DEFINICIN:

Es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada.

ANATOMIA PATOLOGICA
LPMN, Exudacin de protenas Edema Eritrocitos y Clulas mononucleares

Poros de Kohn Canales de Lambert rbol Bronquial.

BRONCONEUMONIA

NEUMONIA LOBAR

NEUMONIA INTERSTICIAL

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION

+ INFECCION

EPOC

HIPOXEMIA HIPERVENTILACION

HIPERCAPNIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGIA
Proporcin ventilacin-perfusin

Cortocircuitos

CUADRO CLINICO
Manifestaciones Respiratorios

Manifestaciones Sistmicas

Tos Disnea Expectoracin Dolor Pleurtico Hemoptisis

Astenia Sensacin Febril Anorexia Cefalea Mialgias

Exploracin Fsica:

Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores

Soplo Tubarico Vibraciones Vocales Egofona

COMPLICACIONES

ABSCESO PULMONAR
Coleccin localizada de pus. Suele ser producto de la destruccin tisular de la neumona.

EMPIEMA
Presencia de pus en el espacio pleural

Patrones radiologicos
Puede orientar al diagnstico
Patrones variados e inespecficos Util para observar complicaciones y evolucin

Patrones radiolgicos(neumonias): patrones No complicadas comunes

Patrn focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: neumococo) patron multifocal o bronconeumona Neumona Lobulillar (prototipo: estafilococo) patron intersticial mycoplasma) (focal o difusa): (prot:

patron redonda u oval (nios)

Caractersticas

Neumona Lobar

Bronco-neumona

Neumonitis

Estado General

Regular

Malo (sptico)

Regular o Bueno

Dificultad Respiratoria Mayor lactante

compromiso Severo

No hay

Cianosis

Raro

Si (IRA)

Infrecuente

Semiologa

Condensacin localizado

foco Focos difusos mltiples

y Rales crepitantes y hmedos Rales crepitantes secos (abajo

RX

Alveolos segmentario

lobar Difuso o mltiples

Nodulillar o en vidrio esmerilado

Patrn focal o lobar

Afecta a un lbulo del pulmn Producida por el neumococo Las lesiones alveolares localizadas tienen tendencia a la distribucin lobar o segmentaria Se extienda a la pleura densidad homognea que oblitera las marcas vasculares normales est limitada por las cisuras

Apariencia de un lbulo expandido Puede acompaarse o no de broncograma areo Organismos que causan ms frecuentemente neumona lobar son el Estreptococo Pneumoniae (fig. 1a) y la Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae :tiende a seguir un curso ms agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitacin.

Consolidacin neumnica del lbulo superior derecho. Etiologa: Estreptococo Pneumoniae

Opacidad limitada por las cisuras.

Detalle de radiografa posteroanterior en un paciente con neumona del lbulo superior derecho. Imagen de condensacin alveolar.

Radiografa posteroanterior de trax. Neumona del espacio areo del lbulo superior derecho, con broncograma areo.

Bronconeumona

Se produce una intensa inflamacin en las vas areas y el parnquima pulmonar contiguo Opacidades en parches de contornos poco definidos que ocupan mas de un lbulo todo un pulmn o de forma bilateral Puede estar presente el broncograma areo Puede originarse con diversos organismos, aunque el ms habitual son las bacterias. Es fcil que se origine despus de haber sufrido un resfriado

Grupos que mas afecta: los nios, los ancianos ,pacientes crnicos de diversas enfermedades como el asma, la diabetes o las cardiopatas Bronconeumona curso mas agresivo que neumonia lobar Los sitios primarios de lesin son los bronquolos terminales y respiratorios con formacin de lceras e infiltracin de sus paredes por leucocitos polimorfonucleares

engrosamiento peribronquial y tapones de moco En contraste con la neumona lobar que se caracteriza por atelectasia infrecuente, la bronconeumona es una causa comn de atelectasia la se ha denominado neumona atelectsica.

Radiografa lateral de torax. Bronconeumona con atelectasia.

Radiografa de torax, que muestra bronconeumona en el pulmn derecho.

Bronconeumona. (klebsiella)

Extenso moteado bronconeumnico bilateral.

Moteado bronconeumnico en ambos pulmones.

Lesiones inflamatorias en ambas bases pulmonares.

Patrn intersticial

Se caracteriza por la existencia de lneas o rayas en el parenquima pulmonar Patrn lineal o linfangtico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares infiltrado intersticial inflamatorio y depsito anmalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a una fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrn en panal

Opacidades intersticiales de patrn reticular grueso, de predominio perifrico, con reas que sugieren patrn de "panal de abejas".
Neumona intersticial descamativa: zonas de pulmn sano de inflamacin, macrfagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmn en panal. heterogeneidad

Proliferacin fibroblstica joven en el intersticio. Coloracin de TN 10X.

Opacidades en "vidrio esmerilado". Y distorsin de la arquitectura pulmonar por fibrosis. Y panal de avejas

Patron redondo u ovalado

La imagen de "neumona redonda"es caracterstica del neumococo 2 o 2.5 cm. Consolidacin del espacio areo, esfrico, usualmente frecuentemente posterior Se observa mas en nios relacionadas con el pobre desarrollo de vas colaterales en los nios.

Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentacin clnica la clave del diagnstico.

Anexo: patron micronodular(TBC)

NEUMONIA NEUMOCCICA

Ms frecuente de N. Extrahospitalaria La infeccin genera inmunidad parcial

Infeccin vrica

Daa pulmones

Neumococo

INFECCIN

Escalofros

Tos+expectoracin purulenta

Fiebre
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor Torxico

Leucocitosis Taquipnea

Crepitantes

Soplo tubrico

Los pacientes ancianos presentan otros cuadros patolgicos coexistentes

surgen
Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Choque Disrritmias auriculares

COMPLICACIONES

Insuficiencia renal
Hemorragia gastrointestinal

Infarto de miocardio

Neum ona de lbulo medio derec ho

Neumona del lbulo superior derecho

Neumona del LII con derrame pleural asociado

Neumona lobar multifocal del LII y LSD este ltimo con cavitacin

CASO CLINICO
Paciente de 27 aos, sexo masculino, no fumador, sin antecedentes patolgicos importantes para destacar, que en la semana previa a la consulta present rinitis y tos seca, acompaados de mialgias, cefalea y fiebre. Se automedic con antipirticos y permaneci 3 das en cama. Dos das antes de su ser internado en el hospital haba agregado expectoracin mucopurulenta y hemtica y dolor en hemitrax derecho. Desde el inicio de sus sntomas tuvo anorexia y fatigabilidad fcil.

Del examen fsico se destac: T axilar de 39 C, FR 28 p/m, soplo tubario en tercio superior de cara posterior de hemitrax derecho, taquicardia regular de 112 p/m. En la radiografa de trax se observ una opacidad densa homognea de hemitrax derecho limitada en su borde inferior por la cisura horizontal.

NEUMONIA POR

Staphylococcus aureus

El humano es el reservorio natural de S. aureus, el 30-50% de los adultos sanos se encuentran colonizados . Es un patgeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumona intrahospitalaria.

La incidencia es del 25% con una mortalidad alrededor de 30%,la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.

La neumona a S. aureus ocurren por medio de 2 mecanismos: a- Por diseminacin hematgena al pulmn desde el sitio distante de infeccin. b-Por diseminacin aergena, despus de intubacin orotraqueal en pacientes colonizados o despus de aspiracin de secreciones orofarngeas.

NEUMATOCELE

Radiografa de control a las 3 semanas, con remisin casi completa de la consolidacin y nuevamente la imagen del neumatocele basal izquierdo.

Radiografia de control a los 2 meses, con desaparicin completa del neumatocele.

CASO CLINICO

Paciente de 19 aos de edad, sexo masculino, presenta 10 das antes de la consulta traumatismo contuso-cortante de hombro izquierdo, evolucionando con dolor y aumento de la temperatura local e impotencia funcional del brazo izquierdo, sensacin de cuerpo caliente, escalofros y taquipnea por lo que consulta, constatndose tumefaccin y flogosis en hombro izquierdo.

Examen fsico Febril 38,5C, Normotenso, FR 30/min. Tumefaccin y flogosis en hombro izquierdo. Aparato respiratorio: matidez, hipoventilacin en tercio inferior de ambos pulmones con rales crepitantes secos. Resto del examen fsico sin alteraciones.

Se realiza puncin aspiracin de la lesin cutnea y hemocultivos aislndose en ambas muestras S. aureus Oxa-sensible. El paciente evoluciona con mal patrn respiratorio, con uso de msculos accesorios, FR 30/min, por lo que pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) .

Tratado con Cefalotina 12 g/da ms Rifampicina 600 mg/da, oxigenoterapia, y debridamiento de la coleccin. Presenta buena saturacin de oxgeno con el suministro con mscara, mejorando paulatinamente el patrn respiratorio y descendiendo la FR, por lo que no requiere asistencia respiratoria mecnica. Tratamiento La penicilina es la droga de eleccin para tratar el S. aureus sensible.

NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Nombres alternativos: Neumocistosis; PCP; Pneumocystis jiroveci

El P. carinii es un organismo ubicuo que parasita la va respiratoria durante la infancia y permanece latente hasta que una inmunodeficiencia celular permite su reactivacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En R.N :comienzo insidioso, con prdida de apetito y fiebre, que progresa a distrs e insuficiencia respiratorias. En el adulto inmunodeprimidos no infectados : disnea, fiebre y tos no productiva. En los infectados por el HIV :enfermedad subaguda, fiebre, tos no productiva y disnea progresiva (sntoma principal). En la exploracin fsica: disnea, taquipnea y raras veces cianosis.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

FASE INICIAL

Focos dispersos de opacidades en vidrio esmerilado o consolidaciones

Radiografa de trax obtenida al ingreso (compromiso intersticial )

Radiografa de trax control a los 5 das del ingreso (opacidades tipo vidrio esmerilado )

Neumona por P. Carinii en paciente VIH

Paciente VIH positivo con neumona por Pneumocytis carinii (fase subaguda o en resolucin)

Neumona por Pneumocystitis carinii. Patrn pulmonar intersticial bilateral.

FASE AGUDA
Engrosamiento de los septos alveolares

Paciente con neumona del lbulo superior derecho. Imagen de condensacin alveolar.

Quistes areos de predominio subpleural

Neumotrax por Pneumocystis carinii , (en

algunos pacientes)

Historia Clnica

Paciente de 36 aos de edad, HIV (+), homosexual, sin tratamiento retroviral, sin profilaxis antibitica, antecedentes de haber sufrido 4 episodios de neumona, uno con derrame pleural. Una semana antes de su ingreso consult por tos irritativa, fiebre, calofros, dolor en el centro del trax y disnea progresiva. Al ingreso, se encontraba polipneico, hipotenso, afebril Al examen fsico exista candidiasis oral y crepitaciones en ambos campos pulmonares. El hemograma mostr anemia, leucopenia, Linfocitos T CD4 23% Se efectu fibrobroncoscopa con lavado broncoalveolar, que mostr tincin y PCR positivas para Pneumocystis carinii.

Extenso enfisema buloso en los lbulos superiores de ambos pulmones.

Hacia las bases hay aumento de la densidad radiolgica

En la base derecha se observan imgenes qusticas

NEUMONAS VIRALES

VIRUS CAUSANTES DE NEUMONA

PORCENTAJE AGENTE Virus Sincitial (VSR) Virus Parainfluenza 1 Virus Parainfluenza 3 Virus de la influenza B

Nios
36% 16% 14% 5%

Adultos
5% 3% 16% 14%

Virus de la influenza A
Citomegalovirus (CMV)

5%
1%

29%
28%

INICIO

Infeccin nasal

Trquea Bronquios

Vas terminales Alvelos

Periodo de inc. 3-5 das

Respuesta inmune Disminuye de la mucosa Epitelio infectado pierde Fx ciliar

Clulas alveolares Pierden su integridad

Pierde la produccin De surfactante

Infiltracin Mononuclear

obstruir las vas areas y bloquea el intercambio gaseoso alvolo-capilar

MANIFESTACIONES CLNICAS

NIOS

ADULTO

Fiebre de bajo grado Apneas Taquipnea Taquicardia Aleteo nasal Retracciones Puede presentar cianosis

Malestar, mialgias Anorexia, escalofros Tos irritativa y no produc. Dificultad respiratoria son menos severos que en nios menores estertores crepitantes locales o diseminados.

Diferencias entre neumona bacteriana y viral.

Bacteriana Inicio Facies Tos Esputo Temperatura Derrame Consolidacin Leucocitos Diferencial Radiografa de trax Sbito Txica Productiva Purulento 39.4-40 C Frecuente Frecuente > 15 000/mm3 Neutrfilos Zonas de consolidacin Viral Gradual Normal

Paroxstica, no productiva
Mucoide < 39.4 C Raro Raro < 15 000/mm3 Normal Infiltrado no definido

Patrones radiogrficos en neumona viral

MAS FRECUENTE Infiltrados peribronquiales parahiliares (bronquitis)
Infiltrados parahiliares bilaterales con atelectasia

FRECUENTE
RARO FRECUENTE EN NIOS MENORES DE 2 AOS

Patrn intersticial reticulo-nodular Aumento del volumen pulmonar, sin infiltrados (Bronquiolitis)

Tomado de Swischuk L. In: emergency Imaging of the acutely III or Injured Child. Slipknot Williams & Wilkins. 2000.

Infiltrado intersticial retculo nodular bilateral de predominio perihiliar y basal

Infiltrado intersticial retculo nodular bilateral de predominio perihiliar y basal

 Infiltrado parahiliar bilateral difuso de tipo nodular que abarca ambos lbulos inferiores.
Aumento del perfil derecho e izquierdo del corazn Sobredistensin pulmonar

 Infiltrado nodular escaso basal bilateral. Sobredistensin pulmonar Cardiomegalia

 Infiltrado basal bilateral. Sobredistensin pulmonar Cardiomegalia

Caso Clnico

En 10/2000: lactante femenina de 7 meses de vida, recibe lactancia materna, esquema de vacunacin completo. Sana hasta 2 das antes de la consulta. Consult por dos das de fiebre hasta 38.5C rectal, coriza, secrecin serosa mucosa y tos emetizante. Primer episodio respiratorio. Al examen fsico estaba afebril, FR 44/min, FC 124/min, hidratada, sin dificultad respiratoria. En el examen se auscultaban espiracin prolongada, sibilancias difusas bilaterales y algunos crepitantes medianos ambas bases.

Comentario: Los elementos a considerar para el diagnstico y decisin teraputica en una infeccin respiratoria son: historia, el examen fsico, la edad, epidemiologa local, caractersticas radiolgicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la infeccin.

Existen tres patrones radiogrficos de presentacin: neumonas alveolares, compromiso intersticial y mixtas. Si bien esto permite una orientacin etiolgica inicial, los resultados son inespecficos en cuanto a determinar el agente causal. En nios < de 2 aos con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, el hallazgo de coriza y conjuntivitis, asociados a signos obstructivos bronquiales orienta a etiologa viral.

Dado el diagnstico que hemos hecho en este caso slo corresponde tratamiento sintomtico y no se justifica el uso de antimicrobianos. Cuidados de soporte para este tipo de neumona uso de mascaras humidificadoras aumento de la ingesta de lquidos y administracin de oxgeno

NEUMONIA POR

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

La ms frecuente de las causadas por grmenes Gramnegativos adquirida en la comunidad.

Se produce por aspiracin de secrecin orofarngea en individuos altamente colonizados. Mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, alcohlicos, enfermedad broncopulmonar crnica y en inmunosuprimidos. Comienza bruscamente con fiebre, escalofros, tos productiva y el estado general suele estar muy afectado. El esputo, pegajoso y difcil de expectorar, puede ser marrn oscuro o sanguinolento.

Se afectan, sobre todo, los lbulos superiores, aunque pueden extenderse con rapidez a los lbulos contiguos. El parnquima afecto aumenta de volumen, por lo que radiolgicamente puede apreciarse que la cisura se comba.
A veces, las secreciones son tan tenaces que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Radiolgicamente no presenta datos distintivos especificos .

Es frecuente el compromiso de los lbulos superiores y el abombamiento de la cisura interlobar; sin embargo, ambos hallazgos son inespecficos
El diagnstico debe hacerse con base en la bacteriologa. Los antimicrobianos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin combinadas con aminoglucsidos.

NEUMONIA DE FRIEDLNDER

producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un 1% de las neumonas de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas.
Se trata de una neumona lobular atpica. Se distingue una forma aguda y una crnica. La forma aguda comienza como focos neumnicos, que se hacen rpidamente confluentes hasta alcanzar una extensin lobular, predominantemente en lbulo superior.

El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrgico y tiende a la transformacin mucosa. Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos. En las formas crnicas, ms del 80% de los casos presenta abscesos del lbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural.

Simplemente por el aspecto del esputo y la placa de torax se debe establecer un diagnostico exacto

Neumonia del lobulo superior derecho por Klebsiella.Germen gram negativo que produce neumonias en lobulos superiores , abombando las cisuras.F Frecuente en diabeticos , vagabundos , alcoholicos e inmunodeprimidos. Es tipico el esputo en *jarabe de grosella*.

se trata con cefalosporinas de 3 generacion cefixima oral ceftibuteno oral cefotaxima parenteral ceftriaxona parenteral

Asociando aminoglucosidos (genta , tobra ....) y vigilando la funcion renal

Caso 1: Radiografa lateral de trax

Descripcin:
Afectacin de lbulo superior derecho, con imagen radiopaca afectando el segmento anterior y posterior. Presencia de broncograma difuso en regin hiliar y apical, lobulacin del hemidiafragma derecho. Diagnstico: Neumona por Klebsiella

Caso 2: Radiografa posteroanterior de trax

Descripcin: Se observa imagen de densidad heterognea apical derecha. Adems se distingue imagen de atelectasia radiopaca y homognea con vrtice pleural y base pulmonar en la regin hiliar de hemitrax derecho, que provoca desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado y elevacin del hemidiafragma derecho. Hemitrax izquierdo con sobredistensin y ensanchamiento de espacios intercostales. Diagnstico: Neumona por Klebsiella

Caso 3: Radiografa posteroanterior de trax

Descripcin: Imagen homognea radiopaca de consolidacin que abarca todo el lbulo superior y lbulo medio segmento lateral.

Diagnstico: Neumona por Klebsiella

NEUMONA TUBERCULOSA
Etiologa y patogenia de la enfermedad producidos por Mycobacterium tuberculosis La lesin tpica es el tubrculo pulmonar con abundantes leucocitos y reemplazo por macrfagos apartir del segundo da 10 a 20 das los macrfagos forman las clulas epiltelioides y 15 a 30 das despus la caseosis. Posteriormente aparecen fibrositos y tejido colgeno cicatricial formando una cpsula.

MANIFESTACONES RADIOLOGICAS

TBC primaria Infeccin lobar Patrn ganglionar TBC miliar afectacin pleural

TBC PRIMARIA

INFECCIN LOBAR: condensacin homognea, densa y bien definida, limitada a un segmento a un ndulo aunque la afectacin puede ser ms extensa.. La TPP casi siempre tiene adenopatas acompaantes.

Condensacin basal izquierda con mala respuesta a tratamiento como neumona bacteriana adquirida en la comunidad.

TBC PRIMARIA :
PRESENTACIN GANGLIONAR : las adenopatas es prcticamente patognomnica de la fase primaria de la enfermedad, (90%) el grupo mas frecuentemente afectado es el traqueo bronquial derecho. La combinacin de una lesin neumnica lobar con adenopatas es muy tpica de tuberculosis (complejo primario)

Adenopatas a nivel del hilio pulmonar derecho, manifestacin de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y C. pulmonar.

TUBERCULOSIS MILIAR

resultado de la diseminacin hematgena fases iniciales, normal. una semana despus ,presencia de un halo difuso, mal definido en ambos pulmones y posteriormente la imagen tpica de ndulos pulmonares miliares bien definidos. Afectacin es de todos los campos pulmonares, existen adenopatas hiliares

Patrn miliar. Pequeos micromdulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

AFECTACIN PLEURAL
10% de los casos, mas frecuentes entre los 15 a 30 aos primaria. El DP tiende acumularse lentamente y sin dolor, la mayora son unilateral El resultado final es la presencia de una restitucin total del espacio pleural o simplemente del ngulo costofrenico

Derrame pleural basal. El estudio del lquido pleural demostr tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomtico es altamente sugerente de tuberculosis.

TBC SECUNDARIA

Mas comn en los adultos rea de afectacin mas frecuente son los lob. Sup. y tendencia bilateral Cavitacin frecuente(37-75%)por necrosis Ausencia de linfoadenopatas

Condensacin del lbulo superior derecho, lugar frecuente de afectacin en la tuberculosis post-primaria.

Condensaciones mltiples, con un rea sugerente de excavacin, como manifestacin de tuberculosis.

Manifestaciones clnicas
ENFERMEDAD TEMPRANA asintomtica sntomas inespecficos como fiebre, escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna La instauracin de los sntomas es gradual

Manifestaciones clnicas
ENFERMEDAD AVANZADA

tos productiva, principal sntoma respiratorio dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis La pleuritis tuberculosa, dolor pleurtico agudo o recurrente ,derrame pleural

Caso clnico
paciente de 35 aos con tendencia alcohlica refiere que hace 2 meses presenta tos productiva, esputo suele ser escaso y no purulento, sudoracin, fiebre y perdida de peso. ligero dolor en el trax.

Caso clnico

RESUMEN (NEUMONA)

PATRN LOBAR:

BRONCONEUMONA:

PATRN INTERSTICIAL:

NEUMONA TUBERCULOSA (primaria):

NEUMONA TUBERCULOSA (postprimaria):

NEUMONA VIRAL:

NEUMONA NEUMOCOCCA:

NEUMONA POR KLEBSIELLA:

NEUMONA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:

EVALUACIN

GRACIAS