosemida Bumetanida Ac Etacrinico Torsemida
Potencia relativa Absorc Oral % T H Eliminac

1 40 0.7 3

11-90 60-90 -100 90

0.5 0.5 0.5 4

R R R M

III. DIURETICOS TIAZDICOS.

Son

sulfonamidas, inhibidores del transporte de Na-Cl en la luz del TCD. 50% filtrado y 50% secretado. 50% unido a protenas plasmticas.

Farmacocintica:
Frmaco Clorotiazida HCTZ Clortalidona Indapamida Metolazona P. relativa Abs oral T H 0.1 1 1 20 10 -20 70 60 -100 65 1.5 2.5 40 15 4 Eliminac R R R M R

Efectos:
Eliminacion

de Na Eliminacin de fosfatos. Eliminacin de acidez titulable. Eliminacin de cido rico (retencin crnica) Eliminacin de Mg. Retencin de Ca.

Aumentan

la glicemia, LDL, TG. Disminuyen efecto de anticoagulantes. Potencia digital y diureticos de asa. Con quinidina puede aumentar el riesgo de TV (riesgo de FV).

IV. DIURETICOS AHORRADORES K, ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA.

Espironolactona

esteroide sintetico antagoniza al receptor de aldosterona en TCD y TC. Absorcion oral 70%, T1/2 1.6 H, metabolitos activos, 90% unio PP, se elimina como metabolitos por orina y bilis. Disminuye la sntesis de esteroides, contraindicada en lcera pptica. til en HTA refractaria (Ouzam; Am J hypertensin 14:4:2001)

Diureticos en ICC. Diureticos de asa:

Diureticos

slo indicados para ICC con disfuncion sistlica y sintomticos (congestionados) (Clase I-A). Efectividad limitada por:
Fenmeno

de rebote: disminucion de Excrecion de Na. Fenmeno de frenado: Aumenta la reabsorcion de Na. Absorcion disminuida.

Diureticos en ICC.

Espironolactona:
RALES:

Si aumenta la sobrevida, disminuye las admisiones hospitalarias y mejora la CF. RALES: pacientes ICC CF III-IV, FE<35%, tomando IECA.

 RALES

(THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999

ESPIRONOLACTONA CF

25mg/d por 24 meses

III-IV, FE <0.35 Terapia basal: IECA, diurticos y digoxina Disminucin:

Mortalidad

general (30%) Mortalidad CV (31%) Hospitalizacin por IC (35%)

Mejoramiento

de CF

RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND

MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)

N Engl J Med 1999:341:709-17

Efectos luego de IM
EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart
Failure Efficacy and Survival Study) 2003 Pos IM Luego de 7 das Eplerenone

43 mg/d (bloqueador selectivo de aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diurticos, estatinas, aspirina. Reduccin:
Mortalidad

general (15%) Mortalidad u hospitalizacin por causa CV (13%) Muerte sbita ( 21%)
Mejor

resultado en grupo que reciba IECA, ARA II y betabloqueo

Antiarrtmicos

 Evaluar ABCs TV Estable Hemodinamicamente: Tratar con lidocana, procainamida, amiodarona, o puede ir directamente a cardioversin con sedacin TV Inestable debe ser tratada igual a FV: defibrilacin

V5

V1

VAUGHAN WILLIAMS
CLASE
IA IB IC II III
TIPO DE FARMACO
BLOQ. DEL CANAL DE SODIO BLOQ. DEL CANAL DE SODIO BLOQ. DEL CANAL DE SODIO

ACCIONES
PROLONGAN LA REPOLARIZACIN. ANTICOLINRGICOS. CINETICA. INTERM. PROLONGAN DURACIN DE P. ACCIN CINTICA RAPIDA. REDUCEN O ACORTAN P. DE ACCIN.

EJEMPLO
PROCAINAMIA DISOPIRAMIDA QUINIDINA LIDOCAINA MEXILETINA TOCAINIDA, MORIZOCINA, fenitoina PROPAFENONA FLECAINIDA ENCAINIDA PROPANOLOL. SOTALOL, METOP, NADO, ATENOLOL AMIODARONA BRETILIO SOTALOL, AZIMILIDA VERAPAMILO

CINTICA LENTA. PROLONGAN LIGERAMENTE P. ACCIN

B-BLOQUEANTES
PROLONGAN LA DURACION DEL POTENCIAL DE ACCIN ANTAGONISTAS DE

REDUCEN EL AUTOMATISMO EL NS ACTIVIDAD SIMPATICOLTICA

NO EFECTO EN CONDUCCIN RETRASA LA REPOLARIZACIN ANTIADRENRGICO ENLENTECE LA CONUCCIN DEL NAV