CNCER DE TESTCULO

CANCER DE TESTICULO
Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 aos de edad 1 % de todos los cnceres en hombres Tumores de clulas germinales (TCG) explican el 95% de todos los Ca Para propsitos de manejo se dividen en 2 grandes grupos
Seminoma (95 % sobrevida a 5 aos) No seminomas (90% sobrevida a 5 aos)

FACTORES DE RIESGO
Criptorqudea. 20 a 40 veces ms riesgo relativo Cncer de testculo previamente. 1-2% desarrollan un segundo primario en el testculo contralateral. Factor de riesgo ms fuerte Historia familiar. Alteraciones en fertilidad Infeccin por HIV Sndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal extragonadal Sndrome de Down Sndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de clulas de Sertoli Todos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e invasor de testculo

CRIPTORQUIDEA
En criptorqudea abdominal post-puberal unilateral se deber realizar orquiectoma profilctica La criptorqudea inguinal ocasiona menor riesgo por lo que una opcin es vigilancia cuidadosa Debido al riesgo de malignidad se recomienda que todos los hombres con historia de criptorqudea se les realice biopsia de testculo entre los 18 y 20 aos para descartar Ca in situ

METSTASIS
Se observa en el 10% de los pacientes Tos, disnea (masa mediastinal, mets parenquimatosas) Crecimientos ganglionares cervicales Dolor dorso-lumbar Dolor seo Sntomas del sistema nervioso central perifrico Anorexia, nusea, vmito hemorragia gastrointestinal

MANIFESTACIONES CLNICAS
Usualmente ndulo aumento de volumen no doloroso en un testculo 30-40% refieren sensacin de pesantez molestia mal definida en abdomen inferior, rea perianal o escroto Dolor agudo se presenta en el 10%

MANIFESTACIONES CLINICAS
Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de clulas de Leydig (ms raro) La ginecomastia se asocia con la produccin de GCh por focos de coriocarcinoma o de clulas trofoblsticas Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo Encefalitis lmbica paraneoplsica. La mayora de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (tambin llamados anti Ta)

EVALUACION FISICA
Cualquier rea fija, dura o firme dentro de la sustancia de la tnica albugnea deber ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario Buscar posible involucro de cordn espermtico o escroto Palpacin del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral Evaluacin de regiones linfticas supraclaviculares Exmen de trax, bsqueda de afeccin pulmonar, ginecomastia

EVALUACION DIAGNOSTICA
Ultrasonido testicular Estudios de imagen Medicin de marcadores tumorales sricos Orquiectoma inguinal radical

ULTRASONIDO TESTICULAR
Distingue lesiones testiculares intrnsecas de extrnsecas Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm Un quiste una masa llena de lquido es poco probable que represente malignidad Ya que la tnica albugnea es difcil de discernir por este mtodo, no es confiable para etapificar tumor local (T)

ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC de alta resolucin de abdomen y pelvis Rx trax PA Metstasis ganglionares aparecen inicialmente en ganglios linfticos retroperitoneales Aunque TAC es la modalidad de eleccin para evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa de falsos negativos tan altos como del 40%

ESTUDIOS DE IMAGEN
Deben realizarse TAC de trax y TAC RM de crneo cuando haya sospecha de participacin tumoral en estas reas Gamagrama seo. Es rara su indicacin TEP. Su uso ms comn es para evaluar masas residuales post-tratamiento y no tanto para evaluacin diagnstica inicial

MARCADORES TUMORALES
Alfa Feto Protena Sub-unidad beta de GCh DHL Niveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, an sin enfermedad metastsica FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros

ESTADIFICACION Y CLASIFICACION PRONOSTICA

Los resultados de la evaluacin clnica y radiolgica se utilizan para asignar la etapa clnica, estimar el pronstico y guiar el tratamiento

ETAPA CLINICA
Etapa I. Tumor confinado al testculo y estructuras del cordn Etapa clnica II A. Enfermedad ganglionar retroperitoneal menor de 2 cm Etapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal de 2-5 cm Etapa II C. Afeccin ganglionar mayor de 5 cm Etapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con participacin de rganos abdominales

MARCADORES TUMORALES
Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gstrico pulmonar con diferenciacin trofoblstica, en mujeres embarazadas con enfermedad del trofoblasto gestacional Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma tiles para diagnstico y pronstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento despus del manejo.

ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL

Debe realizarse para permitir una evaluacin histolgica completa y dar control local del tumor Adems de la remocin del testculo, se hace diseccin y ligadura alta de cordn espermtico.

DISECCION DE GANGLIOS LINFTICOS RETROPERITONEALES

Se considera el estndar de oro para la estadificacin patolgica exacta del retroperitoneo Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR En etapas clnicas II con grandes volmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia

PRONOSTICO
En 1997 se alcanz un consenso para desarrollar un modelo pronstico validado por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cncer de Clulas Germinales Se identificaron diferentes grupos de riesgo de acuerdo al tipo de tumor

BUEN PRONOSTICO
Seminoma
Cualquier sitio primario Sin metstasis viscerales no pulmonares AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

Tumores no seminomatosos
Tumores primarios testiculares retroperitoneales Sin metstasis viscerales no pulmonares AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL < 1.5 veces el lmite superior normal

PRONOSTICO INTERMEDIO
Seminoma
Tumor primario testicular retroperitoneal Con metstasis viscerales no pulmonares AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

Tumores no seminomatosos
Primario testicular retroperitoneal Sin metstasis viscerales no pulmonares Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el lmite superior normal

POBRE PRONOSTICO
Solo para tumores no seminomatosos Sitio primario mediastinal Con metstasis viscerales no pulmonares AFP> 10,000 ng/mL, beta GCh> 50,000 mUi/mL DHL > 10 veces el lmite superior normal

SEMINOMA VS NO SEMINOMA
Seminomas: Mas comn encontrarlos localizados al momento del diagnstico Su diseminacin sangunea es rara a reas como hgado, cerebro, pulmn, hueso, que son sitios ms frecuentemente involucrados por tumores de clulas germinales no seminomatosos (TCGNS) En seminomas no hay marcadores sricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos

SEMINOMA VS NO SEMINOMA
A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente ms indolente por lo cual el tiempo medio de recada y las recadas tardas son ms frecuentes que en TCGNS Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son ms radioresistentes

SEMINOMA
RIESGO
LUGAR PRIMARIOTAMAO
METS VISCERALES NO PULMONARES

MANEJO ORQUIECTOMIA MAS.. Radioterapia

TASA DE CURACION

Bajo

Gonadal EC II< 5 cm

Ausente

> 95 %

Bajo

BEP x 3 EP x 4 Intermedio Cualquier Presente BEP x 4 lugar o (Estadio tamao III)

ExtragoAusente nadal ECII> 5 cm

> 90 %

> 90 %

NO SEMINOMA
Riesgo Sitio primario Mets visceral no pulmonar -FP -hCG LDH Manejo: Orquiectomia mas.. Tasa de Curacion

Bueno

Gonadal o retroperi toneal

Ausente

<1,000 ng/ml

<5,000 mlU/ml

1.5X ULN

BEP x 3

90 %

Intermedio

Gonadal o retroperi toneal

Mediasti no

Ausente

1,00010,000

5,00050,000

1.510X ULN
>10 ULN

BEP x 4

70%

Pobre

Presente

>10,000

>50,000

BEP x 4

35%

TCGNS TEMPRANO
Etapa I
Diseccin ganglionar retroperitoneal vs vigilancia. Tasa de curacin 98%

Etapa II
Enfermedad con poco volumen y MT normales: DGLR +/- Qt dependiendo de patologa. Enfermedad voluminosa o MT elevados. Quimioterapia (EPx4, BEPx3)

VIGILANCIA
Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia peridica con historia clnica, marcadores tumorales y estudios de imagen 95 % de las recadas de TCGNS ocurren en los primeros 2 aos posteriores al manejo, por lo cual es el perodo de vigilancia ms estrecha Los seminomas tienen un crecimiento biolgico ms indolente, por lo cual el tiempo medio de recada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a ms de 3 aos de haber completado tratamiento