Jos Leonardo Gmez G.

Ginecologa y Obstetricia Infectologa IMI

Infeccin: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin del tejido normalmente estril. Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo.

SIRS: Respuesta clnica sistmica ya sea a un desencadenante infeccioso o no. Al confirmar la infeccin el proceso se define como Sepsis.

Temperatura >38 C o <36 C FC >90/min FR >20/min o PaCO2 <32mmHg Leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de formas inmaduras.

Hipotensin inducida por sepsis: Presin sistlica <90 mmHg, PAM <65mmHg o una reduccin en la presin sangunea >40 mmHg de la lnea de base en ausencia de otras causas.

SDMO: Alteracin en la funcin orgnica en un paciente agudamente enfermo, en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

Principal causa de muerte en pacientes crticamente enfermos. Entre las 10 principales causas de muerte en general. 2-11% de los ingresos hospitalarios.

En pacientes obsttricas: Generalmente jvenes. Las comorbilidades son raras. Localizacin de foco infeccioso. Subregistro. Sepsis nosocomial.

Desnutricin. Alteracin del sistema inmune. Enfermedades sistmicas. Cervicovaginitis. Anemia. Ausencia de controles prenatales. Nivel socioeconmico bajo.

Trabajo de parto prolongado. Nmero de tactos vaginales. Ruptura de membranas. Parto instrumentado. Cesrea.

Obsttricas Corioamnionitis. Infeccin puerperal. Endometritis post-parto Aborto sptico. EPI. Tromboflebitis plvica sptica. Infeccin de herida quirrgica de cesrea. Infeccin de episiotomas. (fascitis necrotizante)

No Obsttricas IVU. Malaria. Listeriosis. Hepatitis viral. Varicela. Neumona. Coccidioidomicosis. Toxoplasmosis. Citomegalovirus. HIV. Apendicitis. Colecistitis. Herpes.

Cocos Gram + Staphylococcus Streptococcus Bacilos Gram + Listeria monocytogenes

Anaerobios Bacteroides spp. Clostridium perfringens Fusobacterium spp. Peptococcus Peptostreptococcus

Bacilos Gram Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Serratia spp.

Especies fngicas.

Productos pared celular bacteriana

Macrfagos: CD11, CD 14, CD 18

Activacin de receptores TLR2 y TLR4

Liberacin de citocinas: TNF, IL-1, IL-6, IL-12. Mediadores: TX, PG, LT, NO, C. Elastasas, proteasas, radicales libres de O.

- Permeabilidad vascular y agregacin plaquetaria aumentan. -Liberacin de citocinas. -Produccin de clulas B. -Activacin de la cascada de coagulacin. -Vasodilatacin. -Depresin miocrdica

- Aumento de la coagulacin - Fibrinlisis comprometida - Trombosis microvascular

Hipoperfusin

MUERTE SDMO Disfuncin orgnica

Hipoxia celular

Circulacin hiperdinmica. Gasto cardaco aumentado. Taquicardia leve. Disminucin de resistencia vascular sistmica. Aumento leve de la FR. Reserva disminuida para soportar hipoxia. Estado hipercoagulable. Predisposicin a colestasis.

Cardiovascular: Vasodilatacin arterial aguda, aumento del gasto cardaco, disminucin de la resistencia vascular sistmica y el volumen intravascular.

Coagulacin: CID. Renal: Falla por reperfusin isqumica, necrosis tubular aguda. TGI: Atrofia de la mucosa, traslocacin bacteriana.

Respiratorio: SDRA.

Fetal: Disrupcin de la barrera materno-fetal. Proceso inflamatorio. Compromiso o prdida.

Generales SIRS + evidencia de foco infeccioso. Alteracin del estado de conciencia. Edema significativo o balance hdrico positivo. (>20ml/kg en 24 horas) Hiperglucemia sin diabetes. (>120mg/dL)

Inflamatorias PCR aumentada. Procalcitonina aumentada. Hemodinmicas Hipotensin. Saturacin de oxgeno <70%. Perfusin tisular Llenado capilar. disminuido o moteado Hiperlactatemia.

Hipoxemia arterial: Pa/Fi <300. Oliguria aguda: gasto urinario <0.5ml/kg por al menos 2 horas. INR >1.5 o PTT >60 seg. leo. Creatinina aumentada 50% em 24 horas. Trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia. Aumento de transaminasas.

Cardaca: Paro Edema agudo de pulmn.

Renal: Oliguria que no responde al reemplazo de lquidos Trastornos del equilibrio cido-base y electrolitos. Heptica: Ictericia. Posible hepatomegalia.

Vascular: Ausencia de pulsos perifricos por 30 min. Llenado capilar mayor a 3 segundos.

Metablica: Alteraciones glucmicas y tiroideas. Cerebral: Coma. Confusin. Convulsiones. Desorientacin. Signos de focalizacin.

Respiratoria: SDRA. Necesidad de soporte. Coagulacin: CID. Trombocitopenia. Hemlisis.

Indispensable para reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Tratamiento dirigido a objetivos inmediatos. Costo-efectivo.

Idealmente, deberan obtenerse cultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico mas NUNCA retrasar el inicio del antibitico por sus resultados.

Dos hemocultivos, uno de va perifrica y otro de va central. Cultivos adicionales: orina, heridas, secreciones. respiratorias y LCR En sospecha de corioamnionitis: amniocentesis.

Tomar muestras para Gram, hemograma y niveles de glucosa. PCR, transaminasas, bilirrubinas, tiempos de coagulacin, BUN, creatinina en todas las pacientes.

Gases arteriales, fibringeno, radiografa de trax si no se tom como parte del estudio etiolgico. Los cultivos endometriales obtenidos por va transcervical no son tiles.

Primeras 6 horas. PVC de 8 a 12 mmHg. PAM superior o igual a 65 mmHg. Diuresis superior a 0,5 ml/kg/h. Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) o venosa mixta superior o igual al 70%

Uso de cristaloides 1000 cc o coloides 300 cc en 20 minutos. Medir presin arterial, FC, diuresis, saturacin de oxgeno, PVC y presin arterial pulmonar y estado fetal.

Desplazar el tero por medio de una inclinacin lateral o usar un almohadn mejora el retorno venoso. Si no se logra una saturacin de oxgeno venosa central o venosa mixta mayor o igual al 70%, se indica la transfusin de GRE para lograr un hematocrito de al menos 30%

Dobutamina 20 g/kg/min, inotrpico eleccin para las pacientes con sepsis que muestran evidencia de bajo gasto cardaco.

Vasopresores para corregir la hipotensin: no respuesta a expansin de volumen. Dopamina, noradrenalina, vasopresina. Pueden reducir el flujo sanguneo en periferia, intestino y tero.

La seleccin inicial de antibiticos empricos se basa en la historia de la paciente, alergias conocidas, exploracin fsica, enfermedad subyacente y situacin clnica.

Tratamiento de amplio espectro hasta obtener los cultivos. Una vez identificado un origen posible o un patgeno concreto, resulta apropiado restringir el nmero de antibiticos.

Tener en cuenta las adaptaciones de la gestacin. Maximizar la efectividad y minimizar el riesgo fetal.

Prevalece la salud materna sobre la fetal, tener en cuenta consentimiento informado.

Clindamicina + Gentamicina, Cefalosporina + Metronidazol, AmpicilinaSulbactam o PiperacilinaTazobactam.

Intervencin de urgencia: infeccin necrotizante de partes blandas o isquemia intestinal. Corioamnionitis: lograr el parto tan pronto como sea posible, independiente de la edad gestacional.

Absceso: drenaje. Sepsis de origen plvico-ginecolgico: legrado, drenaje, laparotoma, salpingooforectoma o histerectoma. Origen abdominal: ciruga general.

Probable nacimiento en semanas 26 a 34: inducir maduracin pulmonar con betametasona 12 mg intramusculares cada 24 h x 2 das o dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 h en cuatro dosis.

Protena C activada humana: alto riesgo de muerte. No en sangrado. Paciente con plaquetas inferiores a 5.000/mm3 debera recibir una transfusin. Ventilacin protectora del pulmn. (6cc/kg)

Infusiones de insulina en caso de hiperglucemia. Bicarbonato en pH menor de 7.15. Tromboprofilaxis. Proteccin gstrica. Soporte nutricional.

Las gestaciones cercanas al trmino pueden finalizarse una vez que se ha estabilizado el estado materno. En las gestaciones entre las 24 y 34 semanas: pronstico materno y respuesta al tratamiento.

La cesrea perimrtem debe realizarse en caso de paro cardiorespiratorio en gestacin viable, deber realizarse antes de los primeros 4 minutos del paro, y simultneamente con la reanimacin materna.

Estado fisiolgico general estabilizado. Control del foco infeccioso. Ms de 48 horas sin signos de SIRS. Parmetros hemodinmicos y estado respiratorio estables.

Frmula mdica. Seguimiento, de acuerdo a si hubo o no finalizacin de la gestacin. Incapacidad, de acuerdo a las secuelas. Signos de alarma.

Parra Pineda, MO. ngel Mller, E. Obstetricia Integral Siglo XXI. ISBN: 978-95844-6067-7. Hospital de la Victoria. Gua de Sepsis en Obstetricia y Ginecologa. Versin 02-2011. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial sepsis in pregnancy. 1st edition, april 2012. E.S.E. Clnica de Maternidad Rafael Calvo. Protocolo de Sepsis. 2009.