Anda di halaman 1dari 36

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh: Bernadetta Christy Putri Dewanty NIM. 082011101009


Dosen Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2012

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS IBU PASIEN


Nama Ibu Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. N : 23 Tahun : Perempuan : Krajan RT 2/4 Arjasa : Jawa : Islam : SD : Buruh Tani

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 13 Oktober 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama diare cair dan demam


Riwayat Penyakit Sekarang 9 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) : Menurut ibu pasien, pasien mengalami diare. Ibu pasien menjelaskan bahwa diare yang diderita pasien konsistensi cair tetapi masih ada ampasnya, tidak ada lendir tidak ada darah. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien BAB dengan frekuensi 3-4 kali dalam sehari. Ibu pasien juga menjelaskan bahwa pasien juga demam. Demam dirasakan sumer dan dikatakan muncul bersamaan saat diare tersebut. Pasien tidak batuk dan pilek sebelumnya. Pasien tidak mual dan muntah. Perut tidak sakit. BAK pasien normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Tidak keluar cairan dari telinga. Nafsu makan pasien menurun. (3 x sehari tetapi tidak dihabiskan)

5 hari SMRS : menurut ibunya, pasien masih diare dan masih demam. Pasien kembali diare dengan konsistensi cair berwarna kuning, masih terdapat ampas, tidak ditemukan lendir dan darah dengan frekuensi 2-3x dalam sehari. Demam yang dikeluhkan tidak terlalu tinggi pada pagi dan siang hari tetapi pada sore dan malam hari demam meningkat. Keluhan tidak disertai mual, muntah, batuk dan pilek tidak ada nyeri perut. BAK normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Tidak keluar cairan dari telinga. Nafsu makan pasien menurun dan berat badan tidak ada peningkatan. Setiap harinya pasien terlihat lemas dan rewel.

2 hari SMRS : pasien masih diare dan demam. Diare dengan konsistensi encer, ampas (+),lendir (-), darah (-). Frekuensi BAB 2-3 x dalam sehari. Demam dirasakan meningkat saat sore dan malam hari dan menurun saat pagi. Nafsu makan pasien menurun. Ibu pasien menuturkan pasien sempat muntah 1 kali. Ibu pasien juga mengeluhkan lidah pasien terdapat bercak keputihan dan pasien sering rewel. Ibu pasien membawa ke PKM terdekat dan mendapatkan obat 2 macam. 1 hari SMRS : pasien masih diare dan demam serta muntah bila makan dan minum. Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Pasien tidak mengeluh nyeri perut. Diare konsistensi encer, ampas (+), lendir(+), darah(-), frekuensi 2-3 x sehari.

MRS : Pasien dalam keadaan masih diare dan demam. Dalam sehari frekuensi BAB 2-3 kali. BAB konsistensi encer, ampas (+), lendir (+), darah (-). Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Perut tidak terasa sakit. Lidah masih tampak keputihan. Buang air kecil warna kuning kejernihan. Nafsu makan menurun sejak 9 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu


Diare pada waktu pasien berusia 18 bulan

Riwayat penyakit keluarga


Diare : disangkal Riwayat alergi : pasien alergi makan udang dan telur
Kesan : ada faktor risiko yang mendukung terjadinya penyakit saat ini

Kesan : ada riwayat penyakit diare yang mendukung terjadinya penyakit saat ini.

Riwayat pengobatan Pasien mendapat pengobatan yaitu : a. oralit 3x1 bungkus dari PKM b. cotrimoxasol 3 x cth

SILSILAH KELUARGA
68 thn 60 thn 48 THN 52 THN

40 THN

23 THN

31 THN

40 THN

Perempuan Laki-laki

36 BLN

meniggal karena stroke

Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia 23 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan (37 minggu) tiap bulan ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu.Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan meningkat). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama hamil. Ibu mendapat vitamin penambah darah tiap kali memeriksakan diri ke posyandu serta imunisasi TT pada saat hamil 2 bulan. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut :demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.

Riwayat persalinan Pasien lahir dari ibu G1P0A0 dengan kehamilan aterm dilahirkan spontan oleh bidan, lahir langsung menangis, cairan ketuban tidak diketahui, dengan berat badan pasien waktu lahir 3600 gram panjang badan 48 cm kondisi ibu dan bayi dinyatakan baik. Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh bidan. Keesokan harinya pasien diijinkan pulang dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada bayi. Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik.

Riwayat pemberian makan Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI eksklusif sehari sebanyak 6-7 kali pada saat pasien mulai menangis. ASI ekslusif diberikan sampai usia 4 bulan. Usia 4-6 bulan pasien mulai mengkonsumsi ASI dan bubur sun. Bubur sun diberikan 3 kali sehari, setiap porsi 1 sendok sayur. Sejak usia 7 bulan pasien mengkonsumsi nasi dengan lauk sayur/tahu/tempe/kerupuk/kadang ayam tiga kali sehari, setiap porsi kurang lebih 5 sendok. Porsi makan saat ini (sebelum masuk rumah sakit) kurang lebih 10 sendok (ujung entong nasi). Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak dan duduk Berdiri Berjalan tidak jatuh : 12 bulan Berlari Motorik Halus Tertawa Memegang benda Mencoret-coret Menggambar

: 3 bulan : 4 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 24 bulan-skrg

Bahasa Bicara tidak jelas (mengoceh) :4 bulan Menirukan kata-kata : 12 bulan Berbicara jelas : 2 tahun Berbicara lancar :2,5 tahun-skrg Sosial dan kemandirian Melambaikan tangan Mengenal orang Bermain Berani BAK/ BAB sendiri Berpakaian sendiri

: 4 bulan : 4 bulan : 16 bulan : 18 bulan-skrg

: 10 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 24 bulan-skrg : 36 bulan-skrg

Kesan : riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Imunisasi BCG (+) : pada usia 1 bulan Hepatitis B (+) : 3 kali pada usia 0 , 1 dan 6 bulan campak (+) : 1 kali pada usia 9 bulan polio(+) : 4 kali pada usia 0,2,4,6, bulan DPT (+) : 3 kali pada usia 2,3,4 bulan : imunisasi sesuai dengan PPI

Kesan

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai buru tani dengan penghasilan yang tidak tetap. Setiap hari ayahnya bekerja dari jam 6 pagi sampai 4 sore. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua, paman dan kakek pasien 20m2x 5m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m 2x4m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding sebagian tembok dan sebagian dari bambu, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di sungai. Alat makan digunakan secara bergantian satu sama lain dan mencuci tidak dengan air mengalir. Di rumah menggunakan bahan bakar kayu dan tungku. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan. Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran. tidak berdebar-debar sesak napas (-), batuk(-), pilek (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak mulut basah, tidak mual, tidak muntah, lidah tampak keputihan, BAB (+) 3-4 kali sehari tidak ada lendir dan darah, nafsu makan menurun. BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning. tidak odema,tidak atrofi, tidak ada deformitas

Sistem kardiovaskular Sistem respiratory

Sistem gastrointestinal

Sistem urogenital Sistem integumentum Sistem muskuloskeletal

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan demam, lidah kotor, diare, nafsu

pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : lemah Kesadaran : compos mentis Vital Sign : Frekuensi Jantung :138 x/menit Frekuensi Paru :42 x/menit Suhu Axilla :37,6oC CRT : 2 detik Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 36 bulan adalah : BB sekarang : 8,8 kg BB Ideal : (2n+8) = 14 kg Status gizi : BBS/BBI = 62% (kurang) Simpulan : Status gizi secara antropometrik kurang

Kulit

Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

: Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-). : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening :Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan. :Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. :Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan.

Pemeriksaan Khusus Kepala Bentuk : normocephal (bulat dan simetris), ubun-ubun besar tidak cowong Ukuran : normocephal (normal) Rambut : rambut hitam, lurus, tipis, dan tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema palpebra, mata tidak cowong, sekresi air mata baik, perdarahan subkkonjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm. Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, Mulut : tidak sianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis. Kesan: kepala dalam batas normal

Leher Kelenjar Getah Bening Tiroid Deviasi trakea Kaku kuduk Kesan : leher dalam batas normal

: tidak ada pembesaran : tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Dada Bentuk simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan tidak ada retraksi. a. Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-) Kesan : konfigurasi dan suara jantung normal.

Paru-paru
Kanan an subcostal (-).

Kiri subcostal (-).

Dep Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-), Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor Auskultasi Bel aka ng Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus Palpasi normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor. Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki Wheezing (-). = tidak ada nyeri tekan, taktil = Vesikuler (+), Rhonki Wheezing (-) subcostal (-) normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor (-), Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-) subcostal (-)

Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-), Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor. (-), Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-).

Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Kesan

: flat : bising usus (+) normal : timpani : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, tidak ada nyeri tekan di semua regio. : perut dalam batas normal

Anus dan Kelamin Anus : dalam batas normal Kelamin : jenis kelamin perempuan, labia mayor menutupi labia minor dan klitoris Kesan : anus dan kelamin dalam batas normal, cukup bulan Anggota Gerak Atas :akral hangat +/+, odema -/Bawah : akral hangat +/+, odema -/Kesan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PERIKSA
HEMATOLOGI Hemoglobin LED Lekosit Hitung Jenis

NILAI

NORMAL

10,4 37/74 3,9 5/-/-/50/45/5

11,4-15,1 gr/dl 0-25 mm/jam 4,3-11,3x109/L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono

Hematokrit Trombosit SEROLOGI/IMUNOLOGI Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H Paratyphi A Paratyphi B

32,2 189

40-47 % 150-450 x109/L

Positif 1/80 Positif 1/320 Positif 1/80 Positif 1/160

Negatif Negatif Negatif Negatif

MIKROBIOLOGI FESES Warna Konsistensi Darah Lendir Eritrosit Leukosit amuba Telur cacing Sisa makanan bakteri Kecoklatan Cair Negatif Positif 0-2 2-5 Negatif Negatif Positif positif Negatif Negatif 0-2 0-2 Negatif Negatif

resume
1. Anamnesis 2. Pemeriksaan klinis 3. Pemeriksaan penunjang

RESUME Anamnesis Pasien perempuan usia 36 bulan Pasien demam dan diare BAB pasien 3-4 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning kecoklatan Pasien rewel dan lemah serta nafsu makan menurun.. BAK pasien normal warna kuning jernih, tidak mengejan saat BAK Tidak terdapat keluarga pasien pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik, persalinan spontan dan tidak terdapat masalah selama persalinan. Riwayat pertumbuhan baik Riwayat imunisasi baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah, compos mentis Status gizi kurang Tanda vital : dalam batas normal Pada pemeriksaan kulit dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang cek DL cek widal cek FL

diagnosis

penatalaksanaan
1. 2. 3. 4. Terapi suportif Terapi medikamentosa Diit Edukasi

Terapi suportif Cairan : Dan Kebutuhan cairan harian : 8,8 x 100 = 880 cc/hari Jenis cairan : PD4 = 100 cc/KgBB/hr Jumlah tetes per menit = 12 tpm makro Nutrisi : Kebutuhan kalori : 8,8 kg (100 kkal/kgBB/hari) 880 kkal/hari Kebutuhan Protein : 8,8 kg (2 gram/KgBB/hari) 17,6 gram/hr

Terapi medikamentosa Ampicillin 3x 200 mg Zinc 1x1 cth Prebiotik 2x 1 sach Diet Makanan tidak berserat dan mudah dicerna Setelah demam reda diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori yang cukup Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi. Menjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan sekitar.

PROGNOSis
Dubia ad bonam