Sndrome Neurolptico Maligno

Dr. Jorge Arturo Cruz Rodrguez Posgrado de Neurologa 7 de Marzo del 2013

PRIMERA DESCRIPCION DEL SNM

syndrome malin des neuroleptiques Sndrome clnico causado por neurolpticos, caracterizado por rigidez, hipertermia, respiracin inestable, presin y pulso

Un neuroleptique majeur non phenothiazinique et non reserpinique, 1' halidol, dans le traitment des psychoses. Ann Med Psychol (Paris) 1960;118:145-52.

Jean Daley 1907-1987

Definicin

Fenmeno raro asociado a la exposicin de drogas que alteran la funcin dopaminrgicos que se caracteriza por hipertermia, sntomas extrapiramidales, alteracin del estado mental y disfuncin autonmica

Prevalencia
Difcil de determinar podra oscilar entre 0.5 a 1.0% (Delay y Deniker ,1968)

Mortalidad del 5-11%

CNS Drugs 2 (6): 429-439. 1994

Incidencia a travs de los grupos etarios

Hum Psychopharmacol 2003;18(4):301-9.

Mas comn en Hombres

J Emerg Med 2003;24(2):119-24.

Factores de Riesgo
Drogas y dosis
Altas dosis de neurolpticos, incremento de las dosis y mayor nmero de dosis intramusculares

Duracin del uso de los medicamentos

1 a 3 das del uso del medicamento (96 % que lo presenta lo hace dentro de los 30 das de exposicin)

Combinacin de medicamentos
Litio, carbamazepina, flufenazina, haloperidol

Casos probables o definitivos de SNM asociados con monoterapia con antipsicticos reportados por el servicio de informacin del SNM

Diagnsticos diferenciales
Tormenta tiroidea Golpe de calor Trauma Hipertermia maligna Deshidratacin severa LOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES SON Sndromes de abstinencia IMPORTANTES YA QUE SNM ES UN ELVasculitis (alcohol) DIAGNOSTICO DE EXCLUSION Neoplasia con o sin Am J Psychiatry 164:6, June 2007 Catatonia letal metstasis Infecciones (SNC, absceso, Envenenamiento con sepsis, pulmonar) metales pesados (talio, Sndrome serotoninergico arsnico) Infarto de miocardio Ttanos Convulsiones Porfiria
Clinical Geriatrics Volume 14, Number 5 May 2006

Medicamentos que pueden ocasionar Sndrome Neurolptico Maligno

Anestsicos /sedantes
Butirofenonas: droperidol, melperon

Antiemticos
Butirofenonas: droperidol Fenotiazinas: proclorperazina, prometazina

Agentes properistalsicos
Antagonistas dopaminrgicos: metoclopramida

Clinical Geriatrics Volume 14, Number 5 May 2006

Medicamentos que pueden ocasionar Sndrome Neurolptico Maligno

Psiquitricos
Benzisoxasoles: risperidona, ziprasidona Butirofenonas: benperidol, haloperidol, triperidol Dibenzezapinas: clozapina, loxapina, quetiapina Dihidroindolone: molindone Fenotiazinas: clorpromazina, flufenazina, tioridozina Teinobenzodiazepina: olanzapina

Clinical Geriatrics Volume 14, Number 5 May 2006

Efectos colaterales de los neurolpticos

Bloqueo dopaminrgico Caractersticas del SNM

Ncleo estriado hipotalmico

Rigidez muscular Generacin de calor

Alteracin en la regulacin del tono vascular y temperatura Disregulacin autonmica, rigidez muscular, mutismo, estupor

Diencfalo-espinal

Sistema activador reticular ascendente

Postgrad Med J 1998;74:72-76

Bloqueo dopaminrgico masivo

Paciente Droga

Hipersensibilidad idioptica al bloqueo dopaminrgico Diagnostico psiquitrico

Enfermedad fsica Deshidratacin, agitacin, debilidad

Efecto antidopaminergico alto

Dosis inicial grande

Aumento de la dosis rpido

Uso parenteral

Postgrad Med J 1998;74:72-76

Factores de Riesgo

Origen tnico
Difcil de establecer susceptibilidad, algunos estudios muestran mayor presencia en chinos

Edad y genero
Hombres entre las edades de 20 y 40 aos

FISIOPATOLOGIA

Sistema
Motor o conductual

SNM
Rigidez Inmovilidad

Fase Aguda
Mialgia Disminucin de la actividad motora Abstinencia, somnolencia

Mutismo

Autonmico

Fiebre Taquicardia Diaforesis Dilatacin pupilar P/A elevada o inestable

Fiebre Taquicardia Diaforesis Dilatacin pupilar P/A elevada o inestable

CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.091442

Caractersticas clnicas y laboratoriales del SNM

Sntomas tpicos: se presentan en 97 a 100 % de los pacientes
Cambios en el estado mental: 87% Rigidez muscular y otras anormalidades extrapiramidales (temblor, distona, corea): 45 a 92% Hipertermia: mayor de 38C (87%) o mayores de 40C (40%) Inestabilidad autonmica: taquicardia (88%), labilidad o HTA (61 a 77%), taquipnea (73%)

Neuroleptic malignant syndrome, UptoDate, Jan 2013.

Hallazgos laboratoriales
Elevacin de la CPK (1000 IU/L a 100,000 IU/L) Leucocitosis (10,000 a 40,000 cel/mm3) Mioglobinuria Elevacin leve de pruebas hepticas
TSGO,TSGP, LDH, fosfatasa alcalina

Niveles bajos de hierro (5.71 5.71 mol/L; normal 11 to 32 mol/L) Alteraciones electroliticas
Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo/hipernatremia, y acidosis metablica
Neuroleptic malignant syndrome, UptoDate, Jan 2013. Clinical Geriatrics Volume 14, Number 5 May 2006

Neuroleptic malignant syndrome Diagnostic and therapeutic dilemmas in a general hospital setting .Naseem A. Qureshi, MD, PhD.
Neurosciences 2008; Vol. 13 (4): 445-449

Diagnostico

PL MRI/TAC EEG

Neuroleptic malignant syndrome, UptoDate, Jan 2013.

A rating scale for neuroleptic malignant syndrome

Perminder S. Sachdev

Resultado mayor de 8 pts o de 2 pts en tres o mas dominios conducen al diagnostico

Psychiatry Research 135 (2005) 249 256

Criterios diagnsticos
DSM-IV TR (ambos del A y al menos 2 del B)
Criterios A
Rigidez muscular Fiebre

Criterios B
Disfagia Diaforesis Temblor Incontinencia Alteracin de la conciencia Mutismo Taquicardia Elevacin /labilidad de la P/A Leucocitosis Evidencia laboratorial de dao muscular

Criterios C
No sea debido a otra causa

Criterios D
No sea debido a un trastorno mental

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-IV-TR. Washington D.C.: American Psychiatric Association;2000;795-

Criterios diagnsticos
Adityanjee: todos los cuatro mayores y al menos dos de los disautonomicos
Criterios Mayores
Alteracin del sensorio (excepto agitacin) Rigidez muscular Hipertermia Disfuncin autonmica taquicardia ( 90 lpm) taquipnea ( 25 rpm) diaforesis Incontinencia Fluctuaciones de la P/A Sistlica 30 mmHg Diastlica 15 mmHg

Pueden ayudar elevacin de la CK leucocitosis

Adityanjee, Singh S, Singh G, Ong S. Spectrum concept of neuroleptic malignant syndrome. Br J Psychiatry 1988;153:107-11

Criterios diagnsticos
Levenson: todos los 3 sntomas mayores o 2 mayores y 4 menores
Sntomas mayores fiebre rigidez muscular elevacin de la CPK Sntomas menores taquicardia P/A anormal taquipnea alteracin de la conciencia diaforesis leucositosis

Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985;142(10):1137-45

Tratamiento de emergencia

Medidas generales
Suspender los medicamentos neurolpticos
Pacientes en los que la rigidez impide alimentarse, beber o respirar

Control de temperatura y determinar otras posibles causas de hipertermia

Desequilibrio hidroelectroltico, neumona, mioglobinuria, falla renal, rabdomiolisis, embolia pulmonar,

Monitoreo estricto de potasio srico Medicin de CPK Monitoreo de la P/A, pulso y respiracin

Am J Psychiatry 164:6, June 2007

Medidas generales

Complicaciones
Deshidratacin Desequilibrio electroltico IRA asociada a rabdomiolisis Arritmias IAM Cardiomiopata Fallo respiratorio TVP Trombocitopenia CID Convulsiones Fallo heptico sepsis

Neuroleptic malignant syndrome, UptoDate, Jan 2013.