LAS REFORMAS DEL SECTOR

SALUD EN COLOMBIA
( ORIGENES, TENDENCIAS, EJES FUNDAMENTALE)
- Especialización Gerencia de Seguridad Social y Proyectos en Salud –
- Escuela Nacional de Postgrados –
Universidad Cooperativa de Colombia
Seccional Quibdó-Chocó

Hernán Gaviria Quintero MD

E-mail : hernangaviriaquintero@yahoo.es
Apartadó – Marzo de 2009
Hospicio ( casa de
caridad )
Hospital Público
Empresa Industrial y
Comercial del
Estado ( Ley 10/90)
Empresa Social del
Estado ( Ley
100/93).
Clínica Privada http://www.periodicoelpulso.com/

EVOLUCION DEL HOSPITAL

LA JUSTICIA COMO LIBERTAD
CONTRACTUAL
 CONTRATO O PACTO SOCIAL : Seguro y

ESTADO LIBERAL
protección de la libertad individual y los
derechos primarios.
 DERECHOS PRIMARIOS : La Vida, la salud
o integridad física, la libertad y la
propiedad ( Estado Minimalista )

Las relaciones médico-paciente han de acomodarse a los

principios del
Libre mercado y no deben estar mediado por el Estado

Ejercicio Médico Liberal S.XIX : a)Familias ricas pagan honorarios

Médicos, b) Clasesmedias pagan con seguros privados, c) Los
pobres
acuden a las casas de beneficencia
LA ATENCION SANITARIA EN EL
ESTADO
- Deja de ser un problema privado, para convertirse en un problema
público -

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO :
 Otto Bismark (1880) Seguros para proteger la salud de los
trabajadores
 Gran Breetaña (1908-1911) Ley de Pensiones y Ley de
Seguro Nacional
 Europa (1929-1931) sistemas de Seguridad social y
Seguros Médicos
 USA (1953) Medicare (Seguro para personas mayores de 65
años) y Medicaid ( Seguro gastos sanitarios para los más
necesitados)
 Beveridge (1942) Seguro Social y Conexos- Servicio de
salud protector de toda la población en cualquier
circunstancia
ASISTENCIA O BENEFICENCIA
PUBLICA
- Tendencia proteccionista del Estado y la sociedad -

Recursos :
Explotación monopolio rentístico de :
•de juegos de suerte, azar
•Venta de Licores y cervezas
•Venta de cigarrillos

Atención de :
Sectores con carencias críticas
La salud es una
capacidad
( Trabajar), un bien
de producción

La Enfermedad es
una necesidad
( cuidado, asistencia
sanitaria ), es un
bien de consumo

LA IGUALDAD SOCIAL EN EL
ESTADO
LA SALUD NO ES
UNA MERCANCIA

LA ATENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD ES
UNA
MERCANCIA
LEGISLACION ACTUAL EN SALUD Y SU RELACION CON EL
DESARROLLO

LA ATENCION MEDICA ES UN BIEN

DE CONSUMO INDIVIDUAL

•Sometida a las dinámicas del Mercado

•Con paquetes de servicios dependiendo de
la oferta y demanda
• Regulada por el Estado
•Su prestación puede ir a cargo de
entidades públicas o privadas

LEY 100 DE 1993

LEY 1122 DE 2007
 “Las 100 empresas más grandes de Colombia

Revista Semana No.1356 del 26 de Abril de 2008

http://www.semana.com/wf_InfoArticulo.aspx?IdArt=111264
 FOSYGA
Recursos Consolidados a Julio 31 de 2008
http://www.fosyga.gov.co/financiero/financiero.shtm
INVERSIONES FOSYGA A
JULIO31/08
TES …………. 76.8%

CDT …………….5.0%

TDA´s …………17.3%

BONOS….……. 0.8%

( $ 5.917.334 miles de
millones )
 CARTERA DE LAS IPS – FOSYGA - SUPERO
LOS
2.3 BILLONES DE PESOS A DICIEMBRE
31/07

LAS EPS PUBLICAS ADEUDAN A LAS IPS

$ 613.644 millones
LAS EPS(S) ADEUDAN $ 455.094 MILLONES

LAS EPS PRIVADAS DEBEN

$ 432.196
Periódico Portafolio, Sept.23/08
PRINCIPIOS DE LA LEY 100/93
BISMARKIANOS:
Integralidad – Universalidad
Obligatoriedad – Solidaridad
Equidad - Unidad

NEOLIBERALES :
Libre Elección – Eficiencia
Calidad

ADMINISTRACION PUBLICA:
Descentralización – Subsidiaridad
Complementariedad y concurrencia
Autonomía - Participación
 LA LIBRE ELECCION
Participación de diferentes entidades (Aseguradores
y Prestadores )

 Varias EPS
 Afiliados a lasEPS seleccionan proveedores
 Libre elección de IPS y de Profesionales
 Libre elección de Planes Complementarios
 Libre escogencia de ARS en el R. Subsidiado

LA LIBRE COMPETENCIA :
 Se elimina la adscripción Obligatoria
 Se deja competenciaentre EPS y entre IPS
 LA EFICIENCIA
…Extracción del máximo provecho a los insumos disponibles, o, bien, la
minimización de los insumos necesarios para la consecución de cierto
resultado ..

 La Eficiencia en el NIVEL MICRO : A) Obtener el mismo

resultado con menos recursos, b) Conseguir más resultados
con los mismos recursos, c) Combinar la maximación del
resultado con la minimazión del costo.

 La Eficiencia en el NIVEL MACRO : A) La Descentralización,

b) La Privatización, c) La sustitución de los subsidios a la
oferta por subsidios a la demanda, d) La desmonopolización y
la competencia regulada
 LA CALIDAD
Garantía a los usuarios en atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo a estándares
aceptados en procedimientos y práctica profesional

 GARANTIAS EN LA CALIDAD FORMAL : A) Por la libre

elección de los usuarios, b) Por las veedurías de los usuarios,
c) Por la competencia en los planes complementarios, d) Por el
Sistema de Acreditación.

 GARANTIAS EN LA CALIDAD EFECTIVA : A) Integralidad

del POS y eliminación de preexistencias y exclusiones, b)
Desarrollo de los sistemas de información a los usuarios, c)
Reaseguros y recursos de Promoción y Prevención, d) La
Supersalud y régimen sancionatorio, f) Conformación de
alianzas o asociaciones de usuarios
 LAS LEYES 100 DE 1993 Y
1122 DE 2007
CONFRONTAN SERIAS
CONTRADICCIONES
CON EL
ORDENAMIENTO
CONSTITUCIO0NAL
( art 49 y 366 )

ES EL ESTADO EL RESPONSABLE DE LA PROVISION DE

LOS SERVICIOS DE SALUD Y NO EL MERCADO
Procuraduría General
de la Nación
“Por considerar que en el país
se viola, de manera reiterada,
el derecho a la salud de los
colombianos, lo cual ha dado
origen a innumerables quejas
y a la desproporcionada
utilización de la acción de
tutela, la Procuraduría General
decidió pedir a la Corte
Constitucional que declare el
estado de cosas
inconstitucional en materia
de salud”
( Agosto de 2008)
 SENTENCIA T-760 (Agosto de 2008)

El fallo ordena corregir esta situación y fijó el primero de octubre

del 2009 como fecha límite para que se unifiquen los contenidos
de los POS de los regímenes contributivo y subsidiado

Solicita que se amplíen las competencias de los comités tecnico-

científicos de las EPS, para que puedan pronunciarse, de manera
autónoma

la Corte ordena que se garantice la sostenibilidad financiera

del sector y que se diseñe un nuevo sistema para los
reembolsos y compensaciones, “que sea transparente, claro
y ágil”

No más tutelas: La Corte exige que se pongan en marcha

medidas para evitar que se sigan negando o demorando a las
personas los servicios de salud

La Corte pide reformar el POS. Exige

Eliminar la incertidumbre sobre sus
contenidos
EL ASEGURAMIENTO EN SALUD, UN
MODELO FRACASADO?

CANTIDADES NUMERO
CRECIENTES DE DECRECIENTE DE
INACTIVOS ACTIVOS

PROPUESTA MEJORAMIENTO NIVEL Y

ACCESIBILIDAD :
•Cobertura
•Modernización Institucional
•Implementación sistemas información
•Plan Nacional de Salud
“ Nuestra economía está
gravemente debilitada,
como consecuencia de la
codicia y la irresponsabilidad
de algunos (…) Se han
perdido casas y empleos y
se han cerrado empresas.
Nuestro sistema de
salud es caro (…) Estos
son los indicadores de una
crisis, según los datos y
estadísticas”
Discurso de posesión de B.Obama
Presiente de los Estados Unidos (Enero
20/09)
Problemas de los Servicios de Salud

 La medicina moderna ( Flexneriana o biomedicina ) su

costosa infraestructura no se refleja en el nivel de salud
alcanzado por la población.
 No hay equidad por razones geográficas, grupos etáreos,
grupos sociales.
 La relación costo beneficio o eficiencia son inadecuados
 La calidad de la atención es un criterio definido por los
médicos exclusivamente.
 Evidencia del modelo biomédico en : Crisis Fiscal, pérdida
de autonomía del paciente, incremento de la autonomía del
médico ( clínica, organizacional, económico e interaccional
 El modelo médico moderno no ha sido aceptado o
legitimado por la población ( confianza y duda )
Fuente DNP
LAS REFORMAS DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

Aspectos Elementos
Conceptuales Fundamentales

CRITICAS Y PROPUESTAS PARA MEJORAR

ESQUEMA REFORMAS DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

Contexto o Problemas de
Medio Ambiente Los Servicios Qué es la
De Salud Reforma ?

Tipos de Objetivos de
Reforma Estrategias La Reforma

Efectos
QUE ES LA REFORMA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD ?

 Proceso sostenible de cambios : Políticos, Institucionales,

organizacionales, gerenciales y financieros, guiados por
cada gobierno

 Propósito : Mejorar el funcionamiento

del sector salud para mejorar la salud
de la población

 Objetivos : Mayor equidad, mayor eficiencia, mejor

calidad y mayor satisfacción de usuarios y prestadores
ESTRATEGIAS DE LA REFORMA(1)

 Definir prioridades :
Tipos de atención accecibles para todos (paquetes básicos)
Tipos de atención más eficientes
Grupos poblacionales
Tecnologías más eficientes

 Atención Primaria
Orientación comunitaria
Enfoque Familiar
Enfoque Cultural
ESTRATEGIAS DE LA REFORMA(2)

 Apoderamiento de los usuarios

 Colaboración entre el sector Público y el Sector Privado de
los Servicios de Salud
 Financiación de la Reforma ( Financiación de los Fondos para
la salud y formas de pago a los proveedores de la atención )
 El nuevo tipo de gerencia
 Las empresas y la contratación ( Separación jurídica y
administrativa entre : Producción, Financiación, compra de
servicios y contratación.
 Garantía de la Calidad
REFORMA AL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
- Ley 1122 –
Enero 9 de 2007
REFORMAS EN TORNO A LOS
PROBLEMAS DE SALUD
ELEMENTOS
. ELEMENTOS . POLÍTICOS
FORMALES

Impuestos por actores

INSTITUCIO- RESPUESTA
privados
NALIDAD SOCIAL

•El Estado
•Gestión Políticas Públicas
•Sistemas de Prestación Servicios
•Mecanismos de Participación

RACIONALIDAD
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
PROYECTOS ACUMULADOS 2.004-2.005
. 14 PROYECTOS

• Reordenar el Sistema de Salud

•Ampliar cobertura de aseguramiento
•Garantizar financiamiento y sostenibilidad
•Procurar disciplina en el sector
•Propiciar equilibrio entre actores del sistema en su
relación contractual
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL

38% R. Contributivo

82%
AFILIADOS
44% R.Subsidiado

5 Millones de personas del

R.Contributivo pertenecen
Al SISBEN I,II y III

•Sisben 1,2: 25 millones

•Sisben 3 : 4.8 Millones
( 72% de la Población )
18%
SIN AFILIACION
( Afiliar 6 Millones
Vale $ 1 billón 700
mil )
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Sistema dual de Subsidios : Oferta y
demanda
Responsabilidades confusas y
encontradas
Dispersión del riesgo en salud y
financiero
Selección adversa
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Dificultades en ejecución de políticas de
Salud Pública :
Confusión PAB vs. POS
Dispersión PAB
Incumplimiento en ejecución del
4.01% de UPCs por las entidades
territoriales
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL

De la prestación de servicios de salud :

Aumento de IPS Públicas ( 950 en
1993 a 1.200 en 2.004)
Incremento de Recurso Humano y
Directores de ESE.
Contratación obligatoria con Red
Pública entre el 55% al 65%
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL

Fortalecer componentes de
Inspección, Vigilancia y control con
énfasis en FUNCIONES DE CONTROL

Introducirla Oralidad en el
procesamiento
CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL

Manejo del Alto Costo :

Obligatoriedad de reasegurar riesgos
Constituir reservas individual o
colectivas entre aseguradores para
asumir el riesgo
 ELEMENTOS DE REFORMA
SGSSS

• Reordenar
•Universalidad de cobertura en 3 años
•Reestructurar y aumentar el financiamiento
•Mejorar el Flujo y Protección de los recursos a través del
fortalecimiento y descentralización del SISTEMA DE
INFORMACION, VIGILANCIA Y CONTROL :a) Equilibrio entre
aseguradores y prestadores, b) Racionalización de la prestación
del servicio, c) Fortalecimiento de las políticas, planes y proyectos
de Salud Pública
ASEGURAMIENTO
 Regimen Subsidiado ( Total y Parcial )
 Decisiones de CTC y TUTELAS con cargo a
FOSYGA y Aseguradores
 Techos y pisos tarifarios para Medicamentos
y Actividades
 Eliminación períodos de carencia afiliados
Niveles I, II y III y no perdida de antigüedad
por no pagos
 Eliminación de Cuotas Moderadoras y
Copagos para Niveles I y II
 Obligatoriedad de indicadores de impacto y
de gestión
CONTRATACION REGIMEN
CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Giroanticipado a Aseguradores
Contratación servicios con Red Pública
Posibilidades de contratación de :
Atención Domiciliaria, Familiar y
Comunitaria, Atención Primaria en
Salud
FINANCIAMIENTO
Aumento de la cotización y de la
solidaridad
Recursos de ETESA y CAJAS para R.
Subsidiado
Recursos de FONEDE y ECAT para R.
Subsidiado
Recursos del SGP para R. Subsidiado
FLUJO Y PROTECCION DE LOS RECURSOS
Pago anticipado a IPS por servicios
capitados y por actividades o eventos
Recursos para financiar sistemas de
información, interventoria,
capacitación, inspección, vigilancia y
control
GESTION FINANCIERA DEL ALTO COSTO
Reservas Técnicas para cubrir
contingencias
Contratación de un Reaseguro
Creación de un Fondo de naturaleza
privada
INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Profundizar los alcances de la delegación,
subsidiaridad y complementación en los
entes territoriales de la responsabilidad de
la Supersalud.
Contratar con firmas privadas la
Inspección y Vigilancia.
Crear la figura del defensor del usuario
DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD.
Diseñar un sistema de clasificación de IPS
de acuerdo a indicadores de calidad para
asignación tarifaria.
Prestación de Servicios por parte de IPS
PUBLICAS.
Posibilidades de transferir recursos del
ente territorial a IPS PRIVADAS
SALUD PUBLICA
Plan Nacional de Salud Pública
Prioridades con cargo a POS
Actividades con cargo a ARP, EPS y
ENTES TERRITORIALES.
Plan de Salud Pública Colectivo
( reemplaza PAB), ejecutado por ESES
( Art.3 : Reivindica PAB como
complemento POS y a ejecutar por
ESE. Art. 4: Plan Operativo Anual SP
para Dptos, Distritos Municipios 1,2,3
“ La burguesía colombiana es voraz como perro de
cacería; una vez que olfatea la presa no le pierde la
pista […] Y una vez que la agarra, a pesar de
clamores de clemencia y justicia, no la suelta del
gastete hasta que la expira; entonces se la engülle
y le sorbe hasta los tuétanos”
ALBERTO AGUIRRE
Periodista y Abogado
“ Una racionalidad
perversa […] que
constituye un
excelente negocio
para los
inversionistas,
pero no resuelve
los problemas
públicos en
salud”
Grupo de Epidemiología
- Revista Debates No.41 - U.
de A.
ELEMENTOS FORMALES DE LA
REFORMA ( Ley 1122/07 )
 Cobertura hacia los
mas pobres
 Competencia regulada
pública y privada
( calidad – costos –
satisfacción usuarios )
 Organización de los
recursos
 Organización de la
oferta con criterios de
mercado
 INVERSIONISTAS
INTERESES ECONÓMICOS
NACIONALES E INTERNACIONALES

MERCADO DE
SERVICIOS SANITARIOS

Controlan
recursos
Poder sobre el
Gobierno EPS Poder sobre
actores

CONCLUSION :
DOMINAN IMPLEMENTACION DE LA POLÍTICA
INTEGRACION VERTICAL

EPS

EFICIENCIA PARA
BENEFICIO DE LA
EMPRESA
La Gerencia de la Reforma
 Descentralización de las políticas
y de las responsabilidades
operacionales
 Capacidad de elección del
paciente o usuario, como
requisito fundamental para que
exista competitividad y mercado
 Capacitación de los compradores
de la atención, con una visión
estratégica de las necesidades
de la comunidad
 Calidad de la atención como
piedra angular de la contratación
de servicios
 Establecimiento de pagos por
desempeño
 Una gerencia tanto
administrativa como clínica
(managed cared ) más efectiva y
eficiente