Interna de medicina: ISSELA MILAGROS MACHACA MENDEZ

El Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunin de consenso definieron los nuevos conceptos en relacin a respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico.

Infection: Microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by these organisms. Bacteremia: Presence of viable bacteria in the blood SIRS Systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults (including infection, pancreatitis, ischemia, multiple trauma and tissue injury, hemorrhagic shock, immune-mediated organ injury, and exogenous administration of inflammatory mediators such as tumor necrosis factor and other cytokines) Sepsis SIRS to infection Severe Sepsis: Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension. (Hypoperfusion and perfusion abnormalities may include, but are not limited to lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status) Septic shock: Sepsis with hypotension (systolic blood pressure less than 90 mm Hg or a reduction of at least 40 mm Hg from baseline) despite adequate fluid resuscitation , in conjunction with organ dysfunction and perfusion abnormalities (e.g., lactic acidosis, oliguria, obtundation) Multiple Organ Dysfunction Syndrome The presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention. ACCP/SCCM.1991.Criti Care Med.1992;20:864-874.

Temperature Heart rate Respiratory rate White Blood Cells >10%

>38C or <36C >90 beats/min >20 breaths/min or PaCO2 of <32 mm Hg >12,000 cells/mL or <4,000 cells/mL or immature (band) forms

*Note: These changes should represent acute alterations from baseline in the absence of other known causes for the abnormalities.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis . Crit Care Med 1992; 20:864874.

Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infeccin, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc. Se caracteriza por:

Temperatura superior a 38 grados centgrados o inferior a 36 grados centgrados. Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000 /ml, o ms de 10% de glbulos blancos en banda.

Es la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a infeccin. Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistmica.

Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin arterial exclusivamente inducida por sepsis (presin arterial sistlica menor a 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg del valor sistlico previo y que responde a una infusin adecuada de volumen), o alteraciones de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).

Hipotensin arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusin tisular. La hipotensin es refractaria a la infusin adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores para su normalizacin.

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios. EE UU es la 13 causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3% En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35% 36 % en forma aditiva en presencia de shock sptico.

Ms recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por ao en los ltimos 20 aos. La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a la disminucin en los ltimos aos.

De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico es como sigue: SRIS 68-95% Sepsis 26-49% Sepsis Grave 2-61% Shock sptico 2-20%

Respuesta inmunolgica bifsica. Endotoxinas (lipido A),, exotosinas y proteasas de gram (-) Exotoxinas , enterotoxinas, hemolisinas y acido lipoteicoico de gram (+). Interaccin con macrofagos a travs del receptor CD14 (endotoxina)

NEJM , Vol 348, N 2 . January

Cytokine
TNF-a

Main Sources
Monocyte/macrophages, T cells, NK cells, mast cells, eosinophils

Main Effects
Induce fever, leukocytosis, catabolism Enhance phagocutosis and IL-8 production Cofactor for B- and T-cell proliferation Cofactor for macrophage activation Induce fever and ACTH release Enhance TNF-a, IFN-g, and CSF production Cofactor for B-, T-, endothelial, and stem cell proliferation Induce fever and enhance release of acute-phase reactants by liver Enhance B- and T-cell proliferation Inhibit production of IL-1 and TNF-a Enhance neutrophil adherence, chemotaxis, and granule release Enhance NK and T-cell cytotoxicity and production of IFN-g Macrophage activation

IL-1

Monocyte/macrophages, endothelial cells,

fibroblasts

IL-6

Monocyte/macrophages, T cells, endothelial cells

IL-8

Monocyte/macrophages, endothelial cells Monocyte/macrophages, B cells NK and T cells

IL-12

IFN-g

Cytokine IL-4

Main Sources T cells, mast cells, basophils

IL-10

Monocyte/macrophages, CD4+ T cells, B cells

IL-13

T cells

TGF-b

Monocyte/macrophages,

Main Effects Inhibit production of IL-1 and TNFa Enhance B-cell growth and differentiation Enhance B-cell production of IgE, IgG and IgM Inhibit production of IL-1 and TNFa Enhance B-cell growth and immunoglobulin production Cofactor for mast cell growth Inhibit production of IL-1 and TNF Enhance B-cell growth and differentiation Enhance B-cell production of IgE Inhibit production of IL-1 and TNFDownregulate production of IL-12

Citoquinas Proinflamatorias primarias : TNF , IL-1 Oxido Ntrico : mediador mayor de la hipotensin y el shock. Depresin miocardica . Peroxinitrito : injuria celular directa.

Sobreexpresin de Integrinas ( CD11/CD18) y moleculas de adhesin (ICAM-1 e ICAM-2) entre neutrfilos endotelio.

NEJM , Vol 345, N 8 . August 23, 2001

NEJM , Vol 345, N 8 . August 23, 2001

Endotoxina , TNF e IL-1 incrementan la expresin del factor tisular del endotelio. Subsecuente activacin de la via extrinseca , que lleva al deposito de fibrina y al desarrollo de CID.

Intensive Care Med (2004) ; 30 . 1032-1040

NEJM , Vol 344, N 10,March, 2001

La resucitacin de un paciente en la sepsis severa o en la hipo perfusin inducida por sepsis (hipotensin o la acidosis lctica) debera comenzar en cuanto el sndrome es reconocido. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusin tisular.
Durante las primeras 6 horas de resucitacin inicial los objetivos son los siguientes:
Presin venosa central: 8 12 mmHg ( 12 15 mmHg si esta en ventilacin mecnica ) Presin arterial media 65 mmHg Debito urinario 0,5 M/Kg./h Saturacin oxigeno venoso central 70%

Recomendacin: Grado B

Durante primeras 6 horas de resucitacin si no se alcanza una Sat vc 70% . con una presin venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glbulos rojos para alcanzar un hematocrito del 30 % y/o administrar una infusin de dobutamina ( hasta un mximo de 20 g/kg/min ) para alcanzar este objetivo. Recomendacin: Grado B

Cultivos apropiados siempre deberan ser obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para optimizar la identificacin de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre deberan ser obtenidos: una por puncin percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ). Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberan ser obtenidas antes de la terapia de antibitico. Recomendacin: Grado D

Los estudios diagnsticos deberan ser realizados prontamente para determinar la posible fuente de la infeccin y el organismo causante. Los estudios de imgenes y otros deberan ser realizados segn la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podran beneficiarse de estudios eco grficos a la cabecera del paciente. Recomendacin: Grado E

La terapia antibitica debera ser iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, despus de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada. Recomendacin: Grado E

La terapia antibitica emprica inicial debera incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patgenos probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la sepsis. La eleccin del antibitico deber ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario.
Recomendacin: Grado D.

Existe una amplia evidencia que la falla en la antibiticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en el resultado Los pacientes con sepsis severa o shock sptico debe iniciarse con un antibitico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea definido.

El rgimen antimicrobiano siempre debera ser reexaminado despus de 48-72 horas sobre la base de datos microbiolgicos y clnicos con el objetivo de usar un antibitico de menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos

Una vez identificado el patgeno causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinacin sea ms eficaz que la monoterapia. La duracin de terapia tpicamente debera ser de 7-10 das y dirigida por la respuesta clnica. Recomendacin: Grado E

Si el sndrome clnico que presenta es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debera ser retirada para reducir al mnimo el desarrollo de patgenos resistentes y sobre infeccin con otros organismos patgenos. Recomendacin: Grado E

En todo paciente con sepsis severa o shock sptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido neurtico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminacin. Recomendacin: Grado E

Cuando un foco de infeccin como un absceso intraabdominal, una perforacin gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock sptico, medidas de control de la fuente deberan ser instituida cuanto antes despus de la resucitacin inicial. Recomendacin: Grado E

Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock sptico, debera ser retirado rpidamente despus del establecimiento de otro acceso vascular. Recomendacin: Grado E

La resucitacin con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro. Recomendacin: Grado C

En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500 1 000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clnica ( Aumento de la Presin arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular). Recomendacin: Grado E

Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de rgano, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada. La terapia con vasopresor tambin puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusin ante hipotensin amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido est en el progreso y hipovolemia an no ha sido corregido. Recomendacin: Grado 1D

Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberan tener un catter arterial ( monitoreo invasivo de la presin arterial ). Debe ser colocado si los recursos estn disponibles. Recomendacin: Grado 1D

Vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la resucitacin adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis. No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera lnea. De ser usado en adultos, debera ser administrado dosis de infusin de 0.010.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistlico. Recomendacin: Grado C

Se recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 das dividida en tres o cuatro dosis o por infusin continua) en pacientes con shock sptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener la presin arterial adecuada. Recomendacin: Grado C

Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/da no deberan ser usada en sepsis severa o shock sptico.

rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II 25 puntos, falla multiorgnica inducido por sepsis, shock sptico, distress respiratorio inducido por sepsis y sin la contraindicacin absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o la contraindicacin relativa en que se evala la ventaja potencial de rhAPC . Recomendacin: Grado B

Resuelto el estado de hipo perfusin y en ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis lctica, la transfusin de glbulo rojo debera indicarse slo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 g/L). Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL. Recomendacin: Grado B

Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no esta recomendado. Recomendacin: Grado E

En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberan ser administradas cuando las cuentas son < 5000/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusin de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 500030,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado. Se requiere un recuento de plaquetas 50,000/mm3 para una ciruga o procedimientos invasivos.

Recomendacin: Grado 2D

Los altos volmenes tidales que son acoplados con altas presiones de meseta deberan ser evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presin plateau de 30 cm H2O Recomendacin: Grado B

Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser requerido para reducir al mnimo las presiones de meseta y volmenes tidales. Recomendacin: Grado C

Una PEEP mnima debe ser puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiracin . El ajuste del PEEP deber estar basado en la severidad del dficit de oxigenacin y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la oxigenacin en un margen adecuado. Recomendacin: Grado E

De no existir contraindicacin , los pacientes ventilados mecnicamente deberan ser mantenidos semisentados , con el eje de la cama levantada a 45 para prevenir el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica. Recomendacin: Grado C

Si la prueba de respiracin espontnea es adecuada, deberan considerarse la extubacion. La prueba de ventilacin espontnea incluye un nivel bajo de presin de soporte con un CPAP de 5 cm H2O o un tubo en T. Recomendacin: Grado A

Se debera disponer de un protocolo adecuado cuando se requiere el uso de sedacin en ventilacin mecnica. El protocolo debera incluir el empleo de un objetivo de sedacin, usando una escala de sedacion subjetiva estandarizada. Recomendacin: Grado B

Se recomienda la sedacin en bolo intermitente o la sedacin en infusin continua hasta un nivel predeterminado (escala de sedacion ) con interrupcin o aligeramiento diario de infusin continua con el despertar y la nueva titulacin Recomendacin: Grado B

El bloqueo neuromuscular debera ser evitado en lo posible en el paciente sptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de su interrupcin. Recomendacin: Grado E

Luego de la estabilizacin inicial del paciente con sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la infusin continua de insulina y glucosa. Con este protocolo, glucosa debera ser monitorizada con frecuencia despus del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez estabilizada la gliemica. Recomendacin: Grado D

En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidad hemodinmica, la hemofiltracion venovenosa continua y la hemodilisis intermitente es considerado equivalente. La hemofiltracion continua facilita el manejo adecuado de balance de fluidos en los pacientes hemodinamicamente inestables. Recomendacin: Grado B

No recomiendan la terapia con bicarbonato para mejorar el status hemodinamico o reducir los requerimientos de vasopresores para el tratamiento de academia lctica inducido por hipo perfusin con pH 7.15. El efecto de administracin de bicarbonato sobre el status hemodinmica y la exigencia de vasopresores en un pH mas bajo as como el efecto sobre el resultado clnico no ha sido estudiado. Recomendacin: Grado C

Pacientes con sepsis severa deberan recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo peso molecular. Para pacientes spticos que tienen una contraindicacin para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un dispositivo mecnico profilctico (medias de compresin graduadas o el dispositivo de compresin intermitente). En pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis severa y antecedente de TVP se recomienda una combinacin de terapia farmacolgica y mecnica. Recomendacin: Grado A

Deberan dar profilaxis de lcera de stress a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de los receptores H2 son ms eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba protn no han sido evaluados en una comparacin directa con antagonistas de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia relativa es desconocida. Recomendacin: Grado A

El plan del avance del cuidado del paciente, que incluye la comunicacin de resultados probables y los objetivos realistas de tratamiento, debera ser conversado con el paciente y la familia. Las decisiones para el apoyo menos agresivo o la retirada de apoyo pueden estar en el mejor inters del paciente. Recomendacin: Grado E