Anda di halaman 1dari 30

Dengue Fever

DIMAS MUHAMMAD AKBAR 2008.031.0003 TUTORIAL KLINIK STASE ILMU PENYAKIT DALAM DOKTER PEMBIMBING: DR. NIARNA LUSI, SP. PD

Anamnesis
Identitas
Nama Lengkap: Tn. Dedi Suprihatin Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 19 tahun Alamat: Celungan, Sumberagung, Moyudan, Sleman, Yogyakarta Tanggal Masuk: 17 Februari 2013

Keluhan Utama: Demam Keluhan Lain: Pusing, mual/muntah, nafsu makan menurun, badan linu, nyeri perut

Anamnesis (lanjutan)
Riwayat Penyakit Sekarang: Demam hari ke-2, mendadak tinggi terus-menerus, panas naik turun walau sudah minum obat warung. Demam disertai dengan pusing, mual muntah 2x pada hari pertama demam, nafsu makan menurun, lemas, badan pegal linu, dan nyeri perut. Batuk pilek, mimisan, gusi berdarah, petekie, diare, perdarahan spontan lain disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu:

Mondok pertama kali, sebelumnya pernah demam tapi tidak sampai mondok di RS. Riwayat penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.

Anamnesis & Pemeriksaan Fisik


Riwayat Keluarga: Keluhan serupa seperti pasien disangkal Riwayat Sosial: Ada tetangga yang mondok di RS karena demam dan keluhan serupa seperti pasien Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: tampak lemas TD: 100/60 Nadi: 101 x/m Suhu: 38,4C RR: 18x/m Pem. Kepala: SI (-/-); CA (-/-) Udem palpebral (-) Mukosa Basah (+)

Pemeriksaan Fisik
Lidah kotor (-) Tonsil hiperemis (-) Sianosis (-) Pem. Leher: Limfonodi bengkak (-) Tiroid membesar (-) Dilatasi vena jugularis (-) Pem. Thorax: Inspeksi: Jejas (-), bentuk dan gerakan dada simetris, iktus kordis tak tampak Palpasi: Vocal Fremitus Normal, iktus kordis tak teraba Perkusi: Sonor Auskultasi: Suara paru vesikuler normal, suara jantung regular

Pemeriksaan Fisik
Pem. Abdomen: Inspeksi: Jejas (-), datar Auskultasi: Bising Usus (+) normal Palpasi: Supel (+), distensi (-), NTE (+), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani Pem. Ekstrimitas: Udem (-) Akral hangat (+) Capillary refill < 3 detik (+)

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi: AL: 8,7 (4-10ribu/uL) Hitung Jenis Leukosit Eosinofil: 0 (0-5%) Basofil: 0 (0-1%) Netrofil: 85 (50-70%) Limfosit: 10 (25-40%) Monosit: 5 (2-8) AE: 4,88 (4,4-5,9 juta/uL) Hb: 14,5 (12-17 gr/dL) HMT: 47 (36-52%) MCV: 97,1 (80-100 fl) MCH: 29,7 (22-34 pg) MCHC: 30,6 (32-36 gr/dL) RDW: 13 (11,6-14,8%) AT: 146 (150-450 ribu/uL)

Diagnosis & Terapi


Diagnosis Observasi Febris Hari Ke-2 Suspek DF tanpa warning signs Terapi: Medikamentosa: RL 20 tpm, imunos 2x1, ondansentron 1 amp IV, novalgin 1 amp IV, sistenol 3x1, tomit 2x1 amp Pemantauan: Vital sign; cairan yang masuk dan keluar; urin output; awasi tanda-tanda warning signs; tanda-tanda syok; cek HMT, AT per hari

Follow Up
Tek. Darah Suhu Nadi Frek. Napas Trombosit Hematokrit Keluhan 18-02-2013 (III) 100/90 36,7 86x 20x 137 47 Mual 19-02-2013 (IV) 110/70 37,7 84x 18x 92 43 Agak demam, nyeri epigastric 20-02-2013 (V) 110/80 36,5 85x 20x 117 46 (-) BLPL

Definisi dan Insidensi


Dengue Fever (DF) dan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus (DEN 1, 2, 3, 4) dari genus flavivirus, yang disebut virus dengue.

Insidensi tertinggi dari demam berdarah terjadi di negara tropis yaitu Asia Tenggara, India, dan Amerika.
Menurut Depkes RI, insidensi DBD mulai dari 0,05 insiden per 100.000 penduduk di tahun 1968, menjadi 35.19 insidensi per 100.000 penduduk di tahun 1998, dan menjadi 41.48 insiden per 100.000 penduduk di tahun 2010. Pada 1-5% kasus, penyakit ini dapat menjadi lebih berat dengan kebocoran plasma yang luas dan kadang-kadang terjadi perdarahan.

Epidemiologi
Demam berdarah dengue (DBD) dapat mengancam kehidupan dengan tingkat kematian 20% yang dapat dikurangi menjadi di bawah 1% dengan manajemen yang terutama mengandalkan penanganan cairan secara hati-hati.

Demam berdarah menyerang manusia di segala usia. Di Asia Tenggara yang merupakan daerah hiperendemik, demam berdarah umumnya menyerang anak di bawah 15 tahun.
Umumnya menyerang anak di bawah umur 15 tahun, akan tetapi dapat juga menyerang orang dewasa.

Epidemiologi (lanjutan)
Jumlah Penderita DBD Per Provinsi Tahun 2009 (Buku Database Pembangunan Bidang Kesehatan Dan Gizi Masyarakat)

Etiologi
Virus dengue termasuk familia Flaviridae, dari genus Flavivirus. Atas dasar ekologinya Flavivirus disebut Arbovirus. Ada 4 serotipe dari virus dengue yaitu Den-1, Den-2, Den-3, Den-4. Infeksi salah satu serotipe virus Den akan menghasilkan antibodi protektif untuk serotipe tersebut pada waktu yang lama, tetapi tidak ada cross protection (perlindungan silang) terhadap serotipe virus Den yang lain. 1. Virus disebarkan ke manusia dalam ludah nyamuk

2. Virus bereplikasi di dalam organ target


3. Virus menginfeksi sel darah putih dan jaringan limfatik 4. Virus dikeluarkan dan beredar dalam darah

Etiologi (lanjutan)
5. Nyamuk yang kedua menghisap virus bersama dengan darah 6. Virus bereplikasi di midgut nyamuk dan organ lain, menginfeksi kelenjar ludah nyamuk 7. Virus bereplikasi di kelenjar ludah nyamuk

Faktor Risiko
Virus strain (genotype) Potensial epidemic: level viremia, kemampuan infeksius Virus serotype Resiko DHF yang paling besar adalah DEN-2, diikuti DEN-3, DEN-4 dan DEN-1 Adanya antibodi anti-dengue sebelumnya Infeksi sebelumnya Adanya antibodi ibu pada bayi Gen dari pejamu Usia

Patofisiologi & Patogenesis


Peningkatan permeabilitas vaskular menyebabkan kebocoran plasma hipovolemia syok.

Kebocoran plasma masuk ke cavum pleura dan peritoneum & hanya berlangsung 24-48 jam.
Hemostatsis yg abnormal menyebabkan vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati manifestasi perdarahan yang bervariasi.

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis

Fase Demam (Febrile Phase)


Demam akut 2-7 hari, wajah & kulit memerah (flushing), nyeri seluruh badan, mialgia, atralgia dan sakit kepala. Nyeri tenggorokan, faring hiperemis, dan konjunctiva hiperemis dapat ditemukan. Anorexia, nausea dan muntah umum terjadi. Sulit untuk membedakan dengue dan non dengue pada fase demam, uji torniquet positif mempertinggi kemungkinan infeksi virus dengue. Awasi timbulnya warning sign yang akan membuat pasien masuk ke fase kritis). Petechiae, mimisan dan gusi berdarah dapat terjadi. Perdarahan pervaginam yang masif dapat terjadi pada wanita usia muda dan perdarahan saluran cerna dapat terjadi pada fase ini, tetapi jarang. Hati dapat membesar dan tegang/nyeri. Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukopenia yang dapat menjadi dasar klinisi untuk menilai pasien sudah terjangkit virus dengue.

Fase Kritis (Critical Phase)


Peningkatan permeabilitas kapiler dan kadar hematokrit dapat terjadi saat temperatur tubuh turun menjadi 37,5-38C pada hari ke 3-7. Inilah tanda awal fase kritis. Leukopenia yang progresif dan trombositopenia mengiindikasikan kebocoran plasma. Efusi pleura dan ascites tergantung dari derajat kebocoran plasma dan volume dari terapi cairan. Foto thorax dan ultrasonografi abdomen dapat digunakan untuk mendiagnosis efusi pleura dan ascites. Syok didahului oleh timbulnya warning sign. Temperatur tubuh dapat subnormal saat syok terjadi. Dengan syok yang memanjang, terjadilah hipoperfusi organ yang mengakibatkan kegagalan organ, metabolik asidosis, dan disseminated intravascular coagulation (DIC). Perdarahan berat dapat menyebabkan hematokrit menurun pada syok berat. Leukosit akan meningkat sebagai kompensasi perdarahan parah.

Recovery Phase
Bila pasien telah melewati 24-48 jam fase kritis, reabsorpsi cairan dari kompartemen extravascular terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum semakin membaik, kembalinya nafsu makan, berkurangnya gejala gastrointestinal, hemodinamik stabil dan cukup diuresis. Beberapa pasien mengalami rash isles of white in the sea of red. Beberapa mengalami pruritus umum. Bradikardia dan perubahan EKG dapat terjadi pada fase ini. Hematokrit kembali normal atau lebih rendah karena efek dilusi cairan yang diberikan. Leukosit kembali meningkat disusul dengan meningkatnya trombosit berangsur-angsur. Selama fase kritis dan penyembuhan, terapi cairan yang berlebihan sering dihubungkan dengan udem pulmo atau gagal jantug kongestif.

Severe Dengue
Diawali oleh hipovolemia yang memburuk dan menghasilkan syok, biasanya terjadi pada hari ke-4 atau 5 dari perjalanan penyakit, ditandai oleh warning signs.

Syok ditandai dengan kebocoran plasma (hematocrit meningkat, efusi pleura, ascites, kompensasi sirkulasi akibat syok seperti takikardia, akral dingin, capillary refill time > 3 detik, nadi lemah atau sulit diraba, tekanan nadi 20 mmHg , tekanan darah tak dapat diukur), perdarahan spontan, perubahan status mental (letargi, somnolen, koma, konvulsi), gangguan gastrointestinal yang hebat (muntah persisten, nyeri abdomen yang sangat, kuning), gangguan organ yang parah (gagal hati akut, gagal ginjal akut, encephalopathy atau encephalitis, cardiomyopathy)

Diagnosis
Anamnesis Onset demam, kuantitas oral intake, penilaian warning signs, diare, perubahan status mental, urine output (frekuensi, volume, dan waktu terakhir buang air), RPD, RPK dan riwayat sosial yang berhubungan dengan penyebaran virus dengue, perjalanan ke area endemis dengue, co-existing conditions (infeksi, hamil, obesitas, DM, hipertensi), jungle trekking and swimming in waterfall (leptospirosis, tipes, malaria), recent unprotected sex atau penyalahgunaan obatobatan (HIV akut), social circumstances (living alone, living far from health facility, without reliable means of transport) Pemeriksaan Fisik Penilaian status mental, hidrasi, hemodinamik, takipneu/nafas asidosis/efusi pleura, rash, manifestasi perdarahan, tes tourniquet

Pemeriksaan Penunjang
Uji laboratorium klinis CBCWBC, platelets, hematocrit Albumin Tes fungsi hati Urinuntuk mengecek hematuria microscopic Dengue-specific tests Isolasi virus Serology Haemagglutination Inhibition Test (HI Test) Complement Fixation Test (CF Test)

Pemeriksaan Penunjang (lanjutan)


Neutralization Test (NF Test) Elisa Anti Dengue IgM & IgG IgM timbul pada infeksi primer dan sekunder sekitar hari ke-3 dan kadarnya meningkat pada akhir minggu pertama sampai dengan minggu ke-3 dan menghilang pada minggu ke-6. IgG timbul pada hari ke-5 dan mencapai kadar tertinggi pada hari ke-14, kemudian bertahan sampat berbulan-bulan. Pada infeksi sekunder, IgG meningkat pada hari ke-2 melebihi kadar IgM Uji Dengue NS1 Antigen Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

Algoritme Diagnosis dan Tatalaksana LIHAT LAMPIRAN Print algoritme, textbox G, H, J, K, figure 2.2, 2.3

Diagnosis Banding

Kriteria Pulang (Discharge Criteria)


Tidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik Secara klinis tampak perbaikan (nafsu makan membaik, status hemodinamik, urine output)

Hematokrit stabil dalam 3 hari setelah sembuh dari syok dan tanpa cairan IV.
Angka trombosit sudah meningkat > 50.000/mm3. Tidak ada distress respirasi dari efusi pleura.

Prognosis
Baik jika penanganan tepat dan cepat Demam berdarah dengue (DBD) dapat mengancam kehidupan dengan tingkat kematian 20% yang dapat dikurangi menjadi di bawah 1% dengan manajemen yang terutama mengandalkan penanganan cairan secara hati-hati

Referensi
Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention, And Control. New Edition. 2009. WHO Gupta. K.V & Gadpayle, 2010, Subclinical Cardiac Involvement in Dengue Haemorrhagic Fever, JIACM 2010; 11(2): 107-11 dari http://medind.nic.in/jac/t10/i2/jact10i2p107.pdf TIM PENANGGULANGAN DBD DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. dari http://www.depkes.go.id/downloads/Buletin%20DBD%208%20Maret%2004.pdf Thaneeya Duangchinda, etc. 2010. Immunodominant T-cell responses to dengue virus NS3 are associated with DHF dari www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1010867107 Gupta. K.V & Gadpayle, 2010, Subclinical Cardiac Involvement in Dengue Haemorrhagic Fever, JIACM 2010; 11(2): 107-11 dari http://medind.nic.in/jac/t10/i2/jact10i2p107.pdf

Halstead S.B. 2008.Dengue in Tropical Medicine, Science and Practice. Imperial College Press, London; 5:285-306
Ministry of Health Sri Lanka. 2010. Guidelines for the management of DF and DHF in adults dari http://www.epid.gov.lk/pdf/Dengue/Guideline%202011-0104/Guidelines%20for%20the%20management%20of%20DF%20and%20DHF%20in%20adults.pdf