ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR MUSCULOESQUELTICO

Allen Martnez Prez Dajhan Molina Delgado Ana Mara Ortiz Vizcano Cesar Orozco Indaburo Ins Padilla Rangel

Valoracin de los trastornos articulares y musculoesquelticos

Sntomas musculoesqueleticos

+ 315 millones de consultas ambulatorias/ao

20% consultas ambulatorias USA

Problema Autolimitados

Valoracin mnima Tratamiento sintomtico

Presentaciones musculoesqueleticas especficas

Pronostico enfermedades ms graves

Valoracin ms detallada Anlisis de laboratorio -> confirmar Dx

Objetivo
Formular Dx diferencial
Dx preciso Tratamiento oportuno Dx

Secuelas importantes Muerte

Artritis sptica Artritis aguda inducida por cristales Fracturas

Pacientes molestias musculoesqueleticas

Historia clnica completa Exploracin fsica musculoesqueletica exhaustiva Estudio de laboratorio (casos adecuados)

Durante la valoracin

1.Origenn articular o no articular 2. Naturaleza inflamatoria o no inflamatoria

3. Duracin aguda o crnica

4. Distribucin circunscrita o diseminada

Localizacin primaria articular en comparacin con no articular

Valoracin musculoesqueltica

Discriminar loc. Anatmica

Origen de molestias

Artritis gonoccica Fractura del calcneo Tendinitis: tendn de Aquiles

Estructuras articulares

Membrana sinovial Cartilago articular Ligamentos intraarticulares Capsula articular Hueso yuxtaarticular

Ligamentos extraarticulares Tendones Msculos Fascia Bolsa

Estructuras No articulares

+ sntomas: articulaciones >causas: No articulares

Trastornos articulares

Dolor profundo o difuso

Inestabilidad

Limitacin arco de movimiento pasivo- activo

Deformidad

Edema

Trastornos No articulares

Dolor: movimiento activo

Hipersensibilidad focal-> regiones adyacentes

Signos fiscos lejos de la cpsula articular

Enfermedades inflamatorias en comparacin con no inflamatorias

Trastornos inflamatorios

Infecciosos

Cristales

Neisseria gonorrhoeae

Gota

Mycobacterium tuberculosis

Seudogota

Trastornos inflamatorios

Inmunitario

Reactivos

Artritis reumatoide

Fiebre reumtica

Lupus eritematoso sistmico

Sndrome de Reiter

Idiopticos

Trastornos inflamatorios

Puntos cardinales inflamacin

Tumor, rubor, calor, dolor

Sntomas generales

Fatiga fiebre, exantema, prdida de peso

Signos analticos de inflamacion

Tasa eritrosedimentacin (ESR) Protena C reactiva (PCR)

Trastornos inflamatorios

Rigidez

Rigidez articular matutina

AR Polimialgia reumtica

Precipitada en reposo Persiste horas Mejora: actividad y antiinflamatorios

Rigidez intermitente

Procesos NO inflamatorios Osteoartritis

Sucede en reposo >60 min Exacerba con actividad

Trastornos NO inflamatorios

Traumatismos (Laceracin manguito rotador )

Neoplasias

Uso repetitivo (bursitis, tendinitis)

Amplificacin del dolor (fibromialgia)

Degeneracin o reparacin ineficaz (osteoartrosis)

Trastornos NO inflamatorios

Tumefaccin

Calor

Caractersticas inflamatorias

Exmenes de laboratorio normales (para la edad) negativos

Algoritmo para trastornos musculoesquelticos

Sintomas musculoesquelticos

Antecedentes y exploracin reumatolgicos iniciales para determinar: 1.Es articular? 2. Es aguda o crnica? 3. Existe inflamacin? 4..cuantas articulaciones estn daadas?

Cuadro no articular Considerar: Fractura o traumatismo Fibromialgia Polimialgia reumtica Bursitis Tendinitis

NO

Es articular? SI Persisten las molestias ms de 6 semanas?

NO

SI

NO Aguda

SI Crnica

Considerar: Artritis aguda Artritis infecciosa Gota Seudogota Artritis reactiva Presentacin inicial de una artritis cnica

Existe inflamacin? 1. hay rigidez matutina prolongada? 2. hay tumefaccin de tejidos blandos? 3. Hay sntomas generalizados? 4. Hay elevacin de ESR o de PCR?

NO Artritis NO inflamatoria crnica

SI Artritis inflamatoria crnica

Cuntas articulaciones estn afectadas?

Artritis no inflamatoria crnica 1-3

Cuntas articulaciones estn afectadas?

>3 Poliartritis inflamatoria crnica

Estn afectadas las articulaciones DIP, CMC1, cadera o rodilla?

Monoartritis u oligoartritis inflamatorias considerar: Infeccin indolente Artritis reactiva

Es simtrica la afeccin? NO SI

NO

SI Considerar: Artritis reactiva

La osteoartritis es poco probable. Considerar: Osteonecrosis Artritis de Charcot

Osteoartritis

Estn afectadas las articulaciones PIP, MCP o MTP? SI Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es poco probable. Considerar: Esclerodermia Polimiositis

NO

Trastornos musculoesquelticos ms frecuentes

Fractura traumtica Valoracin ortopeda Edad <60 aos Lesion por distension (tendinitis, bursitis) Gota Artritis reumatoide Artritis psosica reactiva (de Reiter) Artritis infecciosa (viral- bacteriana)

lumbalgia?

Mayor

Fibromialgia
Edad >60 aos

Gota, seudogota Polimialgia reumtica

Fractura osteoportica
Artritis sptica bacteriana

Menor

Frecuencia

Osteoartritis

Historia clnica

Cronologa de sntomas Aspecto perfil del paciente

Factores desencadenantes

Magnitud de la afeccin

Cronologa sntomas

Inicio

Artritis stica y gota Artrosis, artritis reumatoinde y fibromialgias Crnicos (osteoartritis) Migratorios (fiebre reumtica)

Repentino

Insidioso

Evolucin

Intermitentes (artritis por cristales) Aditivos (artritis psorisica) Crnico >6 semanas

Duracin

Agudo < 6 semanas

Extensin y distribucin

Ataque articular

Informacin

Articulaciones afectadas

Monoarticulares

Oligoarticulares

Poliarticulares

Valoracin reumatolgica del anciano

Enfermedades- Edad

58 % > 65 aos --> molestia articular

Trastornos musculoesqueleticos

NO Dx Anciano

Signos y sntomas insidiosos crnico o enmascarados por otras enfermedades

< fiabilidad

pruebas de laboratorio

> Variabilidad no patolgica

Valoracin reumatolgica del paciente hospitalizado

1. Artritis inflamatoria aguda

2. Enfermedad generalizada o febril sin dx

3. Traumatismo musculoesqueleico

4. Exacerbacin o deterioro de enfermedad autoinmunitaria existente 5. Alguna enfermedad simultanea nueva

Exploracin fsica

Objetivo

Estructuras afectadas

Naturaleza enfermedad subyacente

Magnitud

Consecuencias funcionales

Exploracin articulaciones daadas

Tumor, rubor, calor, dolor

Ubicacin y grado de dolor (palpacin y movimientos)

Arcos de movimient activos y pasivos

Se valoran en todos los planos, con comparacin contralateral

Motilidad articular

Gonimetro

Todas articulaciones

Flexin extensin, rotacin, supinacin etc

Deformidades

Proceso patolgico agresivo o prolongado

Fuerza muscular

Cero: ausencia de movimientos

1. Movimientos mnimos

2. Movimientos eliminando la gravedad 3. Movimientos nicamente en contra de gravedad 4. Movimientos en contra de la gravedad y con resistencia 5. Fuerza normal

Estudio del paciente con sntomas reumticos regionales

Dolor de mano
Traumatismos
Focal o unilateral Sobreuso Artritis reactiva o por cristales Infeccion

Bilateral

Trastorno degenerativo

inflamatorio-inmunitario

DIP: psoariasis PIP: osteoartritis Artritis reumatoide

MCP: artritis reumatoide seudogota

CMC osteoartritis

Artritis reumatoide Artritis juvenil

DOLOR DE HOMBRO

Antecedente De Traumatismos
Infecciones

Enfermedades Inflamatorias Riesgos laborales

Enfermedades Cervicales Previas Actividades o Movimientos Que Desencadenan el dolor

DOLOR DURANTE EL MOVIMIENTO

ARTRITIS

PERIARTICULAR

DOLOR CON UN MOVIMIENTO ACTIVO EN ESPECIFICO

BOLSA SUBACROMIAL

ARTICULACION GLENOHUMERAL (HOMBRO) O ACROMIOCLAVICULAR

Dolor de hombro

Columna CERVICAL

Lesiones intratoracicas

Tumor de pancoast

DOLOR GLENOHUMERAL

DOLOR PERIARTICULAR DIFUSO

FIBROMIALGIA

SUGBACROMIAL O BICIPITAL

PUNTOS HIPERALGESICOS

TRAPECIO Y SUPRAESPINOSO

DESPLAZAR EL HOMBRO POR TODO SU ARCO DE MOVIMIENTO

Casos Clnicos
SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

PATOLOGIAS DEL MANGUITO ROTADOR

Roce Que Sufre El Manguito De Los Rotadores y El Tendn De La Porcin Larga Del Bceps, Entre El Extremo Superior Del Hmero y El Arco Coracoacromial, al Efectuar Movimientos De Elevacin Del Brazo Por Encima Del Nivel Del Cuello

Hawkins Yocum

Si las tres son (+) sensibilidad 100 %

Neer

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

En la mayora de los casos secundario a un sndrome de pinzamiento subacromial, otras causas: Depsito de cristales de hidroxiapatita (tendinitis calcificada). Sobreesfuerzo en alguna actividad determinada.

1. Bolsa subacromial 2. Manguito rotador 3. Glenohumeral

TENDINITIS AGUDA

Caracterstica de individuos jvenes tras un sobreesfuerzo fsico repetido. La afeccin del supraespinoso provoca dolor abduccin activa del brazo. Arco de abduccin doloroso : 60 - 70 hasta los 120 Reversible y buen pronstico.

Dolor de rodilla

Es secundario a anomalias intraarticulares , periarticulares o es referido desde una anomalia de la cadera

Historia clnica

Cronoloa del dolor Presencia de algn factor predisponente

Trastorno rotuliano femoral

ARTROSIS

Cara anterior de la rodilla , el dolor aumenta al subir escaleras

Inspeccionar al paciente

RODILLA EN POSICION DE PIE (cargado) En decbito prono

Descartar : Tumefaccin Eritema Alteraciones de alineacion Traumatismo visible Deterioro muscular

Genu varo

Forma mas frecuente de alineacin viciosa de las rodillas

Genu valgo

Artrosis Tumefaccin sea de la articulacin de la rodilla Secundaria a alteraciones seas hipertrficas

Artropata neuropatica

Aumento del tamao de la sinovial o derrame articular

Fluctuacin Tumefaccin causada por la hipertrofia de las estructuras intrasinoviales Se manifiesta como

Peloteo
Aumento del tejido blando en la bolsa suprarotuliana

Peloteo de la rotula hacia abajo por el surco femoral

Derrames articulares

Explorando el signo del bulto

Muchos transtornos inflamatorios

Artritis reumatoide

Gota Seudogota

Dolor Rigidez Tumefaccin Calor Se extienden hacia la articulacin de la rodilla Artritis reactiva

Se puede palpar

Quiste popliteo de baker

Rodilla parcialmente flexionada

Bursitis arsenica

EL PACIENTE CON DOLOR DE CADERA

Ubicacin

Actividades asociadas

Indicadores mas confiables de la causa

Dolor ubicado

Levantamiento de peso Arcos de movimiento

ENFERMEDAD INTRARTICULAR DE CADERA

Dolor intenso de cadera

Generalizado

Constante

Empeora por la noche

Causa infecciosa o oncologica

Cadera Cabeza femoral Cuello Trocanter mayor Trocanter menor

Femur proximal Articulacin con la pelvis

Recubierto por cartlago articular

Acetabulo

Musculos abductores

Abductor mas importante de la cadera

Tendon del psoas iliaco

Trocanter menor

Flexor primario de la cadera

Inspeccion de la cadera Cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso

Estar de pie Marcha Fase de movimiento El pie se lleva adelante y no lleva paso

Porcin lumbar de la columna

Amplitud de la marcha

Flexin de la rodilla

Cambio de la pelvis

Espasmos de los musculos vertebrales

Lordosis

Deformidad en la flexion de la cadera

El acortamiento y la rotacion externa de la pierna con dolor sugiere n fractura de cadera

INSPECCIONAR

Superficies anterior y posterior de la cadera

reas de atrofia muscular Hematomas

Traumatismos

Enfermedades neuromusculares

Claudicacion antalgica

Fase de pie acortada

Artritis sustancial de la cadera o enfermedad en otras articulaciones de la enfermedad inferior

ACORTAMIENTO DE LA PIERNA CONTRACTURA EN FLEXION EN LOS MUSCULOS DEL CINTURON PELVICO

LA CLAUDICAION O MARCHA DE TRENDELENBURRG TRONCO SE MUEVE HACIA LOS LADOS DURANTE LA FASE DE PIE

EFECTO CONTONEO

DEBILIDAD DE LOS ABDUCTORE S DE LA CADERA

PALPACION

Facilita la palpacin a lo largo del ligamento inguinal

Hernias Aneurismas inguinales

ARCOS DE MOVIMIENTO

Flexin

Extensin

Abduccin

Aduccin

PRUEBAS DE LABORATORIO

La mayora de los trastornos musculoesqueletico

Historia clnica

Exploracin fsica

Cuadros monoarticulares Lesiones traumaticas Lesiones inflamatorias

Pacientes con sntomas crnicos , con mas de 6 semanas de duracin

Acompaadas de cambios neurolgicos o de manifestaciones generalizadas de enfermedad grave

Estudios mas profundos

DEFINICIN
Enfermedad articular crnica ocasionada bsicamente por el deterioro del cartlago hialino e hiperreactividad osteoblstica del hueso subcondral.

Signo propio

Aparece en forma focal, con aumento :

Del espesor y de la esclerosis en la lmina subcondral del hueso

Proliferacin de osteofitos en el borde articular

Estiramiento de la cpsula articular

Sinovitis leve en articulaciones afectadas

ARTICULACIONES AFECTADAS

CLASIFICACION RADIOLGICA DE KELLGREN Y LAWRENCE

Grado I - OA dudosa

-Osteofitos cuestionables

-Espacio articular normal

-Osteofitos definidos -Espacio articular posiblemente disminuido -Osteofitos mltiples -Disminucin definida del espacio articular -Esclerosis sea subcondral -Osteofitos muy grandes

Grado II - OA mnima

Grado III - OA moderada

-Severa disminucin del espacio articular Grado IV - OA severa -Esclerosis sea marcada
-Quistes seos -Deformidad o trastornos del alimento

MECANISMOS DE PROTECCIN ARTICULAR Y SU INEFICACIA

Cpsula y los ligamentos articulares
Fijan un lmite para la excursin y con ellos definir el arco de movimiento articular

Lquido sinovial

Aminora la friccin entre las superficies del cartlago Proteccin contra el desgaste cartilaginoso inducido por la friccin

Msculos y tendones

Sus contracciones en el momento exacto del movimiento de la estructura generan la fuerza y aceleracin apropiadas para que la extremidad realice sus tareas

CARTLAGO Y SU FUNCIN EN LA INSUFICIENCIA ARTICULAR

Allen aqu va una imagen que voy a escanear maana

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: de menos del 1 % en menores de 30 aos, alrededor del 10% a los 40 aos y ms del 50% despus de los 50 aos

Incidencia por grupo articular:

Frecuente: Hombres: Menores de 45 aos Mujeres: Mayores de 55 aos

GONARTROSIS :ms frecuente en negros OA DE MANOS Y CADERA: blancos

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgos genera

ales: Envejecimiento( ineficacia para sintetizar matriz con las sobrecargas)

Fact Riesgo en el entorno articular: Anomalas en la articulacin coxofemoral, lesiones de gran intensidad.

Fact. Riesgo en el entorno articular:, Desgarros de estructuras filamentosas y fibrocartilaginosas, desgarros de meniscos y anomalas defectuosa de la articulacin
Factores que aplican carga: OBESIDAD: Incremento de la carga en articulaciones que sostienen peso USO REPETITIVO DE LA ARTICULACIN: Ocupacionalpersonas que desempean tareas repetitivas como parte de su ocupacin por muchos aos