Anda di halaman 1dari 41

Topik

Identitas Pasien Anamnesa Pemeriksaan Umum Diagnosa kerja & Diagnosa banding Usulan pemeriksaan Planning DM Lembar Observasi Assesment

Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Agama Suku Alamat Tanggal MRS : : : : : : : : Tn. Gn 29 Tahun Laki-laki SMA Islam Jawa Balongrawe 5/11/2012 pukul 17.00 : 14/11/2012

Tanggal KRS

Ax RIWAYAT PASIEN
Keluhan utama : Demam Pasien diantar keluarga ke RS dengan keluhan Demam, demam sejak 3 hari SMRS,dan demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. keluarga juga mengatakan pasien tampak gelisah dan tidak bisa diajak bicara sejak pagi ini, mual (+), muntah(-) Nafsu makan pasien menurun sejak keluar dari RS,dan BAK berwarna merah kehitaman sejak pagi ini,BAB normal. RPD : 1 minggu yang lalu pasien telah dirawat di RSUD dengan Diagnosa sirosis Hepatis. HT (-), DM (-) Hepatitis B (-) Riwayat Sosial :Miras (+) sejak SMA

PEMERIKSAAN UMUM
OBYEKTIF Keadaan umum : tampak gelisah,saat diajak bicara pasien tidak menanggapi. Kesadaran :gelisah Tanda Vital : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 115 x /menit Suhu : 38,5C Pernapasan : 20 x /menit Kepala Leher : Anemis (-) Ikterus (+) Cianosis (-) Dispneu (-)

Thorax

: Inspeksi

: Bentuk dada simetris, retraksi (-), iktus cordis tidak terlihat, spider naevi (-), ginecomasti (-), Palpasi : sulit dilakukan Perkusi : sulit dilakukan Auskultasi : Paru : Vesikuler, wh / rh - / -

Jantung Abdomen
Inspeksi :

: S1 S2 tunggal, murmur (-)

Caput medusa (+) tampak varises pada dinding perut. Palpasi : soepel,Hepar tak teraba,lien schuffner 3 Perkusi : Timpani, ascites(+)minimal Auskultasi : Bising usus (+), meteorismus (-) Pada saat dipasang DC:keluar darah merah kehitaman dari VU150cc

Ekstermitas

: Akral hangat kering pada ekstermitas atas dan bawah. Edem (-) - Erithema palmaris (-)

Gejala/tanda kegagalan fungsi hati yang ditemukan Ikterus Spidernaevi Ginekomasti Hipoalbumin Ascites Eritema palmaris + + + -

Gejala dan tanda hipertensi porta Varises esofagus/cardia Splenomegali Pelebaran vena kolateral Ascites Hemorrhoid Caput medusa ? + + + +

Laboratorium
GDA : 88mg/dl DL :WBC : 14.500 Hb : 13,2 HCT : 39,3% PLT : 58 000

Diagnosa kerja & Diagnosa banding

Diagnosa kerja : suspect Ensefalopati Hepatis et causa Siroris Hepatis dengan sepsis+trombositopenia+ hematuria Diagnosis banding: Gangguan elektrolit.

Usulan pemeriksaan
Lab lengkap Kadar elektrolit Pemeriksaan HBsAg USG/Biopsi(bila perlu) Endoskopi EEG

Planning DM
Infus PZ 16 tpm Pasang DC------------------------saat pemasangan DC: keluar darah dari kateter : 100 cc Diet TKTP nasi tim 2100kal Ceftriaxone 2 x 2 gram Inj.ondansetron 3x 4mg Tranfusi TC Inj. Tranxamine 3x250mg Inj vit K 3x10mg Konsul dr sahid Sp,PD

Tanggal 6-11-2012 07.00

subjektif
Keluarga mengatakan pasien gelisah

objektif
KU: gelisah T:130/90 mmHg N:100x/m S:36,5 RR:20x/m K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 700 cc hematuria ex: akral hangat edem Lab: UA: 3,1 CK: 0,00 Urea: 36 Total bil: 44,28 Direct bil: 30,86 SGOT: 242 SGPT: 174 Chol: 58 TG: 138 GDA: 115 HBsAg:

Assesment
suspect Ensefalopati Hepatis et causa Siroris Hepatis+ trombositopenia

Planning
Diet tktp nasi tim Inf aminoleban 1flash Inf nacl 16 tpm Inj.kalnex 3x1 Inj,ceftriaxon 2x2 gram Inj.antrain 3x1 ampul Inj ondansetron 3x 4mg Antasida 3x1gram Inj.ranitidin 3x1 ampul Transfusi TC? Flagyl 3x1 supp

Tanggal

subjektif pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas,perut terasa sembah BAB hitam seperti petis.+

objektif KU:lemas T:110/70 N:90x/m S:36,5 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal Ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 800 cc ex: akral hangat edem Lab: Glob:3 Total protein: 5,35 g/dl Albumin: 2,3 g/dl Na: 134,5 mmol/l K : 2,29 mmol/l Cl : 99,3 mmol/ l

assement Siroris Hepatis + trombositopenia+ Hematemesis melena+ hipo k

Planning TX tetap +lasix 3x1 ampul + vit k 3x1 lavement?

7-11-2012 07.00

Tanggal

subjektif

onbjektif

assesment

planning

8-11-2012 07.00

pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas,perut terasa sembah BAB hitam seperti petis.mencret + 2x

KU:lemas T:120/70 N:90x/m S:36,5 RR:18

Siroris Hepatis + trombositopenia

Tx tetap + lasix 3x1 ampul Tab new diaform 3x1 Inf .albapur 50cc 20%

K/L:ikterus+
T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3

DC: pruduksi urin 1000 cc hematuria ex: akral hangat edem

Tanggal 9-11-2012 07.00

Subjektif
pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas,perut masih sembah BAB hitam seperti petis.Mencret -

Objektif
KU:lemas T:110/60 N:84x/m S:36,5 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 750 cc hematuria ex: akral hangat edem Lab Glob: 3 Total protein: 5,46 g/dl Albumin : 2,5 g/dl

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning
Tx tetap Inf albapur 50 cc 20%

Tanggal 10-11-12 07.00

Subjektif
pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas,perut masih sembah BAB hitam seperti petis.+

Objektif
KU:lemas T:110/60 N:84x/m S:36,5 RR:18

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning
Tx tetap+ Vit k 3x1 Inj.traxamine 3x1 Inj.ozid Inf. albapur 50 cc 20% Inj. Furosemide 3x1

K/L:ikterus+
T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3

DC: pruduksi urin 700 cc hematuria ex: akral hangat edem lab Leuko: 5,3 Ne: 4,0% Hb: 10,0 Hct : 27,1% Plt : 18.000 Led: 9/18 mm/jam

Tanggal 11-11-2012 07.00

Subjektif
pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas, BAB hitam seperti petis.Mencret -

Objektif
KU:lemas T:110/60 N:84x/m S:36,5 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 1000 cc hematuria ex: akral hangat edem lab Leuko: 3,1 Ne: 67,9% Hb: 10,2 Hct : 28,2% Plt : 18.000 Glob: 3,3 Total protein: 6,06 g/dl Albumin: 2,8 g/dl

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning
Tx tetap + inj. ozid +inj furosemide 3x1

Tanggal 12-11-2012 07.00

Subjektif
pasien sudah tidak gelisah,tapi merasa lemas, BAB hitam seperti petis.Mencret -

Objektif
KU:lemas T:120/80 N:80x/m S:36,3 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 700 cc hematuria ex: akral hangat edem

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning Tx tetap

Tanggal 13-11-2012 07.00

Subjektif
keluhan lemas sudah berkurang,pasien sudah sudah bisa duduk dan makan BAB hitam seperti petis.Mencret -

Objektif
KU:lemas T:120/80 N:80x/m S:36,3 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 800 cc hematuria ex: akral hangat edem

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning
Tx tetap + inj.vit k +inj. ozid Inj tranxamine 3x1

Tanggal 14-11-2012 07.00

Subjektif
keluhan lemas sudah berkurang BAB hitam seperti petis.Mencret -

Objektif
KU:lemas T:120/80 N:80x/m S:36,3 RR:18 K/L:ikterus+ T: s1 s2 tunggal wh -/- rh -/Ab: Bu+ normal ascites + lien schuffner 3 DC: pruduksi urin 900 cc hematuria ex: akral hangat edem

Assesment
Siroris Hepatis + trombositopenia

planning
Tx tetap. Inj vit k 3x1 Inj. Ozid Inj. Tranxamine 3x1

15-11-2012 MRS

ASSESMENT
Siroris Hepatis decompensata dengan HT porta + gangguan faal hati dengan Ensefalopati Hepatis +Sepsis+Trombositopenia+ Hematuria

Sekilas
Definisi: fase lanjut penyakit hati kronis yang ditandai proses keradangan,nekrosis sel hati,usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus(fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati.

Terjadi 2 kelainan Fundamental


Gejala/tanda kegagalan fungsi hati
-ikterus -spider naevi -Ginekomasti -hipoalbumin -ascites -eritema palmaris

Gejala/tanda Hipertensi porta


-varises esofagus/cardia -splenomegali -pelebaran vena kolateral -caput medusa -hemorrhoid -ascites

Etiologi
Virus hepatitis B,C Alkohol Metabolik(hemokromasitosis,penyakit wilson,dll) Hepatitis autoimun Toksin dan obat2tan: methotrexate,amiodarone

KLINIS
Sirosis hati kompensata: pada penderita tidak didapatkan tanda dan gejala yang nyata adanya sirosis hepatis

Sirosis hati dekompensata: Didapatkan tanda dan gejala sirosis hepatis yang nyata.

Derajat Keparahan
Menurut child Pugh modification
parameter Bilirubin(mg/dl) Albumin g/dl) Ascites Ensefalopati Nutrisi Total score A <2 >3,5 Baik 5-7 B 2-3 3-3,5 Tercontrol Std I-2 Sedang 8-10 C >3 <3 Sulit dikontrol Std 3-4 Jelek 11-15

Diagnosis
Diagnosis pasti SH : Biopsi hati Pada kasus dekompensata :tidak mutlak Bisa dengan dx klinis: -Ax -Pmx fisil -Lab -Endoscopi -USG

Komplikasi
1.Ensefalopati hepatis 2.Hematemesis/melena 3.Ascites 4.Peritonitis bakterial spontan 5.Sindrom hepatorenal

Prognosis
SH kompensata-----10% menjadi dekompensata dalam 1 tahun SH dekompensata-----angka ketahanan hidup 5 tahun 20% SH+ PBS-----angka ketahanan hidup 1 tahun 30-45%

SH+EH-----angka ketahanan hidup 1 tahun 40%

Suatu sindrom neuropsikiatri mempunyai spektrum klinis yang luas, Dapat timbul akibat penyakit hati yang berat,baik akut maupun yang menahun, Ditandai dengan adanya gangguan tingkah laku,gejala neurologik,asteriksis,berbagai gangguan kesadaran sampai koma,dan kelainan EEG

Klasifikasi
Menurut cara terjadinya: 1.koma hepatik tipe akut 2.koma hepatik tipe kronik Menurut faktor Etiologinya: 1.Koma hepatik primer/endogen 2.Koma hepatik sekunder/eksogen

Koma hepatik sekunder


1 Meningkatnya amoniagenesis -Intake protein yang meningkat -Perdarahan saluran cerna -Konstipasi -Dehidrasi -Gagal ginjal -Katabolisme protein meningkat:infeksi,sepsis -Gg elektrolit: Hipokalemia 2. Penggunaan obat psichoactive:Bzn,alkohol,dll

Hipotesis yang banyak dianut 1 Hiperammonia 2 Neurotransmiter palsu 3 Neurotoksin lain yang mempunyai efek sinergis dengan ammonia spt:merkaptan,asam lemak rantai pendek 4 Gangguan keseimbangan asam amino-------rasio AAA:AARC terganggu -----gangguan keseimbangan neurotransmiter spp. 5 Peningkatan glukagon: u proses gluconeogenesis, melepas asam amino aromatik 6 Perubahan sawar darah otak.

Tingkat EH berdasar kadar amonia dlm darah


Tingkat 0: <150 mcg/dl Tingkat 1: 151-200 mcg/dl Tingkat 2: 201-250 mcg/dl Tingkat 3: 251-300 mcg/dl Tingkat 4: >300 mcg/dl

Gambaran klinis encephalopati hepatis sangat bervariasi,tergantung dari progresivitas penyakitnya.

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

-Sedikit perubahan -Asteriksis/ flapping kepribadian dan tingkah tremor laku -Perubahan -Bicara kurang jelas, kepribadian dan -Pandangan mata kosong, tingkah laku lebih -Pelupa nyata -Tidak mampumemusatkan -Tidak dapat menulis perhatian. dan menggambar -Penampilan yang tidak dengan baik terawat baik

Gelisah

-Koma -Bisa timbul reflek babinsky

Koma Hepatis subklinis


Merupakan tanda awal terjadinya encephalopathy hepatis. secara klinis pasien tampak normal tetapi akan tampak kelainannya saat dilakukan pemeriksaan psikometri test

Pasien diberikan tugas-tugas yang membutuhkan waktu reaksi cepat. pada pasien dengan KHS akan tampak keterlambatan dalam menyelesaikan tugas-tugas yang diberikan.
Tes ini sekarang sering dipakai sebagai screening untuk pasien SH yang rawat jalan.

Terapi Up to date
1. atasi faktor pencetus. 2. Diet rendah protein: 20 gr/H.. Ditingkatkan bertahap + 10 gr, hingga 40-60 gr/H 3 Menurunkan populasi bakteri usus - neomisin 4x1-2 gr/H atau dengan metronidazole 4 Lactulosa 30-50cc/H 5 Lavement 1-2 x/H

6 AARC 7 LOLA ( L-ornitine L-apspartat) 8. Zink 600mg/H 9. Sodium benzoat 5 gr.oral 2x/H 10. Vit K 10-20 mg/H.

Prognosis
Tergantung: Penyakit hati yang mendasari Faktor-faktor pencetus Usia,keadaan gizi Derajat kerusakan parenkim hati Kemampuan regenerasi hati.

Pada koma hepatik sekunder ,bila faktor2 pencetus teratasi ---80% bisa kembali sadar.