Lorena Sofa Chamorro B.

Pediatra X semestre

Neumona

DEFINICIONES
N. NOSOCOMIAL: N. ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: NEUMONIA: Inflamacin del parnquima pulmonar por un agente infeccioso, con S y S respiratorios agudos (taquipnea, fiebre e infiltrados). No en un hospital 7d previos, o menos de 48h. Hospitalizacin > 4872h o hasta 48-72h (FR) y 5d posterior a egreso

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DEFINICIONES
Atpica
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Virus

Complicada
Absceso Derrame paraneumnico Empiema

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DEFINICIONES
Infeccin respiratoria asociada a VM

Neumona asociada a VM: S y S mas infiltrados en Rx de Tx > 48h Traquetis asociada a VM: lo mismo pero no cambios en Rx de Tx

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EPIDEMIOLOGIA

Incidencia anual: 34 y 40/1000 < 5a, 158 millones de episodios/a. 2.1 millones de muertes en <5a, por IRA Principal causa de muerte en < 5 aos. 2005: 100.000 muertes en Amrica Latina. Colombia TMI 20 y 30/1000. 4 nios al da mueren por neumona.

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ETIOLOGIA
INFECCIOSA OTRA

<1mes
Streptococcus del grupo B
E Coli Otros bacilos gram (-) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Citomegalovirus

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ETIOLOGIA
1-3 meses
Chlamydia trachomatis
VSR (virus sincitial respiratorio) Virus de parainfluenza tipo 3 Metapneumovirus Bacterias gramnegativas Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus

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ETIOLOGIA
3 meses 5 aos
VSR Metapneumovirus Virus de parainfluenza Virus de influenza Adenovirus Rinovirus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis

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ETIOLOGIA

5-15 aos
Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydophila pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

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PATOGENESIS
Mecanismos

de defensa:

Ig A secretora y macrofagos

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PATOGENESIS
Neumona

viral:

Neumona

PATOGENESIS
Neumona

viral:

Propagacin de la infeccin a lo largo de las VR, lesin directa del epitelio respiratorio e inicio R) inflamatoria, obstruccin de las VR (secreciones anormales, inflamacin, y desechos celulares).

Nios mas susceptibles a infeccin severa: < calibre VR

Atelectasia, edema intersticial y alt V/Q

Puede predisponer a la infeccin bacteriana

Al inicio IR aguda alta seguida de IR baja, con predominio del componente obstructivo: tos, sibilancias, roncus, movilizacin de secreciones y prolongacin del tiempo espiratorio.

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PATOGENESIS
Neumona

bacteriana:
NEUMONIAS ATIPICAS

Mycoplasma pneumoniae

Se adhiere al epitelio resp, dao ciliar e inhibe el aclaramiento mucociliar. No pared cell y no cell husped. 15 - 25% de las neumonas. Contagio: aerosoles. Incubacin: 2-3sem. Clnica: instalacin gradual, hasta SIRS con compromiso de varios rganos. Dx: 2-15 a, lobulos inferiores y broncobstruccin.

Chlamydia trachomatis

Intracell obligada, trasmisin vertical, 30-40% de

neumonas en < 6m. Clnica: nasofaringe, taquipnea, alt respiracin, tos paroxstica. Apneas y cianosis. Afebril, broncoobstructivo, alt timpnicas. Prematuros. Dx: lactante menor, IR baja, broncoobst, afebril, escasa afectacin sistmica. Conjuntivitis y leucorrea materna.
15-18% de neumonas 3-12 a. contagio: aerosoles?. Clnica: instauracin lenta, tos seca y persistente, EF: broncoobstruccin. >5 a.

Chamydophila pneumoniae

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PATOGENESIS
Neumona

bacteriana:

Haemophilus influenzae

Cocobacilo gram (-), encapsulado o no. Habitante natural. Ingresa por el TRS: se replica, invade y evade fagocitosis. Llega a torrente circulatorio. 40-80% de los nios cepas no tipificables, 2-5% cepas tipificables. Vacuna: contra cepas capsulares (< 2 a)

Neumona

PATOGENESIS
Neumona

bacteriana:
Principal causa de NAC (17-40% en nios), otitis media y sinusitis. Derrame paraneumnico, su capsula evita fagocitosis. Nios: 2 m - 5 a. Flora normal TRS: 20-60% hasta 85%. Vacuna: disminucin en un 75% de enfermedad invasiva. Participacin lobular focal caracterstica

Streptococcus pneumoniae

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PATOGENESIS
Neumona

bacteriana:

Resistencia de neumococo en Colombia:

SIREVA: 2009 cepas resistentes: 14, 6B, 18C, 19A y 19F (<6a). 1, 3 y 6B (6-14a). 1, 14, 23F, 3, 6B, 6A y 10a (>14a). Algn grado de resistencia: 27,1% (9,4% intermedia y 11,3% alta). Cepas resistentes ms frecuentes en <6a, 14,3% con resistencia intermedia y 23,8% alta. Factores para sospechar: <18m, guarderia, otitis media recurrente, hospitalizacin previa, VIH +, uso reciente de ATB.

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PATOGENESIS
Neumona

bacteriana:

Staphylococcus aureus:
El mas frecuente en Londres. Pases en desarrollo: 5-9%. Piel y mucosas del 30-50% de nios sanos. Empiema FR: <1a, EP crnica, inmunosupresin, cuerpos extraos en VR, infeccin en piel y uso de ATB. Puede llegar a los pulmones desde las VAS o 2rio a bacteriemia. Unilateral zonas extensas de necrosis hemorrgica, cavitacin del parnquima pulmonar: neumatoceles, empiema, o fstulas broncopulmonares. infeccin leve del TRS es seguida por fiebre, tos, taquipnea y sntomas GI leves. Letargia y dificultad respiratoria. Cianosis, disnea y choque.

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PATOGENESIS

Neumona recurrente:
Dos o ms episodios en un solo ao o 3 o ms episodios, con limpieza radiolgica entre episodios. Descartar trastorno subyacente.

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CLINICA Y EF
Fiebre, taquipnea

Disnea, dolor Tx, tos

Disminucin MV, estertores, tiraje

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CLINICA Y EF

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CLINICA

Signos de mxima gravedad:

Cianosis Aleteo nasal Quejido espiratorio Incapacidad xa ingerir lquidos Rx con cambios notorios Desnutricin

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CLINICA
Gravedad en nios de dos meses a cuatro aos de edad con tos o dificultad para respirar (OPS/OMS):
Enfermedad muy grave (neumona en el paciente sptico): no puede beber, convulsiones, estridor en reposo o desnutricin grave o anormalmente somnoliento. Mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensin o cianosis. Estridor en reposo: obstruccin de la va area superior Neumona grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella. Neumona: taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses: > 60/min, de 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/min. No es neumona (tos o resfriado): el paciente no tiene tiraje, respiracin rpida o taquipnea.

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CLINICA

Gravedad en nios de 1 sem 2 m(OPS/OMS):

Frecuencia respiratoria elevada: > 60/min (normal: hasta 60/min) Tiraje subcostal grave Aleteo nasal Quejido o estridor

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CLINICA

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DIAGNOSTICO

Anamnesis y EF.

LABS:
CH (leucos >15000/mm3, neutrof >10000/mm3, bandas > o = 5%) PCR (80 ng/dl) Procalcitonina (1ng/dl)

Hemocultivos: pte grave, mala evolucin, resistencia, atpicos. Tincin de gram y cultivo de esputo Puncin pulmonar: pte muy grave y causa desconocida. Pulsoximetria

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DIAGNOSTICO
Pruebas especficas:
Inmunofluorescencia indirecta Elisa Hibridacin de ADN y ARN Pruebas rpidas: aglutinacin el latex, contrainmunoelectroforesis, o coaglutinacion xa detectar Ag de: S. pneumoniae H. influenzae tipo B Streptococcus del grupo B E. Coli

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DIAGNOSTICO

Evaluacin imagenolgica (Rx Tx)

Los infiltrados soportan el Dx de neumona. Complicaciones: derrame pleural y empiema.

Bacteriana Infiltrados alveolares en parche.

Viral

Hiperinflacin, infiltrados intersticiales bilaterales.

Consolidacin lobar o subsegmentaria.

Engrosamiento peibronquial.

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DIAGNOSTICO
Evaluacin

imagenolgica (Rx Tx)

VSR

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DIAGNOSTICO
Evaluacin

imagenolgica (Rx Tx)

Neumococo

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DIAGNOSTICO
Evaluacin

imagenolgica (Rx Tx)

Mycoplasma pneumoniae

Patrn intersticial (reticular o peribronquial)

Unilateral, basal, atelectasias lineares y adenopatas hiliares

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DIAGNOSTICO
Evaluacin

imagenolgica (Rx Tx)

Chlamydia trachomatis

Patrn intersticial difuso bilateral, atrapamiento de aire

Infiltracin peribronquial y microatelectasias

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DIAGNOSTICO
Evaluacin

imagenolgica (Rx Tx)

Staphilococcus aeureus

Consolidacin lobar, cavitacin y neumotorax

Neumatoceles, derrame pleural, opacidad bilateral en parches

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DIAGNOSTICO

Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. A. Andrs Martn Et AL. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO
DERRAME PLEURAL Empiema cuando: Pus Bridas o tabiques Efusiones tabicadas Patgeno bacteriano en LP LDH > 1000 Glucosa <40 pH<7

PUNCIONARSE

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DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

VIRAL
De soporte (hidratacin, nutricin y O2) y B2

Antivirales no tienen efectividad en la > de los casos

Nios < 1 ao
<3m: 3-5m: 6-11m:

Nios < 13 aos

VSR2v/d (ribavirina:<15Kg: PT, DBP, enf pulmonar, 12mg 30mg 2v/d cardiopata congnita, inmunodeprimidos, 20mg 2v/d 15-23Kg: 45mg 2v/d < 6 sem, otros defectos) 25mg 2v/d 24-40Kg: 60mg 2v/d Influenza (oseltamivir) >40Kg: 75mg 2v/d

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Tto ambulatorio 1-3m 3m-5a >5a

Afebri: Afebril: macrolidos Atpica: macrolidos Eritromicina: Febril: Clsica: igual ant Previamente 30-40mg/Kg/d x 2sem sano Amoxicilina: Amoxicilina (+) Azitromicina: 50mg/Kg/d x 3d macrlidos Tto Sin FR 10mg/Kg/d (1er d) Penicilina procainica: ambulatorio 5mg/Kg/d x 4d 25000-50000 U/Kg/d IM No critica/ enfermo Claritromicina: Trimetropin sulfa: 15mg/Kg/d x 10d 8mg/Kg/d (2d) <3sem: no eitromicina Cefuroxima acetil: 30mg/kg/d (2d) Amox clavulanato: 50mg/Kg/d (2d)

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Tto ambulatorio

CC igual >72h Deterioro clnico

Hospitalizar

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Tto hospitalario
< 2 meses Apnea Signos de DR, FR > 70/min (<1a) y > 50/min }8>1a) Hipoxemia (sat < 92%) Aspecto txico No ingiere lquidos o no se alimenta Falta de respuesta al tto ambulatorio Broncoobstruccin que no ceda con tto Complicaciones Enfermedad subyacente y/o afectacin inmunolgica o cardiopata congnita con shunt o Ht pulmonar. Antecedentes de prematurez o apnea Vive en sitio no ptimo para tto o incompetencia fliar para el tto.

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TRATAMIENTO
NEUMONIA
1-3m

BACTERIANA

Pte previamente sano, son Fr y no critica/ enfermo

Afebril: macrolidos Febril: Ampicilina: 150-200mg/Kg/d IV (en 4 d) Cefuroxima : 150 mg/kg/d IV (en 3d) Cefotaxima: 200mg/kg/d (en 3-4d) Ampicilina Penicilina cristalina: 200000-300000 U/Kg/d (en 4-6d) Cefuroxima, Cefotaxima Ampicilina/sulbactam: 100-200mg/Kg/d IV (en 4d)

3m-5a

>5a

Atpica: macrolidos Clsica: Penicilina cristalina cefuroxima

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Pte previamente sano, son Fr y critica/ enfermo

1-3m Ampicilina: 200mg/Kg/d IV (+) Cefotaxima: 200mg/kg/d IV (en 3d) Ampicilina: 200mg/Kg/d IV (+) Amikacina: 15mg/Kg/d IV (DU) Ampicilina: 200mg/Kg/d IV (+) Gentamicina: 5mg/Kg/d (DU)
Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona : 200mg/Kg/d IV (2d) Staphilococcus aureus: cefalosporinas de 3ra gen, oxacilina: 200mg/Kg/d IV (4d) o vancomicina: 4060mg/kG/d (4d) Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona IV

3m-5a

>5a

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Aislamiento hospitalario

VSR, adenovirus, parainfluenza e influenza

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Resistencia a betalactmicos

Vancomicina o rifampicina: ptes con Dx de neumona neumoccica con sntomas mod a graves y que no han respondido >48-72h de tto con betalactmicos. Niveles altos de resistencia y cuando ptes crticamente enfermos.

En nios normales con neumona atribuible a neumococo resistente (MIC 2 g/ml) el tto con agentes betalactmicos sigue siendo til, aunque el tratamiento ptimo no est establecido.

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA
Antitusivos, expectorantes, mucolticos, sedantes y sust oleosas y vaporizaciones

Medidas de soporte Alimentacion

A libre demanda

Permeabilizar Suero fisiolgico Fosas nasales

T > 38.5

Acetaminofen 1015mg/Kg/dosis

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TRATAMIENTO
NEUMONIA

BACTERIANA

Prevencin