Identificao

Nome

: A.P.K Data de nascimento: 01/08/1980 Idade: 32 anos Cor: parda Estado civil: casada Ocupao atual: operadora de caixa Local de trabalho: lotrica Ocupaes anteriores: atendente de materiais de construo e de padaria Naturalidade e procedncia: Campo Grande - MS Residncia: R: Itaparica, 767 B: Parque dos Morros de Sol Nome da me: Z.R Religio: nenhuma Plano de sade: no tem Informante: paciente Grau de confiabilidade: regular Data de internao: 30/03/2012

Queixa Principal

Vim porque na consulta de pr-natal deu que minha glicose estava alta demais h 24 horas

Histria da Doena Atual

Paciente, 32 anos, G4P2A1, gestante de alto risco com diabetes gestacional, na 23 semana de gestao. Durante a gestao atual apresentou, desde a 8 semana de gestao, edema indolor em membros inferiores e mos. Refere melhora pouco significativa com a elevao dos membros e aparecimento do sintoma em perodo vespertino. Refere ter sido diagnosticada nesse perodo com hipertenso, passando a ser medicada com Metildopa 250mg duas vezes ao dia. A partir desta data passou a apresentar cefalia durante as crises hipertensivas, de intensidade 5 em escala verbal de 0 a 10, na regio occipital irradiando para regio frontal. A cefalia tem carter pulstil e intermitente, com intervalos irregulares variando de 2 dias a 3 semanas, e tem aparecimento

Refere melhora dos sintomas aps incio de tratamento com Metildopa, no referindo qualquer outro fator de melhora. Ao apresentar crise hipertensiva sem controle medicamentoso, relata sonolncia intensa com limitao de movimentos e irradiao da cefalia para regio posterior do pescoo, tendo carter de queimao. Na 14 semana de gestao apresentou leve sangramento transvaginal (medida pelo uso de apenas um absorvente higinico) e clica espontnea na regio hipogstrica de intensidade 6 em escala verbal de 0 a 10, com carter de aperto. H 24 horas foi consulta de pr-natal de risco na Santa Casa, onde foi realizado o exame de glicemia de jejum com resultado de 192,5 mg/dL. Sendo indicado internao para compensao da diabetes. Nega polidipsia, polifagia, perda de peso, poliria, noctria, cansao, turvao visual, escotomas, presena de corrimento, ocorrncia de sangramentos e adenomegalias. Ser prescrito insulina NPH 100 u/ml 20 ml pela manh e

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
SINTOMAS GERAIS Refere aumento de 4kg no decorrer da gestao; Nega quaisquer outros sintomas;

Pele e Fneros

Nega quaisquer sintomas;

Cabea e Pescoo
CRNIO, FACE E PESCOO Refere cefalia; Refere nucalgia; Nega quaisquer outros sintomas; OLHOS Nega quaisquer sintomas;

Cabea e Pescoo
OUVIDOS Nega quaisquer sintomas; NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS Nega quaisquer sintomas;

CAVIDADE BUCAL E ANEXOS Nega quaisquer sintomas;

Cabea e Pescoo
FARINGE Nega quaisquer sintomas; LARINGE Nega quaisquer sintomas;

TIREIDE E PARATIREIDES Nega quaisquer sintomas;

Cabea e Pescoo
VASOS E LINFONODOS Nega quaisquer sintomas;

Trax
PAREDE TORCICA Nega alteraes; MAMAS Nega quaisquer sintomas; TRAQUIA, BRNQUIOS, PULMES E PLEURAS Nega quaisquer sintomas;

Trax
DIAFRAGMA E MEDIASTINO Nega quaisquer sintomas; CORAO E GRANDES VASOS Refere edema indolor desde 8 semana de gestao, predominantemente em membros inferiores e mos, sem melhora com a elevao dos membros; Nega quaisquer outros sintomas;

Trax
ESFAGO Nega quaisquer sintomas;

Abdome
PAREDE ABDOMINAL Refere crescimento no decorrer da gestao; Nega quaisquer outros sintomas;

ESTMAGO Refere nuseas no perodo da manh; Nega quaisquer outros sintomas;

INTESTINO DELGADO Nega quaisquer sintomas;

Abdome
CLON, RETO E NUS Refere nuseas no perodo da manh; Nega quaisquer outros sintomas;

FGADO E VIAS BILIARES Nega quaisquer sintomas; PNCREAS Nega quaisquer sintomas;

Sistema Geniturinrio
RINS E VIAS URINRIAS Nega quaisquer sintomas; ORGOS GENITAIS FEMININOS Refere menarca aos 15 anos; Refere ciclos regulares de 30 dias; Refere amenorria gestacional; Nega quaisquer outros sintomas;

Sistema Hemolinfopoitico

Nega quaisquer sintomas;

Sistema Endcrino
HIPOTLAMO E HIPFISE Nega quaisquer sintomas; TIREIDE Nega quaisquer sintomas;

PARATIREIDES Nega quaisquer sintomas;

SUPRA RENAIS Refere cefalia; Refere ser portadora de Hipertenso Arterial Sistmica; Nega quaisquer outros sintomas;

Coluna Vertebral, Ossos, Articulaes e Extremidades

COLUNA VERTEBRAL Refere lombossacralgia desde a 16 semana gestacional; Nega quaisquer outros sintomas;

OSSOS Nega quaisquer sintomas; ARTICULAES Nega quaisquer sintomas;

Coluna Vertebral, Ossos, Articulaes e Extremidades

BURSAS E TENDES Nega quaisquer sintomas; MSCULOS Nega quaisquer sintomas;

Artrias, Veias, Linfticos e Microcirculao

ARTRIAS Refere edema em membros inferiores e mos; Nega quaisquer outros sintomas; VEIAS Refere edema em membros inferiores e mos; Nega quaisquer outros sintomas; LINFTICOS Refere edema em membros inferiores e mos; Nega quaisquer outros sintomas

Artrias, Veias, Linfticos e Microcirculao

LINFTICOS Refere edema em membros inferiores e mos; Nega quaisquer outros sintomas MICROCIRCULAO Nega quaisquer sintomas;

Sistema Nervoso
Refere cefalia; Refere sonolncia; Nega quaisquer outros sintomas;

Exame Psquico e das condies emocionais

Nega iluses e alucinaes visuais e auditivas; Nega negativismo, depresso, exaltao de humor, sensao de angstia e medo; Nega comportamentos antissociais; Nega claustrofobia, onicogafia e tricofagia;

Antecedentes Pessoais Fisiolgicos

GESTAO E NASCIMENTO: Nega problemas gestacionais da genitora e viroses contradas durante a gestao. Parto normal em hospital sem uso de frceps. Teve aleitamento materno e desconhece idade do desmame. Primognito. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURONAL Desconhece troca de dentio, idade que comeou a engatinhar, pronncia das primeiras palavras, idade que comeou a andar, peso ao nascer, tamanho ao nascer e idade de controle dos esfncteres. Refere aproveitamento escolar normal.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL Refere incio da puberdade prximo de 13 anos. Refere idade de menarca com 15 anos e sexarca com 18 anos. Refere orientao sexual MSH. quadrigesta, teve primeira gestao aos 19 anos, segunda aos 22 anos e terceira aos 30 anos. G4P2A1. Refere uso de plula anticoncepcional dos 25 aos 30 anos e nega uso de preservativos. Refere 4 parceiros sexuais ao todo e, no momento, apresenta parceiro fixo, seu marido. Refere ciclo menstrual de 30 dias. DUM = 03/11/2011

ANTECENDENTES PESSOAIS PATOLGICAS

DOENAS SOFRIDAS PELA PACIENTE: Nega varicela, coqueluxe e caxumba durante a infncia. Refere sarampo em idade pouco superior a 1 ano. Refere amigdalites recorrentes desde a infncia. Nega pneumonia, hepatite, malria, tuberculose, HAS, diabetes e osteoporose na vida adulta. Nega alergia a alimentos, medicamentos e outras substncias. CIRURGIAS Realizou 2 cesarianas, uma em 1999 e outra em 2002, ambas na maternidade Cndido Mariano. Teve fratura de falange distal do 2 dedo h 7 anos, quando trabalhava em padaria, cortando frios.

Histria obsttrica: G4P2A1 na 23 semana de gestao. H 1 ano e 9 meses sofreu abortamento espontneo na 16 semana e passou por procedimento de curetagem. Apresentou doena hipertensiva nas quatro gestaes anteriores. Medicamentos em Uso: Metildopa 250mg 12/12h, Insulina NPH100u/ml, 20 uL de manha e 10 uL tarde. Glicose hipertnica 50 % 10 mL se glicemia menor que 60mg/uL. Hidralazina 20mg/mL, fazer 5 mL se PA maior que 160x110 mmHg.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Refere pai hipertenso quando vivo e refere causa de bito por insuficincia renal aos 84 anos. Nega existncia de enxaqueca, diabetes, tuberculose, cncer, doenas alrgicas, doena arterial coronariana, acidente vascular cerebral e dislipidemia em familiares. Refere ocorrncia de clculo renal em av materna e em me. Desconhece causa e idade de bito de avs paternos e av materno.

Hbitos de Vida

Alimentao: No come nada at s 10h da manh apenas bebendo um copo de gua. As 10h da manh costuma comer um danone. Almoa geralmente s 13h30min e costuma comer prato cheio de salada com legumes e verduras variados, principalmente beterraba, couve, brcolis e chuchu. Diminuiu ingestao de carnes durante gestao por falta de vontade, ento costuma comer apenas arroz, feijo e macarro, muitas vezes macarro instantneo. Refere comer frango apenas uma vez na semana. Nao costuma comer ovo ou peixe.

No meio da tarde, come sanduche natural com queijo, presunto, cenoura, alface, tomate e maionese ou come frutas, de preferncia melancia e pera. A noite come fruta e toma um copo de leite. Ocupaes anteriores Trabalha como operadora de caixa em lotrica. J trabalhou como atendente em padaria e loja de materiais de construo. Refere ter tido contato com tintas de parede e p de madeira. Atualmente est afastada do emprego, mas gosta do trabalho, e pretende voltar.

Atividades Fsicas Aps ameaa de abortamento parou atividades fsicas. Anteriormente fazia caminhadas pela manh e ia academia para realizar exerccios anaerbicos por trs vezes na semana. Caminhava por uma hora e fazia musculao por aproximadamente uma hora e meia. Uso de tabaco Nunca fumou Bebidas Alcolicas Abstmica h 3 anos. No perodo anterior costumava beber cerveja nas festas que costumava ir, com frequncia de uma vez por semana. Costumava ingerir 10 latas de cerveja por festa. Uso de drogas Abstmica

Condies Socioeconmicas e Culturais Habitao Mora em zona urbana com esgoto e coleta de lixo. Casa com 7 peas para 5 pessoas. Mora atualmente com os sogros, marido e filha. Condies Socioeconmicas: Renda mensal familiar entre R$5.000,00 e R$6.000,00, variante de acordo com lucro da empresa da famlia do marido, um restaurante. Renda per capita mdia de R$ 1.100,00, sendo suficiente. Aps nascimento de seu filho a renda ainda ser suficiente, variando de R$910,00 a R$1.000,00 per capita, o que a inclui na classe econmica C, segundo o IBGE.

Condies Culturais alfabetizada e tem 2 grau completo Vida Conjugal e Questionamento Familiar Me e filha: aparenta ser uma relao prxima com visitas frequentes de mais de 4 vezes por semana Entre irmos: relao um pouco distante, se vem na casa da me apenas Entre conjuges: relao bem prxima com cnjuge e sua famlia

Genograma

Exame Fsico Geral

Medidas antropomtricas
- Peso 75kg (valor referido) - Peso pr-gestacional 68 kg(valor referido) - Altura 1,62 m (referido) -Pr-gestacional: IMC=25,9 indicando sobrepeso.Fica

recomendado aumento de peso de 7 a 11,5kg (Referencia de

IMC normal : 18,5 a 24,9)

Exame fsico Geral

Paciente encontra-se em bom estado geral, em estado de viglia, consciente e orientado no tempo e espao, capaz de responder perguntas simples e com atitude ativa no leito. Fala e linguagem: Paciente de fala normal,no apresentando disfonia, dislalia, disartria ou disfasia. Paciente no apresenta ter problemas de linguagem como disgrafia e dislexia

Estado de hidratao: Paciente no apresenta perda abrupta de peso,pele com turgor, elasticidade e umidade normais,mucosas com umidade normal, no apresenta olhos afundados e bom estado geral.Estado normal de hidratao. Relao Cintura-Quadril: cintura:98cm quadril:102cm
Relao:0,96- acima do valor normal pois >0,8 (varivel prejudicada pela gestao)

Exame fsico Geral

Estado de nutrio: Musculatura normotrfica, panculo adiposo normal com distribuio em padro ginecide, bom estado geral,cabelos brilhantes e unhas de superfcie lisa e brilhante. Paciente em bom estado de nutrio.

Desenvolvimento fsico: Estrutura somtica normal e desenvolvimento sexual puberal normal.Apresenta proporo entre segmentos corporais.

Fscies: fcies normal ou atpica Atitude de decbito preferido: Decbito lateral esquerdo Mucosas: hipocoradas +/++++ e umidade normal. Pele: Pele ntegra, com umidade e de normal, de textura

normal,normotrfica,normoelstica, perifrica normal, turgor normal.

mobilidade

normal.Perfuso

Postura ou atitude em p: postura sofrvel com curva lombar exagerada e peito achatado.

Exame Fsico

Bitipo: brevelnea com ngulo de charpy pouco menor que 180 e baixa estatura, apesar de apresentar pescoo longo e tronco alongado. Raa/ cor da pele: cor parda Fneros cabelos: implantao baixa com distribuio uniforme, quantidade normal e colorao preta Pelos: distribuio e quantidades normais Unhas: implantao normal com ngulo menor que 160 ; apresenta curva lateral ntida, superfcie lisa e brilhante; cor rseo-avernelhada, espessura e consistncia firmes Tecido celular subcutneo: distribuio de tecido adiposo normal, com caractersticas ginecides

Exame fisico

Musculatura: normotrfica e normotnica, sem alteraes topogrficas Edema: edema localizado em ps, de intensidade +/4, de consistncia mole, elstico, de temperatura normal, indolor, levemente plido com pele lisa e brilhante

Marcha: anserina com lordose lombar e leve inclinao dos troncos para o lado conforme anda

Leses elementares: ausente

Exame fsico geral

Exame clnico dos linfonodos: durante palpao

detectou-se

linfonodos

axilares

palpveis

bilateralmente. O tamanho era prximo ao de um caroo de azeitona, com aproximadamente 1cm de

dimetro. No apresentavam coalescncia, de

consistncia mole, mobilidade presente e sem sinais flogsticos na pele da rea. No foram detectados linfonodos cervicais e jugulares palpveis.

Sinais Vitais

P.A : 110x70mmHg A presso arterial apresenta intensidade normal de acordo com os valores de referncia (sistlica 90-130mmHg x diastlica 60-85mmHg) A presso arterial foi aferida em membro superior direito com a paciente em decbito dorsal .

Pulso radial: 78ppm (referncia: 60-100ppm) Pulso arrtmico, simtrico, amplo e duro F.R: 18irpm (referncia: 16-20irpm) Avaliao da movimentao da caixa torcica durante 1min com paciente em decbito dorsal. Temperatura axilar: 36,1C ( referncia: 35,5 a 37C) Avaliao temperatura axilar esquerda durante 5min com a paciente em decbito dorsal.

Diagnstico Antropolgico Cultural

Paciente natural de Campo Grande, porm j morou em outros lugares;

Tem forte vnculo com sua cidade, por ser o local de residncia de sua famlia;

Seu retorno causou distncia do filho e aproximao da filha;

Tem forte relao com a filha e grandes expectativas para seu futuro;

Paciente se desvinculou da religio em decorrncia de seu

aborto espontneo, assim a religio no exerce nenhuma influncia no seu modo de vida.

Diagnstico Socioeconmico

Arranjo familiar estendido; uma situao confortvel para a paciente, sendo perceptvel boa relao mantida com a sogra; Casa prpria, que pertence aos sogros; A renda do seu marido juntamente com a do seu sogro mantm a maior parte da renda familiar, provinda da empresa deles; A renda per capita suficiente, sendo varivel de acordo com os lucros da empresa, mas mantendo um mnimo de R$ 1000,00. A introduo do novo membro na famlia ainda manter renda per capita suficiente, tendo um mnimo de R$ 910,00.

A renda tem reflexos na alimentao da paciente, que tem a possibilidade de manter uma dieta rica em frutas, verduras e legumes, sendo a renda tambm suficiente para a compra de medicamentos. Paciente de 2 grau completo e sem curso superior; Atualmente trabalha como operadora de caixa em lotrica, aparenta satisfao com o emprego. Porm seu afastamento no motivo de incmodo, pois sua gestao prioridade para sua vida.

Diagnstico Psquico

A paciente demonstrou particular interesse na gestao; Acompanhou atentamente a sua gestao e absorveu o mximo de informaes possveis, talvez por essas questes, durante toda a entrevista, demonstrou se sentir superior; Desvalorizou as perguntas do interrogatrio sintomatolgico; A anamnese foi prejudicada por esta inverso de papis, podendo haver informaes omissas.

Diagnstico Biolgico
Ameaa de abortamento hemorragia decidual indicativa de incio de descolamento Hipertenso crnica sintomas de hiperproduo de catecolaminas e ameaa de abortamento Sobreposio de DHEG descartada a partir da 26 semana

Linfonodos palpveis descompensao da diabetes Troca de anabolismo para catabolismo descompensao da diabetes

Insuficiente consumo de protenas com aumento da ingesta de carboidratos Dficit na quantidade de refeies Alto consumo de frutas, verduras e legumes variados Edema com caractersticas de edema discrsico, porm tem maior correlao com hipertenso