Aterosclerose

Caso Clnico
OCLUSO ATEROSCLERTICA DA AORTA ABDOMINAL COM FLUXO ARTERIAL PARA OS MEMBROS INFERIORES MANTIDO PELA ARTRIA MESENTRICA INFERIOR (GOES JNIOR et al, 2007)

Patologia Especial 1 Grupo 1

ANGLICA RIBEIRO DE SOUSA EMILLE NASCIMENTO DIAS LVIA CAMAROTA BORGES LUIZA MARIANA C. SILVA RANGEL DE SOUSA COSTA STEFFANY CARMO ROYER

Objetivos
1. Descrever, atravs de um relato de caso, a histria natural da aterosclerose de aorta abdominal e seus principais ramos, bem como seus sintomas associados: claudicao intermitente, disfuno ertil e dor nos membros inferiores.

2. Citar causas importantes na iniciao e crescimento de placas aterosclerticas, como os principais fatores de risco envolvidos nesse processo: hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes e tabagismo.
3. Discutir as principais condutas clnicas, bem como evoluo e acompanhamento do paciente relatado no caso clnico.

Introduo
Aterosclerose o termo descritivo para leses espessas e endurecidas das mdias e grandes artrias musculares e elsticas. (GOLDMAN; AUSIELLO, 2009) Essas leses so as placas aterosclerticas, elevadas, com centro mole, amarelo e grumoso de lipdeos, principalmente colesterol e steres de colesterol, cobertas por uma cpsula fibrosa branca. (KUMAR et al, 2010)

Introduo (cont.)
As placas aterosclerticas obstruem o fluxo sanguneo, so fatores de risco para formao de trombose e podem enfraquecer a mdia subjacente, levando a um aneurisma. (KUMAR et al, 2010) As doenas associadas a aterosclerose so patologias inflamatrias crnicas caracterizadas pelo acmulo excessivo de macrfagos derivados de moncitos na parede arterial, e so a principal causa de mortalidade na populao mundial. (CASTRO et al, 2006)

Figura 1- Sequncia hipottica de interaes celulares na aterosclerose (KUMAR et al, 2011)

 Corte transversal de uma artria coronria A capa fibrosa que cobre o ncleo lipdico da placa aterosclertica rompeu O ncleo lipdico (trombognico) em contato com o sangue causou a formao de um trombo O trombo obstruiu a coronria causando infarto agudo do miocrdio

O asterisco mostra Cristais de colesterol Escoamento do contedo lipdico da placa para o lmen

Figura 2- Leso aterosclertica acompanhada de trombose em artria humana. (ADAPTADO de: HANSSON, 2005)

Introduo (cont.)
A aterosclerose apresenta maior prevalncia em pases desenvolvidos, sendo fator de altas taxas de mortalidade doena cardaca isqumica nos EUA. (KUMAR; 2010) Diversos fatores de risco esto associados a aterosclerose, so eles:
No modificveis Aumento da idade Gnero masculino Antecedentes familiares Anormalidades genticas Modificveis Hiperlipidemia Hipertenso Tabagismo Diabetes Protena C reativa
Tabela 1- Fatores de risco associados aterosclerose (Adaptado de KUMAR et al, 2010)

Anamnese
Paciente J.P., sexo masculino, 51 anos, queixa de dor nos MMII durante a deambulao. Tinha claudicao intermitente com piora progressiva h cerca de quatro anos. H dois anos passou a apresentar disfuno ertil, porm no consultou o urologista. Na primeira consulta apresentava claudicao de glteos para distncia menor que cem metros. No etilista, porm consumia trs maos de cigarro por dia h mais de vinte anos. Negava o uso de drogas ilcitas. Como comorbidades, relatava diabetes mellitus, tratada com hipoglicemiante oral e hipertenso arterial sistmica de difcil controle, apesar do uso de trs anti-hipertensivos. Negava antecedentes de acidentes vasculares cerebrais, cardiopatias e cirurgias.

Claudicao intermitente
Surge aps a realizao de exerccio e vai aumentando de intensidade com sua continuao, desaparecendo com a interrupo de atividade fsica. relacionada com enfermidade arterial isqumica crnica, devido ao acmulo de catablitos cidos ou por produtos de degradao dos tecidos.

(PORTO, 2009)

Disfuno ertil
A ereo resulta da combinao de fatores de neurotransmisso e respostas vasculares que culminam com um influxo arterial aumentado; Disfuno ertil a incapacidade consistente para alcanar ou manter a ereo peniana suficiente para produzir um intercurso sexual satisfatrio; Mais de dois teros dos pacientes com doena arterial aterosclertica desenvolvem disfuno ertil antes mesmo de apresentar sintomas relativos ocluso. (McVARY, 2007)

Fatores de Risco

Idade: Comumente apresenta sinais clnicos a partir dos 40 anos devido a doena apresentar progresso lenta. (KUMAR et al, 2010)

Figura 3- Risco de morte por doenas cardiovasculares de acordo com a idade relacionada fatores de risco. (ADAPTADO de : BERRY et al, 2012)

Fatores de risco (cont.)

Diabetes: A aterosclerose envolvendo as artrias coronrias, cerebral e perifricas (extremidade inferior) a causa predominante de mortalidade relacionada ao diabetes.

(GOLDMAN; AUSIELLO, 2009)

Fatores de risco (cont.)

Hipertenso arterial sistmica:
Leses endoteliais Aterognese (causando hiperplasia e alteraes funcionais na camada intima)

HAS

- Observa-se com frequncia sua associao a outros fatores de risco, como hipertrofia ventricular esquerda, displidemia e resistncia insulina. (PORTO, 2005)

Fatores de risco (cont.)

Tabagismo
Reduo da produo de HDL Leses endoteliais diretas
Maior oxidao de HDL Reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio (esforo)

Induo de vasoconstrio em repouso.

(PORTO, 2005)

Exame Fsico
Bom estado geral PA: 140 x 100 mmHg. Pulsos carotdeos e dos membros superiores: presentes, cheios e simtricos. O pulso da aorta abdominal: palpvel; Pulsos infra inguinais: no palpveis

(GOES JNIOR et al, 2007)

Discusso

Fig. 4- Ocluso artica abaixo da artria renal. (GES JUNIOR et al, 2007)

Conduta
Aconselhado a interromper o tabagismo, controlar adequadamente a presso arterial e o diabetes mellitus, iniciar marcha programada e o uso de cido acetil-saliclico e cilostazol (vasodilatador; diminuir a insuficincia de circulao arterial). Dupplex scan do segmento aortoilaco e dos membros inferiores.

Reavaliao em um ms e no indicava melhora do quadro clnico, usando os medicamentos indicados e, embora tivesse diminudo o consumo, permanecia fumando.
(GOES JNIOR et al, 2007)

Conduta (cont.)
As artrias dos membros inferiores apresentaram-se prvias, porm com paredes espessadas. O segmento aortoilaco revelou aorta infra-renal com espessamento e calcificao de suas paredes, com presena de placa calcificada e sem fluxo na poro distal.

Fig. 5- Placa calcificada na aorta infrarenal

Fig.6- Ausncia de fluxo na poro distal

(GOES JNIOR et al, 2007)

Conduta (cont.)
Arteriografia da aorta abdominal e membros inferiores - aorta abdominal ocluda logo aps origem da artria renal esquerda - artria mesentrica superior ocluda em sua origem - artria renal direita ocluda na origem
Endarterectomia de aorta abdominal com fechamento por patch associado a um enxerto aortomesentrico superior com prtese.

(GOES JNIOR et al, 2007)

Evoluo
Paciente encaminhado UTI Desde o ps-operatrio imediato os pulsos femorais, poplteos e distais estavam presentes. Extubado no primeiro dia de ps-operatrio Dieta reiniciada no terceiro dia com boa aceitao No apresentou intercorrncias at apresentar presso arterial sistlica de 200 mmHg e de difcil controle com antihipertensivos orais, quando foi introduzido nitroprussiato de sdio endovenoso.

(GOES JNIOR et al, 2007)

Evoluo (cont.)
Dbito urinrio satisfatrio e creatinina srica sem alteraes significativas. No 12 ps-operatrio, a presso arterial mantinha-se em torno de 140x90 mmHg. Paciente encaminhado enfermaria e mantido em observao clnica at o 20 ps-operatrio. No 18 ps-operatrio, realizado um novo estudo arteriogrfico. Recebeu alta hospitalar com retorno agendado no ambulatrio

(GOES JNIOR et al, 2007)

Acompanhamento
Terceiro ms de seguimento ps-operatrio: Diabetes mellitus controlada(medicao oral) Uso de cinco anti-hipertensivos (controle pressrico) Uso dirio de cido acetilsaliclico e cilostazol Interrupo de tabagismo Caminhadas dirias Melhora da disfuno ertil Presena de pulsos femorais, poplteos e distais Ferida operatria cicatrizada

(GOES JNIOR et al, 2007)

Consideraes Finais
A aterosclerose uma importante causa de morbidade e mortalidade em todo mundo, especialmente nos pases desenvolvidos. Est associada principalmente a fatores modificveis, tais como alimentao rica em lipdeos, hipertenso arterial sistmica, diabetes tipo 2, tabagismo, etilismo e sedentarismo. O caso relatado apresentou uma associao de diversos fatores de risco em um mesmo paciente: hipertenso, tabagismo, diabetes, dentre outras.

Consideraes finais (cont.)

A ocluso aterosclertica da aorta abdominal levava a claudicao intermitente e disfuno ertil. A principal conduta foi uma Endarterectomia de aorta abdominal com fechamento por patch associado a um enxerto aortomesentrico superior com prtese. Aps trs meses da cirurgia o paciente apresentou melhora dos sintomas iniciais, controle da diabetes e hipertenso arterial, bem como modificao dos comportamentos de risco.

Referncias
BERRY, Jared D. et al. Lifetime Risks of Cardiovascular Disease.The New England Journal of Medicine. Chicago, v.366, n.4, p.321-329, January. 2012. CASTRO, Simone Henrique de; FARIA-NETO, Hugo C. Castro; GOMES, Marlia de Brito. Intervalo QT Corrigido e Fatores de Risco Tradicionais para Doena Aterosclertica em Pacientes com Diabetes Tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia metablica. Rio de Janeiro, v.51, n.7, p.1153-1159, Abril, 2006. FUSTER, Valentin. Aterosclerose, trombose e biologia vascular. In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina. 23.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Cap.69, p.553-559.

GES JUNIOR, Adenauer Marinho de Oliveira et al. Ocluso aterosclertica da aorta abdominal com fluxo arterial mantido pela artria mesentrica inferior- relato de caso. Revista Paraense de Medicina. Belm, v. 21, n.4, p.1-6. Dezembro. 2007.
HANSSON, Goran K. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. The New England Journal of Medicine. Stockholm, Sweden, v.353, n.16, p.16851695, April. 2005.

Referncias (cont.)
McVARY, Kevin T. Erectile Disfunction. The New England Journal of Medicine. Chicago, v.357, n.24, p.2472-2481. December. 2007 MITCHELL, Richard N.; SCHOEN, Frederick J. Vasos sanguneos. In: KUMAR, Vinay et al. Robbins & Cotran Patologia: bases patolgicas das doenas. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap.11, p.504-514. MORAIS, Nelson Siqueira de. Aterosclerose coronria. In: PORTO, Celmo Celeno. Doenas do corao: preveno e tratamento. 2.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap.113, p.568-575. PAULA E SILVA, Edvaldo de ; NAGATO, Yiosio. Artrias-exame clnico. In: PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Mdica.6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Cap. 47, p.506-507.