Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT (DIARE)

Oleh : Trio Wicaksono Agustya Dwi Ariani

Status Penderita
No. Rekam medik Masuk RSAM Pukul : 206271 : 25 Agustus 2012 : 04.08 wib

Anamnesa
Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Hub. dg orangtua Agama Suku Alamat : MHP : Laki-laki : 3 bulan : Tn. M : 29 tahun : Petani : SLTP : Ny. Y : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Anak kandung : Islam : Jawa : Mulyo Sari, Tulang bawang tengah

Riwayat Penyakit
Keluhan utama : BAB cair Keluhan tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 7-8 kali sehari, sebanyak 1/5 gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah. Sedikit berampas dan tidak bau. Keluhan BAB cair juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. Menurut ibu pasien, sebelum pasien BAB cair, pasien sempat demam, pasien sulit untuk minum susu karena terdapat sariawan pada mulutnya sejak 2 bulan yang lalu. Saat menangis air mata pasien masih keluar. Karena keluhan tersebut maka penderita dibawa orangtua berobat ke puskesmas terdekat dan diberi obat sirup, Kemudian pasien dirujuk dan dirawat ke RSAM.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit serupa Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.

Riwayat Persalinan Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 50 cm. anak ke 1.

Riwayat Makanan Umur : 0 - 3 bulan

: ASI.

Riwayat Imunisasi BCG : 1x, umur 2 bulan Polio : 1x, umur bulan DPT : 1x, umur 2 bulan Campak : 1x, umur beberapa hari Hepatitis : beberapa jam setelah lahir

Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi

: Tampak sakit sedang : Komposmentis : 120 x/menit, regular : 48 x/menit : 38,2 C : 4,3 kg : Baik

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Perdarahan : (-) Oedem umum : (-) Turgor : Menurun Lemak bawah kulit : Cukup Pembesaran kelenjar getah bening generalisata: (-)

Kepala Bentuk : Bulat, simetris UUB : Cekung Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Kulit : Tidak ada kelainan Mata : Kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), air mata (-) Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis, sariawan (+)

Leher Bentuk Trakhea KGB Kaku kuduk

: Simetris : Di tengah : Tidak membesar : (-)

Thoraks Inspeksi ada kelainan Paru

: Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak

ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) KANAN Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) KIRI

POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Jantung - Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra - Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Cembung, simetris Palpasi : turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : Timpani.. Auskultasi : Bising usus (+)

Genetalia Eksterna Kelamin : Laki-laki, kulit di lipat paha kemerahan, testis tampak hidrokel Anus: Kemerahan pada sekitarnya

EKSTREMITAS Superior Inferior

: Akral dingin, Oedem (-/-) : Akral dingin, Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hb : 12,4 gr% (13,5 - 18) LED : 14 mm/jam (0 - 10) Leukosit : 12.000/mm(4.500 - 10.700) Diff. count : 0/0/0/93/6/1

RESUME
Anamnesis Seorang anak laki-laki, umur 3 bulan, BB 4,3 Kg, datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS. Frekuensi per hari 7-8 X, jumlah tiap BAB cair 1/5 gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah, berampas dan tidak berbau. Keluhan BAB cair juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. Menurut ibu pasien, sebelum pasien BAB cair, pasien sempat demam, pasien sulit untuk minum susu karena terdapat sariawan pada mulutnya sejak 2 bulan yang lalu Pasien pernah dibawa ke puskes dan dianjurkan untuk segera dirawat di RS.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Nadi : 120 x/menit, reguler. Respirasi : 48 x/menit Suhu : 38,2 C BB : 4,3 kg Status gizi : Kurang UUB : Cekung Mata : Cekung, air mata (-) Mulut : Bibir kering, sariawan (plak berwarna putih) Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal Abdomen : Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat. Genitalia : Anus Kemerahan, kulit sekitar paha kemerahan, hidrokel. Ekstremitas : Akral dingin

Laboratorium Darah menunjukkan adanya infeksi akut Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi ringan-sedang ec virus + candidiasis oral Diagnosa Banding Diare Akut dengan Dehidrasi ringan-sedang ec virus Diare Akut dengan Dehidrasi ringan-sedang ec bakteri

Penatalaksanaan IVFD RL 1 jam pertama Selanjutnya

: 120 cc/1 jam = 40 tetes/menit (makro) : 300 cc/5 jam = 20 tetes/menit (makro)

Medikamentosa Zinc sulfat tab 50 mg Ad Aqua 50 cc (liquid) Ampicilin 100 mg/8 jam Lacto-B 1x1 Kandistatin drop 3x1 Anjuran Pemeriksaan Urine rutin Feses rutin

Prognosa Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad Functionam : Dubia ad bonam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

Analisis Kasus
Apakah diagnosis dan pemeriksaan fisik pada kasus ini tepat? Dasar diagnosa pada pederita ini didasarkan pada: Dari anamnesa pada pasien ini didapatkan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 7-8 kali, setiap mencret sebanyak 1/5 gelas aqua, berupa cairan kekuningan dgn sedikit ampas, tidak berbau, tidak berdarah dan tidak berlendir. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS, demam timbul mendadak, demam tidak disertai menggigil. Pasien juga sejak 3 hari yang lalu tampak rewel, gelisah dan sulit untuk minum susu karena sariawan. Sariawan berbentuk plak berwarna putih. Riwayat muntah sebelumnya disangkal oleh ibu pasien. Dari pemeriksaan pasien ini pada pasien ini didapapatkan KU: tampak sakit sedang, komposmentis, N 120 x/mnt, RR 48x/mnt, S 38,2 C, BB 4,3 kg, turgor kulit menurun, UUB cekung, bibir kering, dan bising usus (+) meningkat. Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan diatas penderita didiagnosis dengan Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c virus dan candidiasis oral

Pembahasan : Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cairan dengan atau tanpa lendir dan darah.

Gejala Klinis Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. mulut penderita juga terdapat plak berwarna putih yang diduga infeksi candida.

Penyakit Penyerta pada Diare 1. KKP (Kurang Kalori Protein). KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan. Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. 2. Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. 3. Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, serta dari kepustakaan maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada kasus ini sudah tepat.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ? Dasar penatalaksanaan dari kasus ini didapatkan dari diagnosa pada pasien ini : Pengukuran BB IVFD RL 40 tts/mnt, selanjutnya 20 tts/mnt (makro) Zinc sulfat tab 50 mg Ad Aqua 50 cc (liquid) Ampicilin 100 mg/8 jam Lacto-B 1x1 Kandistatin drop 3x1 Edukasi kepada orang tua : untuk tetap memberikan ASI serta menjaga kebersihan bayi

Pembahasan : Dasar pengobatan diare adalah lima lintas tatalaksana diare yaitu : 1. Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumatan). 2. Dukungan Nutrisi 3. Suplementasi zinc 4. Antibiotik selektif 5. Edukasi Orang tua

1. Rehidrasi Berat Badan pada pasien ini adalah 4,3 kg. Pasien ini sulit untuk diberikan minum melalui oral, aleh karena itu ketika datang rehidrasi diberikan secara intravena. Pemberian pertama 30ml/kg BB dalam 1jam pertama.