Engenharia de Segurana de Sistemas

Alesandro Matos Engenheiro Qumico Engenheiro de Segurana do Trabalho MBA em Gesto Estratgica de Projetos

Programa da Disciplina
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Objetivos; Introduo; Definies Necessrias; lgebra Booleana; Confiabilidade; Probabilidade; Teoria de Sistemas; Sistema e Programa de Avaliao de Riscos; Avaliao de Riscos; Tcnicas de Avaliao de Riscos; Avaliao de Perdas; Gerenciamento de Crises;

Objetivos
Conhecimento Tcnico Teorico Aplicado;
Mostrar e Treinar modelos de avaliaes de risco;

Introduzir Tcnicas de Investigao de acidentes;

Apresentar ferramentas para uma eficaz gesto de SSO/SMS; Atualizar os profissionais em assuntos de segurana;

Conhecimento Tcnico Teorico Aplicado

Abrangncia da Engenharia de Sistemas; Definio de Sistemas;

Interao com vrias especialidades da Engenharia;

Ferramentas Administrativa de SSO

Modelos de Avaliao de Risco

Apresentar ferramentas de avaliao e

antecipao de riscos com o objetivo de corrigir

possveis condies inseguras detectadas na avaliao

Tcnicas de Investigao de Acidentes Tcnicas muito usadas na prtica;

Desenvolvimento do senso investigativo;

Mostrar os passos de uma investigao -

baseada em um modelo pr-determinado;

Chegar as causas bsicas do acidente; Colaborar na elaborao do Plano de Ao;

Gesto de Segurana Ocupacional

OHSAS NIOSH

NOSA
DUPON

SISTEMAS PRPRIOS
INTEGRAO DE SISTEMAS

Assuntos Atuais

Gerenciamento de Perdas
Gerenciamento de Crises

Gerenciamento de Riscos
Gerenciamento de Conflitos

Introduo Origem e Evoluo Prevencionista e a Engenharia de Segurana

Primeiros Passos Revoluo Industrial
Advento histrico da Sade Pblica, ocorrido em 1854 (Snow);
(Contaminao bacteriana na gua)

1760 a 1830, ocorreu a advento da Revoluo Industrial na Inglaterra; Pressionado, o Parlamento aprovou, em 1802, a Lei de Sade e Moral dos Aprendizes; Em 1833, decretada a Lei das Fbricas, que estabelece a inspeo das fbricas, instituiu a idade mnima de 9 anos para o trabalho.

Introduo Origem e Evoluo Prevencionista e a Engenharia de Segurana

Criou-se, em 1897, a inspetoria das Fbricas como rgo do Ministrio do Trabalho Britnico; Em 1919, fundada em Genebra, a Organizao Internacional do Trabalho (OIT);

OIT e OMS
Em 1957 a OIT e a OMS, reunidos em Genebra, estabeleceram os seguintes objetivos para Sade Ocupacional e estabeleceram o seu mbito de atuao:

Promover e manter o mais alto grau de bem-estar fsico, mental e social dos trabalhadores em todas as ocupaes;

Prevenir todo prejuzo causado sade dos trabalhadores pelas

condies do seu trabalho;

Proteger os trabalhadores, em seu trabalho, contra os riscos resultantes da presena de agentes nocivos a sade; Colocar e manter o trabalhador em uma funo que convenha s suas aptides fisiolgicas e psicolgicas; Adaptar o trabalho ao homem e cada homem ao seu trabalho.

Quanto custa sua vida?

O estudo de H. W. Heinrich
1931 - Seu estudo mostrava a relao de 4:1 entre os custos segurados e de no segurados em um acidente de trabalho;

Custo Acidente segurado Custo Acidente no segurado LUCRO !!!

Estes valores foram fortemente difundidos nas Industrias Americanas de Mdio Porte da poca;

Acidente com Danos a Propriedade

Acidentes com leses incapacitantes

Heinrich - 1931

Leso Incapacitante 1

Leso No Incapacitante 29

300

Acidente s/ Leso

Henrich declarava em seu estudo que:

Acidente incapacitante Perda de membros ou qualquer outro tipo que incapacitasse o trabalhador;

300 Acidentes sem leso

Incidentes ou quase acidentes que poderiam ter lesionado o trabalhador de alguma forma;

29 Acidentes no Incapacitantes
Acidentes que lesionaram o trabalhador de alguma forma;

1 Acidentes Incapacitante

Estudo de Frank Bird Jr. (Lukens Steel Company)

Bird - 1966

Amostra de 90.000 Anlises de Acidentes

Leso Incapacitante

100

Leso No Incapacitante

500

Acidente c/ Danos a Propriedade

Para cada acidente incapacitante haviam 100 acidentes com leso ao

trabalhador e 500 acidentes com danos a propriedade.

Custo

Caso Modelo
(Publicado na revista Notcias de Segurana; 34 (5):10, 38, Maio 1972)

Desciro Leses Incapacitantes Leses que requerem assistncia mdica Leses que requerem primeiros socorros Nmero de Trabalhadores Homem Hora Trabalhada Prmio de Seguros

Unidades 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

Caso Modelo
(Publicado na revista Notcias de Segurana; 34 (5):10, 38, Maio 1972)

Custo Indireto Mdio das Leses

Desciro Por Leso Incapacitante Por Leso Assistncia Mdica Por Leso Primeiros Socorros Valores US$ 52,00 21,50 3,10

Aplicando os custos acima ao Caso Modelo (dados anteriores)

Desciro 71 Leso Incapacitante 416 Leso Assistncia Mdica 9.706 Leso Primeiros Socorros Valores US$ 3.692,00 8.944,00 30.088,60

TOTAL Custo Indireto Mdio das Leses US$ 42.724,60

Concluso:

Levando se em conta as estatsticas do caso modelo e aplicando se as propores de Bird, verifica-se que o nmero estimado de acidentes com dano a propriedade de 35.500 ou 142 acidentes por dia.

* Publicado, entre outras, na revista Notcias de Seguridad; 34 (5) : 10 38, maio de 1972 (vide biografia)

Iceberg Custos do Acidente

Iceberg Custos de um Acidente

Custos Diretos 20 %

Custos Indiretos 80 %

Estudo Realizado pela ISURANCE COMPANY OF NORTH AMERICA

Estudo Realizado pela ISURANCE COMPANY OF NORTH AMERICA

1
10 30 600

Acidente com Leso Grave

Acidente com Leso Leve

Acidente c/ Danos a Propriedade Acidente sem Leso ou Danos Visveis

Exerccio Prtico

Levantamento de Custos do Acidente de Trabalho

Determine quais custos contidos nas tabelas a seguir seriam aplicveis ao case do Aterramento. Justifique cada uma de suas respostas;

Exemplo de Anlise Estatstica de Acidente

Anlise Estatstica de Acidentes

Representatividade de indicadores; Deciso baseada em dados; Aspecto do potencial de risco quantitativamente;

Anlise global do ponto de vista da Engenharia de

Segurana;

Taxa de Frequncia
Referencia a exposio dos trabalhadores em funo do nmero de acidentes (ver acidente classificado conforme NBR
14280); O fator 1.000.000 de horas em funo de Hum Milho de HomemHoras Trabalhadas com exposio aos riscos.

ASSIM:

TF = N * 1.000.000 / HHT

Taxa de Gravidade
Referencia a perda de tempo em funo do nmero de horas de exposio padro (ver acidente classificado
conforme NBR 14280); O fator 1.000.000 de horas em funo de Hum Milho de HomemHoras Trabalhadas com exposio ao risco.

ASSIM:

TG = (Dp + Dd) * 1.000.000 / HHT

Dias Debitados

ndice de Avaliao da Gravidade

IAG (Tempo Computado por Acidente) = TG / TF

AVALIAO DO SISTEMA CONVENCIONAL DE ANLISES DE ACIDENTES

DADOS DA EMPRESA: NMERO DE FUNCIONRIOS: SETORES PERODO 200 5 60 HOMENS UNIDADE DIAS

HORAS TRABALHADAS POR PERODO

JORNADA DE TRABALHO HOMEM-HORA DE EXPOSIO AO RISCO 1 2 3 4 Setor 1 2 3 4 5 Total N. de Emprega dos 20 50 50 40 40 200 HH 9600 24000 24000 19200 19200 96000 N. de Acidentes s/ leses 0 9 1 26 24 60

480
8 5 N. de Acidentes c/ leses 1 5 1 2 3 12

TOTAL DE HORAS DO PERODO

HORAS/DIA 6 DP 0 50 0 15 20 85 LEGENDA 7 DD 900 1800 500 0 100 3300 0 8 T (DP + DD) 9 TF 10 TG 11 IAG 12
Prioridade

Nmero de Acidentados
Dias Perdidos Dias Debitados Tempo Computado Taxa de Frequncia Taxa de Gravidade Indice de Avaliao da Gravidade

N
DP DD T TF TG IAG

Concluses
Resguardado o mrito hipottico deste pequeno exemplo O Sistema convencional de anlise puramente estatstico e est baseado em fatos ocorridos (Acidentes), sendo os ndices de discutvel representatividade para o estabelecimento de aes de controle que reflitam corretamente a potencialidade dos riscos presentes em cada ambiente de trabalho;

A baixa representatividade resultado do procedimento convecional que mistura Fato (Acidente) e Efeito (Leso) atribuindo ndices baixos (TF e TG) que refletem claramente essa mistura pecando-se igualmente nesse aspecto qualquer combinao dos mesmos;

Sistematizando
CAUSA FATO EFEITO

ACIDENTE

LESO

TAXA DE FREQUNCIA

TAXA DE GRAVIDADE

Origem e Evoluo Prevencionista e a Engenharia de Segurana

1970 - Jonh A. Fletcher no Canad props o estabelecimento de um Programa de Controle de Perdas. 1972 O Engenheiro Willie Hammer, reuniu diversas tcnicas que demonstraram ser teis e eficazes na preservao dos recursos humanos e materiais dos sistemas de produo.

Definies Necessrias
Sistemas e Subsistemas
Sistema um arranjo ordenado de componentes que esto inter relacionados e que atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma tarefa ou funo, num determinado ambiente.

Subsistema pode-se deduzir que um subconjunto de um sistema que

desempenha determinadas funes a contribuir com um srie de funes na

busca de cumprimento da tarefa ou objetivo, o qual o sistema matriz est ordenado.

Sistemas e Subsistemas

Exemplo de Sistema e Subsistema

CAIXA DGUA
ENTRADA

VLVULA

LADRO

SS Sensor Bia SS Operao Vlvulas SISTEMA SS Comunicao Haste SS Ambiental Ambiente SS Potncia Energia Potencial Hidrulica

SADA

Definies Necessrias
Risco (Hazard) Uma ou mais condies de uma varivel com o potencial necessrio para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como leses as pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de material em processo, ou reduo da capacidade de produo. Havendo um risco, persistem as possibilidades de efeitos adversos.

Perigo (Danger) Expressa uma exposio relativa a um risco, que favorece a sua materilizao em danos.

Definies Necessrias
Danos (Damage)
a gravidade (severidade) da perda humana, material, ambiental ou financeira que pode resultar, caso o controle sobre um risco seja perdido.

Um operrio desprotegido pode cair de uma viga a 3 m de altura, e sofrer um dano fsico, por exemplo, uma fratura na perna. Se a viga estivesse a 90 m de altura, ele, com certeza, estaria morto. O risco (possibilidade) e o perigo (exposio) de queda so os mesmos. Entretanto, a diferena reside na gravidade do dano que poderia ocorrer com a queda.

Definies Necessrias
Causa: a origem de caracter humano ou material relacionado com o evento catastrfico (acidente ou falha), resultante da materializao de um risco, provocando danos.

Ato Inseguro: Ao ou omisso que, contrariando o preceito de segurana, pode causar ou favorecer a ocorrncia de acidente; Condio Ambiente de Insegurana: Condio do meio ambiente que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrncia;
Perdas: o prejuzo sofrido por uma organizao, sem garantia de ressarciamento por seguro ou outros meios.
Fator Pessoal de Insegurana: Causa relativa do comportamento humano, que pode levar a ocorrncia do acidente ou prtica do ato inseguro;

Definies Necessrias
Sinistro: o prejuzo sofrido por uma organizao, sem garantia de ressarciamento por seguro ou outros meios.

Incidente: Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos.
tambm chamado de quase-acidente.

Acidente: Qualquer evento ou fato no desejado que provoca danos a propriedade ou a

pessoa.
Acidente de Trabalho: a ocorrncia imprevista e indesejada, instantnea ou no relacionada com o exerccio do trabalho, de que resulte ou possa resultar leso pessoal; (NBR 14280)

Definies Necessrias

Mas, afinal e o que SEGURANA?

o antnimo de perigo. Iseno de Risco! Iseno de Perigo!

Frequncia definida como iseno de risco. impossvel 100% de eliminao dos riscos, portanto Segurana se torna um compromisso acerca de uma relativa proteo da exposio a riscos.

Definies Necessrias
INCIDENTE

RISCO

PERIGO

EXPOSIO
Fonte de Risco

CAUSA
Fonte de Risco

EFEITO

FATO

ORIGEM: HUMANA OU MATERIAL

ACIDENTE OU FALHA

ORIGEM: HUMANA OU MATERIAL

Incidentes

Sinistros

Acidentes

Acidentes de Trabalho

Prxima Aula
Algebra Booleana

Introduo a lgebra Booleana

Desenvolvida pelo matemtico George Boole para estudos de
lgica; Permitem a transparncia e simplificao de problemas

complexos;
Expressamente e especialmente til em condies em que se pode considerar apenas dois valores, sim ou no, certoou

errado, alto ou baixo e zero e um.

Na Engenharia de Segurana do Trabalho, esta ferramenta muito utilizada na investigao e anlise de causas dos acidentes e

incidentes;

Introduo a lgebra Booleana

Primeira Situao
Imagine um conjunto A e nele um subconjunto que tem elementos com a caracterstica de A. Todos os outros elementos do conjunto no tm a caracterstica A, so considerados no de A ou .

diagramas de Venn

A + A = 1 (totalidade do conjunto universo)

OU

AUA

Segunda Situao:

A e B so subconjuntos de C, que o conjunto universo. Porm os elementos de A, B e C no esto interrelacionados. A esta situao chamamos os conjuntos de

Mutuamente Exclusivos.

Terceira Situao
U AB B

Indicados por AB, A*B, A B, e so interseo de A e B. A interseo contm todos os elementos que tem caractersticas de ambos os conjuntos

Aplicao em Portas Lgicas

Porta Lgica OU
A 0 0 1 1 B 0 1 0 1 A+B 0 (falso) 1 (Verdadeiro) 1 (Verdadeiro) 1 (Verdadeiro)

Porta Lgica E
A B A+B

0
0 1 1

0
1 0 1

0 (falso) 0 (Falso) 0 (Falso) 1 (Verdadeiro)

Confiabilidade de Sistemas e Subsistemas

Confiabilidade
Confiabilidade (R) a probabilidade de um equipamento ou sistema desempenhar satisfatoriamente suas funes especficas, por um perodo especfico, sob uma dada condio de operao.

Q=1-R

Probabilidade de Falha

Vejamos um exemplo para fixarmos a idia:

Exemplo 1
Se a probabilidade de falha de uma mquina 5%, ou
seja, 0,05, a probabilidade de no haver falha (CONFIABILIDADE (R)) R = 1 Q, ou 0,95 ou 95%.

Taxa de Falha ()
a frequncia com que as falhas ocorrem
Nmero de falhas para cada hora de operao; Nmero de operaes do sistema;

Por exemplo: 4 falhas em 1000 horas de operao representam de 0,004 por hora. O tempo mdio entre falhas o inverso da taxa de falhas, ou seja, TMEF = 1/, ou pelo exemplo anterior, 250 horas.

Taxa de Falhas ()
Matematicamente o exemplo anterior: 4 falhas em 1.000 horas de operao = 4 / 1000 = 0,004 falhas/hora 1/ = 1000 / 4 = 250 horas (TMEF Tempo Mdio Entre Falhas)

Tipos de Falhas

Falhas Prematuras; Falhas Casuais; Falhas por Desgaste;

Curva da Banheira

Aplicao na Engenharia de Segurana

Ainda, para conhecimento e auxlio, segue abaixo a lei de exponencial de confiabilidade:

Onde: e = 2,718 = Taxa de Falha t = tempo de operao T = Tempo mdio entre falhas (TMEF)

Aplicao na Engenharia de Segurana

Algumas Consideraes

Se t = T

Ento: R = e-1

R = 1 / 2,781

R = 0,368 ou 36,8%

Ento o que fazer para aumentar o valor de R? t/T

OU

Aumentar a TMEF(T)

Sistemas de Componentes em Srie

Entradas Sadas

r1

r2

r3

r4

Lei do Produto de Confiabilidade

R = r1 x r2 x r3 x r4 x ... X rn
Exerccio: Suponha um sistema de 4 componentes com confiabilidade de R. O Sistema possui 4 componentes em serie e cada um deles com confiabilidade de 90% Qual a confiabilidade total do sistema?

Sistemas de Redundncia em Paralelo

A1

Entradas

Sadas

A2

Redundncia a existncia de mais de um meio de execuo de uma determinada tarefa.

Neste caso para o sistema falhar todos os meios devem falhar.

Exemplo
A1

Entradas

Sadas

A2

Suponha que: Confiabilidade de A1 = 0,90 Confiabilidade de A2 = 0,80

Probabilidades de Falha de Cada um Componentes:

q1 = 1 r1 = 1 0,90 = 0,10

q2 = 1 r2 = 1 0,80 = 0,20
A probabilidade de falha :

Q = q1 x q2 = 0,20 x 0,10 = 0,02

E a Confiabilidade : R = 1- Q = 1 0,02 = 0,98.

Ento de um modo Geral temos:

A probabilidade do Sistema Falhar :

Q = q1 x q2 x ... x qn
A probabilidade do Sistema NO Falhar :

R = 1 Q = 1 (q1 x q2 x ... x qn)

Exemplo 2

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra = 0,9 A Rb = 0,7

Rc = 0,8 B Rc = 0,8

Ra = 0,9

Exemplo 3

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra = 0,9 A

Rb = 0,7

Rc = 0,8 B Rc = 0,8

Ra = 0,9

Rb = 0,7

Exerccio

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra1 = 0,9

Ra2 = 0,8

Rb1 = 0,8

Rb2 = 0,8

Rb3 = 0,9

Rb4 = 0,9

Rc1 = 0,7

Sistemas

Mas o que um Sistema?

Sistema um arranjo ordenado de componentes que esto inter relacionados e que atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma tarefa ou funo num determinado ambiente.

SISTEMA DE CARREGAMENTO E DESCARREGAMENTO DE PRENSA

NA CHINA

Teoria dos Sistemas:

ENEREGIA FORNECEDORES

GOVERNO

COMUNIDADE

MERCADO

RH INICIATIVA RF RM OBJETIVOS

FEEDBACK (RETROALIMENTAO

Sistemas e Subsistemas

Subsistemas so pequenos sistemas responsveis por uma funo muito especfica ou muito especializada, que somada com outras funes tornam o sistema completo

SISTEMAS ORGANIZACIONAIS

Sociedade

Meio Ambiente

Governo

Empresas

Povo

A EMPRESA

Insumos

Processamento

Produto

Entrega ao Cliente

Mas por que acontecem Acidentes?

Bhopal

Comportamento Seguro Segundo Skinner a natureza do comportamento humano exploratria.

Comportamento de Risco

Comportamento depende:

ORGANISMO

ESTMULO

CONSEQUNCIA REAO

ABORDAGEM SISTMICA DE ACIDENTES

Acidente Organizacional (Rason 1997)

Idia de acidente individual

Segundo ele, neste ltimo todos os acontecimentos relativos ao acidente, ou seja, suas causas e conseqncias, podem ser considerados como circunscritos ao indivduo que realiza a atividade e que sofre o acidente e a leso.

Teoria Sistmica do Acidente:

Acidentes organizacionais so eventos comparativamente
raros, mas freqentemente catastrficos, que ocorrem dentro de uma tecnologia moderna complexa tais como plantas nucleares, aviao comercial, indstria petroqumica, plantas de processos qumicos, transporte

ferrovirio e martimo...

Modelo de Rason

Teoria Sistmica do Acidente:

A contribuio de Rason

A idia de que para os interessados na preveno de

acidentes o caminho a seguir no o do estudo dos

erros humanos.

Teoria Sistmica do Acidente:

O Acidente Psico-organizacional de Llory O acidente est enraizado na histria da organizao
Fatores Contribuintes:

Decises;
Ausncia de Decises; Evoluo da Institucional e Cultural da Organizao;

Degradao progressiva das condies ambientais;

Eventos particulares da organizao;

Questionamentos Cabveis

Qual a concepo de acidente adotada no sistema em que voc atua?

Suas anlises de acidentes identificam condies latentes ou aspectos da histria da incubao desses eventos? Como voc situa a afirmao de que a maioria dos acidentes deve-se a erros dos operadores e que o principal objetivo a ser adotado para a sua preveno a eliminao desses erros?

Modelos Verticais de Anlise de Acidentes

Modelos Verticais de Anlise de Acidentes

Os modelos verticais geram questionamentos aos interessados em SGSST: a) Como os gerentes e chefias intermedirias responsveis por decises estratgicas e do cotidiano e que contribuem direta ou indiretamente nas origens de acidentes so abordados, se so, nos processos de anlises desses acidentes?

b) Como a eventual contribuio de atores situados fora dos muros do sistema-empresa em questo abordada em anlises de acidentes de sua organizao?

SISTEMAS E PROGRAMA DE SEGURANA DE SISTEMAS

O Programa de Segurana

Equilbrio
Foco no resultado Compatibilidade de custo

Exigncias e premissas do programa

Responsveis Pelo Programa de Segurana

Alta Direo Profissionais de Segurana

Toda Organizao Responsvel pelo sucesso do programa

Alta Direo
Poltica de Segurana

Divulgao da Poltica de Segurana

Apoio Constante

Manter o Padro de Exigncia

Nvel de Exigncias

NO TOLERAR DESVIOS

Sistemas e Subsistemas Organizacionais

Gerencia Geral

Gerente A

Gerente B

Chefe A

Chefe B

Chefe C

SESMT / SSMA

Gerencia Geral
Gerencia de Produo Gerencia de Manuteno Gerencia da Qualidade Gerencia Fiscal

SESMT / SSMA

Gerencia Geral SESMT / SSMA Gerencia de Produo Gerencia de Manuteno Gerencia da Qualidade Gerencia Fiscal

ANLISES DE RISCOS

ANLISES DE RISCOS
Conceitos Importantes:
Risco (Hazard): Uma ou mais condies de uma varivel, com o potencial necessrio para causar danos.

Danos podem ser entendidos como leses a pessoas, danos a equipamentos ou

estruturas, perda de material em processo ou reduo na capacidade de

desempenho de uma funo pr-determinada.

ANLISES DE RISCOS
Perigo (Danger): Expressa uma exposio relativa ao risco, que favorece a sua materializao em danos.

Onde h Risco, h Perigo?

E Onde h Perigo, h Risco?

Lei de Murphy
Havendo risco, persistem as possibilidades de Danos

Respondendo as Perguntas:
Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nvel de
perigo, devido as precaues tomadas. Por exemplo:

Um banco de transformadores de alta voltagem possui um risco inerente de eletrocusso, uma vez que seja energizado.
H um alto nvel de perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma rea com pessoas. O mesmo risco estar presente quando os transformadores estiverem trancados num cubculo sob o piso. Entretanto agora o perigo ser mnimo para o pessoal. Exemplo do Avio

LEIS DE MURPHY APLICADAS A SEGURANA DO TRABALHO

1- Qualquer operao pode ser feita de forma errada, no interessa o quanto essa possibilidade remota; ela algum dia vai ser feita - bvio.

2- No importa o quanto difcil danificar um equipamento; algum, algum dia vai achar um jeito.

3- Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer no momento mais importante, com o mximo de danos.

4- Mesmo na execuo da mais perigosa e complicada operao, as instrues podero ser ignoradas.

ANLISES DE RISCOS

Dano (Demage): ?

ANLISES DE RISCOS

Dano (Demage): Dano a severidade da

leso, ou perda fsica, funcional ou

econmica, que podem resultar se o

controle sobre um risco perdido.

ANLISES DE RISCOS

Causa: a origem de carter humano ou material relacionado com o evento catastrfico (acidente), pela materializao de um risco, resultando danos.

Nvel de Risco: Expressa a probabilidade de possveis danos dentro de um perodo especfico de tempo ou nmero de ciclos operacionais.

ANLISES DE RISCOS

Mas, e o que SEGURANA mesmo ?

O CASO SEU JOO

Pgina 31 da Apostila

Negligente M Superviso e

Treinamento No usou voluntariamente Falta de Man.

Ignorava o risco Ou Fora de Condies No usou culos Largou Furadeira

Uso excessivo e Falta de Manuteno Broca s/ Fio

Presso Excessiva

Falta de Manuteno

Ou

Broca Quebrou

Fragmento projetado Voltou no Olho

Leso Olho

Falta de isolamento Fascas no fio

Inclinao da Broca Desvio de Ateno

Ignorava o Risco Plataforma Inadequada Ou No h Escadas Outras Leses

Mos no Rosto e

M Superv.

Perda Equilbrio

Queda

Piper Alpha

SEGURANA ?
Frequncia definida como iseno de risco. impossvel 100% de eliminao dos riscos, portanto Segurana se torna um compromisso acerca de uma relativa proteo da exposio a riscos.

A Tarde!

Tcnicas de Anlise de Riscos

TCNICAS DE ANLISE DE RISCO:

Essencial e fundamental para o bom andamento de uma tarefa, processo ou procedimento; Usadas para encontrar a causa base, ou causas principais de um acidente; Vrias tcnicas de anlise de riscos so utilizadas;

Categorias de Risco

Desprezvel

A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos funcionais ou leses, ou contribuir com o risco ao sistema; A falha ir degradar o sistema numa certa extenso, porm sem envolver danos maiores ou leses, podendo ser compensada ou controlada adequadamente; A falha ir degradar o sistema causando danos substnciais ou leses, ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas; A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total, leses ou morte.

II

Marginal ou Limitrofe

III

Crtica

IV

CATASTRFICA

Anlise Preliminar de Tarefa

TODA PROVIDNCIA TOMADA PARA EVITAR ACIDENTES ANTES DE SE INICIAR UM TRABALHO.

ATRAVESSAR UMA RUA

ITEM RISCO CAUSA APR- ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS EFEITO CAT.RISCO MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSVEL OBSERVAES

Exemplo de APR

Conta a mitologia Grega que o Rei Minos, de Creta, mandou aprisionar Ddalo e seu Filho caro, na ilha de mesmo nome. Com o objetivo de escapar para a Grcia, Ddalo idealizou fabricar asas, o que fez habilidosamente com penas, linho e cera de abelhas. Antes, no entanto de caro partir Ddalo advertiu que tomasse cuidado quanto ao curso do vo, pois alguns riscos envolveriam a operao.

APR Exemplo de Dedalo

RISCO CAUSA EFEITO CAT. RISCO IV MEDIDAS PREVENTIVAS OU CORRETIVAS Prover advertncia contra vo muito alto e perto do sol. Manter rgida superviso sobre aeronauta. Restringir rea de superfcie aerodinmica Advertir aeronauta para voar a meia altura, onde o sol manter as asas secas, ou onde a taxa de acumulao de umidade aceitvel para a durao da misso.

Radiao Trmica Solar

Voar Muito Alto em presena de forte radiao

Calor pode derreter ceras de abelhas que une penas. Separao das penas pode causar m sustentao aerodinmica. Aeronauta pode morrer no mar. As asas podem absorver umidade, aumentando seu peso e falhando. Poder propulsivo limitado pode no ser adequado para compensar o aumento de peso. Resultdo: Perda da funo e possvel afogamento do aeronauta.

Umidade

Voar muito perto da superfcie do mar

IV

Exerccio:
SAIR DE FRIAS NO SEU CARRO,

COM A FAMLIA, PARA UMA PARIA A

100KM DE SUA CASA.

Anlise de Modo de Falha e Efeito AMFE ou FMEA;

Tcnica que nos permitir analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema

Muito usado na indstria automobilstica

FMEA

Muito til na:

Estimativas de Taxa de Falhas; Prever Efeitos e defeitos

Estabelecer medidas preventivas para os efeitos e

defeitos;
Faz parte de analises de projetos e condies de
insegurana geradas em um projeto.

FMEA

Industria Automobilstica
ISO TS 16 949 Fornecedores de Peas e Acessrios

Fbricas de Fundio de Peas

Fornecedores de Matria Prima (Ferro-Ligas)

Objetivos do FMEA:
Revisar Sistematicamente os modos de falha de um componente ou subsistema

para garantir danos mnimos ao sistema; Determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes Determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do sistema (Falhas de Efeito Crtico); Clculo de Probabilidades de Falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a partir das probabilidades individuais da falha de seus componentes;

Determinao de aes para reduo das probabilidades de falhas com intuito de

reduzir as mesmas e dar mais confiabilidade ao sistema como um todo.

Exemplo de complexo de FMEA

Conseqncia Catastrfico Critrio: Gravidade da conseqncia Acidente com leso permanente ou morte. ndice de Gravidade 5

Crtico
Maior Menor

Acidente com leso e com afastamento.

Acidente com leso e sem afastamento. Acidente sem leso;

4
3 2

Eficincia Muito Baixa Baixa Moderada No existe controle.

Descrio Existe controle e est danificado. Existe controle, mas no totalmente eficiente.

Classificao 5 4 3

Alta

Existe controle e eficiente.

Exemplo de complexo de FMEA

Risco
Intolervel Grave Pontuao 125 - 100 99 - 40

Ao
Interdio Sinalizao, informao ao operador e ao de correo imediata Exige planejamento da correo Admite realizao de correo, se necessria, em parada programada Nenhuma ao requerida

Moderado
Leve Pouco significativo

39 - 20
19 - 04 Menos de 19

Gentileza da empresa GKN

Incidente Crtico
um mtodo usado para identificar erros e

condies inseguras, que contribuem para os

acidentes com leso, tanto reais como potenciais, atravs de uma amostra aleatria estratificada de observadores participantes, selecionados dentro de uma populao.

Tcnica do Incidente Crtico - TIC

1. Entrevistador interroga um certo nmero de pessoas envolvido numa determinada tarefa;

2. Solicita aos participantes recordar atos e condies inseguras; 3. Participante estimulado a a descrever incidentes crticos;

4. Transcrio e classificao dos incidentes crticos;

5. Gerao do Plano de Ao;

HAZOP
O estudo de operabilidade e riscos (HazOp) uma metodologia de Anlise de Riscos que foi desenvolvida para identificar riscos e problemas operacionais em plantas de processos industriais, os quais, apesar de aparentemente no apresentarem riscos imediatos, podem comprometer a

produtividade e a segurana da planta.

HAZOP

Hazop
O HazOp atualmente tem sua maior aplicao
em projetos de novas unidades industriais e em ampliaes de unidades j existentes, principalmente devido a algumas imposies legais.

Exemplo de Tabela HAZOP

PALAVRA -GUIA DESVIO CAUSAS (1) Vlvula A no abre. (2) Suprimento de cido fosfrico esgotado. (3) Entupimento ou rup-tura da linha de cido fos-frico. CONSEQUNCIAS AES SUGERIDAS

Nenhum

Ausncia de fluxo

Excesso de amnia no reator e liberao para a rea de traba-lho.

Fechamento automtico da vl-vula B na reduo do fluxo da tubulao de suprimento de cido fosfrico.

Menos

Menor vazo

(1) Vlvula A parcialmen-te fechada. (2) Entupimento ou va-zamento na tubulao.

Excesso de amnia no reator e liberao para a rea de traba-lho; a quantidade liberada est relacionada reduo quantita-tiva do suprimento. Um dos integrantes do grupo ficou desig-nado para calcular a relao grau de toxicidade X reduo do flu-xo. Excesso de cido fosfrico de-grada o produto, mas no apre-senta riscos ao local de trabalho.

Fechamento automtico da vl-vula B na reduo do fluxo da tubulao de suprimento de cido fosfrico. O set point depende do clculo de grau de toxicidade X reduo de fluxo.

Mais

Maior vazo

(1) Vlvula A aberta alm do parmetro. (2) Elevao do nvel de cido fosf'rico.

Controle automtico da vlvula A em funo do nvel do tanque para regulagem da vazo.

AVALIAO DE PERDAS

Com o objetivo de dar uma pequena idia de como avaliar

quantitativamente as perdas dos Sistemas, ser apresentado dois fatores de perdas bsicas: Ausentismo e a Paralisao de Equipamentos, ambos mostrando suas incidncias na produo e traduzindo-se

tambm em termos econmicos.

Absentesmo:
a ausncia dos trabalhadores ao servio, quando escalados para trabalhar. As perdas pelo ausntismo so avaliadas pelo FUP que o Fator de Utilizao Pessoal ou a relao entre o tempo efetivamente trabalhado e o tempo disponvel para execuo do que foi programado. Em termos numricos:

HH(Efetivamente Trabalhadas)

FUP =
HH(Programadas)

ndice de Absentesmo na Produo

Iap = PP*(1-FUP)

Onde: Iap Incidncia do Ausentsmo na produo PP Produo Programada FUP Fator de Utilizao de Pessoal

Incidncia da paralisao do equipamento na produo

Iep = PP x t / T x N

Onde: Iep Incidncia da paralisao do equipamento na produo; PP Produo Programada; t Tempo de durao da falha; T Perodo de Execuo da Tarefa; N Nmero de Equipamentos Comprometidos na Linha;

Avaliao de Riscos

Mas o que Risco?

Risco = Probabilidade x Gravidade x Exposio
Probabilidade:

Depende do nmero de vezes que o evento ocorre naquele site;

A taxa de recorrncia que o evento ocorre; Histrico de Acidentes;

Gravidade:
Depende da natureza do acidente; Da natureza do dano; Reao do Pblico e Autoridades; Implicaes Financeiras

Mas o que Risco?

Risco = Probabilidade x Gravidade x Exposio
Exposio:

Depende do % da Fora de Trabalho Exposta;

Frequncia de Exposio da Fora de Trabalho; Da quantidade de equipamentos e instalaes expostas; Da Caracterstica do Fator de Risco

Um Exemplo:
Suponha que sua empresa tem 100 colaboradores envolvidos em uma manuteno. 20 deles estaro envolvidos com servios de solda de uma torre metlica. O andaime que foi montado por uma outra empresa, est em ponto mais alto com 40m de altura. O histrico de acidentes nestas condies incomum. Mas quando vem a ocorrer gera impacto

significativo sobre o negcio.

Avaliando a situao acima, quantitativamente, qual o risco da atividade em altura que ser realizada?

CRITRIOS DE AVALIAO DE RISCO - SEGURANA

Grav 64 32 16 8 DESCRIO CATASTRFICO CRTICO SRIO MARGINAL Natureza do acidente Mltiplas fatalidades Fatalidade ou nmero de incidentes srios / incapacitantes Um ou mais incidentes srios / incapacitantes Leses leves Natureza dos danos propriedade Reao das autoridades / pblico Implicaes financeiras Perda total Incapacidade financeira prolongada Impacto financeiro significativo sobre o negcio Pequeno impacto financeiro sobre o negcio

Perdas devastadoras de propriedade Imprensa internacional e ou processo Perdas srias / muito espalhadas de propriedade Perdas significativas / calculveis de propriedade Pequenas perdas de propriedade Imprensa nacional / local e/ou alta multa Reclamao da comunidade e / ou baixa multa Reclamao individual e / ou noconformidade legal

4
Prob

DESPREZVEL
DESCRIO

Tratamento de primeiros socorros

No. de ocorrncias (por Unidade)

Pequenas perdas de propriedade, perdas isoladas

Histrico de operaes semelhantes

Potencial para reclamao e / ou noconformidade com o padro

Taxa de recorrncia (Na Unidade) Recorrncia de incidentes regular. Recorrncia de incidentes leves tolerada Apesar das estratgias preventivas implementadas, incidentes parecem voltar a ocorrer

Pequena perda financeira

Histrico de acidentes Ocorre com freqncia. Outras empresas ou unidades tiveram experincias com incidentes regulares A empresa teve experincia com mais de um deste tipo de incidente

32

Regular

Mais de 1 vez por ano

Alto no. de ocorrncias

16

Provvel

Anualmente

Ocorrncias regulares

Incomum

Uma vez em 10 anos

Pequeno no. de ocorrncias

A empresa ou uma empresa Houve recorrncia de incidentes mas semelhante teve experincia com tais no muito comum incidentes Recorrncia de incidentes Uma grande base de dados indica infreqente e rara quando h controles que um incidente pode ocorrer uma e estes so mantidos vez na vida da operao Recorrncia no conhecida Quantidades de Equipamentos/ Instalaes Expostos Instalao de grande dimenso Grande instalao Grande quantidade Quantidade significante Pequena quantidade/ No afeta A histria de incidente muito rara

Raro
Altamente improvvel DESCRIO EXTENSA/AMPLA DISSEMINADA SIGNIFICATIVA RESTRITA DESPREZVEL

Uma vez em 100 anos

Incomum

Mais de 100 anos % da fora de trabalho exposta (da Unidade) 80 a 100% 60 a 79% 40 a 59% 20 a 39% 1a 19%

Improvvel

Exp 5 4

Freqncia da exposio Diariamente Semanalmente Mensalmente Semestralmente Anualmente

Caractersticas do fator de risco Extremamente perigosos Muito perigoso Perigoso Fator de risco significante Baixo fator de risco

3 2
1

Matriz de Controle de Riscos

tem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alta Tenso Ambinete Confinado Ambintes Confinados Ambintes Confinados Ambientes Confinados Ambientes Confinados Esforo Repetitivo Gases e Solventes Inspeo c/ Equipamento em Movimento Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Talha Trabalhos em Sala Eltrica Servios a Quente Servios a Quente Servios a Quente Trabalho em Altura Trabalho em Altura Trabalho em Altura Movimentao de Carga Esforo Repetitivo Servio a Quente Servio a Quente Trabalho em Altua Trabalho em Altura PC1 PC2 PC3

Legenda Risco Risco Residua das Puro l Atividades

AT AC AC/ER AC/SQ AC/SQ/TA AC/TA ER GS INSP.

1024 1024 1024 1024 1024 768 128 128 128

870,4 870,4 870,4 870,4 652,8 870,4 108,8 108,8 108,8

10
11 12 13 14 15 16 17 18

MCG
Movimentao de Carga com Talha Trabalho em Altua MCG/MCT MCG/TA MCT SE SQ SQ/TA SQ/TA/MC TA

1024
1024 1024 1024 1024 1024 1024 1024 1024

870,4
870,4 870,4 870,4 870,4 870,4 870,4 870,4 870,4

Perfil de Risco por Atividade

Avaliao de Risco - Parada W1

1200

1000

800

Risco 600
Risco Puro

Risco Residual

400

200

AT

AC/ER

AC/SQ/TA

ER

INSP.

MCG/MCT

MCT

SQ

SQ/TA/MC

Atividade

Controle de Riscos
EVACUAO REAS INPEES CONTROLE DE ACESSOS TREINAMENTOS ESPECFICOS MEDIO E MONITORAMENTO DE GASES
X
X X X X X X X X X X X X

Matriz de Controle de Riscos

tem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alta Tenso Ambinete Confinado Ambintes Confinados Ambintes Confinados Ambientes Confinados Ambientes Confinados Esforo Repetitivo Gases e Solventes Inspeo c/ Equipamento em Movimento Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Guindaste Movimentao de Carga com Talha Trabalhos em Sala Eltrica Servios a Quente Servios a Quente Trabalho em Altura Movimentao de Carga Movimentao de Carga com Talha Trabalho em Altua Esforo Repetitivo Servio a Quente Servio a Quente Trabalho em Altua PC1 PC2 PC3
X X X
X X X X X X X X X X X X

X
X X X X

X
X X X X X X X X X X X X X

X X
X X X X X X X X X X X X

X
X X X X X X

X
X X X X X X

Trabalho em Altura X X X X
X X X X X X X X X X X X X X x x X

X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

X X

X X X X X X

X X X X X

X X X X X X X x X X X X

X X x

X X X X

11 12 13 14 15 16

X X X
X X X X X X X X X X X X

x
x x x x

X
X X X X

X
X X X

X X
X X X X X X X x

X
X X X X

X
X X X X

X
X X X X

17
18

Servios a Quente
Trabalho em Altura

Trabalho em Altura

ERGONOMIA E ILUMINAO LINHA DE VIDA CABOS GUIA PARA MOVIMENTAO DE CARGA

X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

BLOQUEIOS SINALIZAO ISOLAMENTO

APR APT EPI

EPC

PO

X
X X X X X X X X

CATEGORIAS DE CONTROLE DOS RISCOS

2. MONITORAMENTO / 1. EQUIPAMENTO / NVEL NVEL MANUTENO NVEL TECNOLOGIA DE DE Envolve monitoramento DE Envolve projetos e CONTR CONTRO ambiental, inspees, CONTR tecnologia das mquinas e OLE LE manutenes em equipamentos OLE equipamentos do processo

3. PESSOAL / TREINAMENTO Envolve pessoas capacitadas e/ou experientes Capacitao = treinamento + eficcia

71 a 80%

Melhor mtodo de monitoramento disponvel implementado (on line), com sistema de alarme (email, sinal sonoro ou luminoso). Equipamento de monitoramento eletrnico calibrado de acordo com as especificaes e certificados de calibrao esto prontamente disponveis. Projeto elaborado e executado Monitoramento registrado em por equipe altamente um sistema eletrnico formal ou capacitada, e sem restries em um registro. Checklists de oramentrias. Melhor inspees so especficos e tecnologia de mquinas e 71 a 80% aprovadas formalmente por um equipamentos conhecida foi especialista (obedecendo utilizada. Equipamentos de rigidamente ao cronograma) para proteo coletiva com melhor cobrir problemas especficos de tecnologia. SSMA. Uma pessoa especfica e adequadamente treinada / qualificada conduz as inspees especficas, com aderncia total ao cronograma. Manuteno especfica e pr-planejada em um sistema de manuteno formal. Produo ou trabalho suspenso se a manuteno no for realizada.

61 a 70%

As mais altas qualificaes, treinamento e experincia possveis so requeridas. Conhecimento especfico da gama completa de riscos associados aos fatores de risco requerido. Requisitos especficos de treinamento so documentados e obedecidos. Extensa experincia requerida. Operadores e pessoal da manuteno so licenciados ou autorizados para conduzir atividades do trabalho. Requisitos regulares de treinamento e testes so documentados e obedecidos. A no participao nos treinamentos ou a reprovao em um teste de competncia impede que o indivduo conduza outras atividades de trabalho associadas ao aspecto ou atividade especfica.

Requisitos especficos de monitoramento so documentados, implementados e obedecidos. Todos os monitoramentos so registrados formalmente. Inspees Projeto elaborado e e monitoramentos so executado por equipe conduzidos por uma altamente pessoa com treinamento capacitada, mas com e experincia restries especficos oramentrias. 61 a 61 a (documentados), mas 51 a Utilizada tecnologia 70% 70% existem desvios entre o 60% inferior do que a planejado x realizado. melhor conhecida. Manuteno Equipamentos de especfica, prproteo coletiva com planejada e tecnologia inferior documentada em um melhor conhecida. sistema de manuteno formal. Se a manuteno no ocorrer como planejado, apenas o nvel mais alto de autoridade pode permitir a continuao das atividades.

Qualificaes, treinamento e experincia formais especficas so requeridos. Conhecimento especializado em relao aos fatores de risco e riscos especficos em termos de SSMAQ requerido. Pessoal da planta deve ser autorizado ou licenciado para conduzir atividades associadas ao risco. Treinamento especfico com resultados de conhecimento documentado e obedecido. A no participao nos treinamentos ou a reprovao em um teste de competncia exclui o indivduo de atividades especficas associadas situao de risco.

Investigao de Acidentes

Investigao de Acidentes
Todas as tcnicas vistas podem ser usadas para a preveno e mapeamento de riscos. Mas e se mesmo assim o acidente vier a acontecer, o que fazer?

Quando abrimos as portas para o acidente?

PRESSA
faz com que se ignorem ou se esqueam passos do procedimento seguro

IMPROVISAO
pelo uso de mtodos, ferramentas, dispositivos e procedimentos incompletos, inadequados e certamente inseguros. a segunda porta.

Portas...
EXCEES
ao serem desabilitados procedimentos s desta vez acho que podemos abrir uma exceo..

PRESUMIR (proteo, conhecimentos)

presumir assumir algo sem verificar ele j deve ter desligado a rede... isso aqui eu tambm sei fazer ( fcil)... isso j deve estar previsto. Continue... se fosse perigoso, haveria um aviso...

Portas...
PRINCPIO DA AUTO - EXCLUSO
importante na nossa cultura as coisas s acontecem com os outros os outros podem errar, eu no

Lembrar ao operador : para qualquer acidente, uma ou mais das portas foi aberta...

Fluxograma da investigao de acidentes

Avaliar a situao Coletar informaes Analisar os dados

Elaborar e aplicar aes corretivas

Conduzir uma auditoria

Pessoas: - vtimas - testemunhas

Materiais, produtos, substncias: - em uso - prontos para uso - armazenados na rea

EVIDNCIAS na investigao

Equipamentos: - em uso - desativados - prontos para uso

(standy-by)

Fatores ambientais: - condies atmosfricas - iluminao - temperatura ambiente - rudo

ACIDENTES, INCIDENTES, NO-CONFORMIDADES E AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS [4.5.2] [4.4.2]

CAUSAS
MO-DE-OBRA MTODO
MEIO AMBIENTE

EFEITO
OCORRNCIA INDESEJADA

MATERIAL

MQUINA

MEDIDA

AES CORRETIVA (para sanar deficincias encontradas)

Um caso extremo de mau Gerenciamento de Risco

CHALLENGER

1977
Nos testes de foguetes de combustvel slido, a Thiokol descobre que as juntas da carcaa se expandiam (contrrio do projeto) e convence a NASA que o fato era aceitvel Tambm se descobriu que uma junta em anel se deslocava, anulando a sua funo de segurana.

1981
Nos foguetes em fibra de carbono, a Hrcules prope uma lingeta para solucionar o problema A Thiokol persiste em usar juntas no modificadas para os foguetes em ao Em novembro, verificam-se fissuras em uma das seis juntas primrias

1982, dezembro
A NASA eleva para criticidade 1 o ranking das juntas (falha que pode causar perda de tripulao e da nave) Em abril de 1983, alguns engenheiros da NASA pretendem adotar a linguta da Hrcules. O tema arquivado

1984, fevereiro
Provas pneumticas antes do dcimo lanamento, mostraram fissuras de 25mm em uma junta. Apesar da criticidade 1, o centro Marshall diz que no se requer ao corretiva alguma. No se estabelece correlao entre as provas de alta presso e as fissuras

1984, abril
No vo seguinte, uma das juntas fica totalmente fissurada, mas isso continuou sendo considerado aceitvel Foram encontradas fissuras nas 14 expedies seguintes Em janeiro de 1985, h fendas em 4 juntas, no lanamento mais frio at ento (11graus Celsius). No se estabelece correlao.

1985, julho
Aps outro vo com 3 juntas totalmente fissuradas, o diretor de propulso pe um veto restritivo de lanamentos por dvidas no elemento de criticidade 1 (juntas) Pode-se anular o veto, justificando que o problema no ocorre em vo (?) A direo da NASA no foi informada, no questionando o veto nem a sua anulao.

1985, julho
Engenheiros da Thiokol e do centro Marshall solicitam as lingetas de proteo para 72 segmentos Um engo. da Thiokol redige um memorando advertindo sobre os efeitos catastrficos da falha Os engos. organizam uma reunio em Washington para discutir o tema, mas o diretor Senior da NASA no comparece.

1985, dezembro
O diretor do projeto da Thiokol solicita arquivamento do caso, baseado no fato de que estavam em andamento novos projetos Em janeiro de 1986, 5 dias antes do acidente, feita anotao de Caso encerrado no documento da NASA Marshall Problem Reports

1986, 27 de janeiro
Na noite anterior ao lanamento, estimavam-se temperaturas baixssimas. Na hora de lanamento, atingiu-se 2 graus Celsius. Allan Mc Donald, engo chefe da Thiokol, que havia encerrado o caso, muda de idia e tenta deter o lanamento

1986, 28 de janeiro
A CHALLENGER explode segundos aps o lanamento, com a morte de sete tripulantes As fendas de uma das juntas primrias do propulsor tinham se aberto completamente.
Adaptado da revista Gerencia de Riesgos, quarto trimestre, 1991

Challenger - o Relatrio Presidencial

O problema do foguete auxiliar (booster) comeou com um projeto mal feito e cresceu ao falharem (NASA e o contratante) em admitir o problema, falharem em corrigi-lo e finalmente, ao te-lo tratado como um risco aceitvel de vo.

Relatrio...
Nem a Thiokol nem a NASA esperavam que os O-rings de selo da junta recebessem gases quentes da ignio, e se queimassem parcialmente. Quando os testes e os vos confirmaram os danos, a reao foi aumentar o quanto de danos seria considerado aceitvel... A comisso concluiu que nenhum dos dois respondeu adequadamente aos alertas de que o projeto era falho. A eroso das juntas foi considerada inevitvel e aceitvel. Achados especficos:

 O programa conjunto de testes e certificao era inadequado (no havia requisitos para o motor de teste e este foi testado horizontal - mente e no na posio de vo) At o acidente, nem a NASA nem a Thiokol entenderam completamente o mecanismo pelo qual a ao de selagem da junta ocorria Ambas aceitaram a escalada do risco aparentemente porque deu certo a ltima vez . Comissrio Feynman observou que era um tipo de roleta - russa , voa-se (com a eroso) e nada acontece, o risco no deve ser to grande. Reduzimos o padro um pouco porque nos demos bem a ltima vez... Dar-se bem no significa que se pode repetir a exposio ao risco, seguidamente

 O sistema da NASA de rastreamento de anomalias falhou. Apesar do histrico da eroso, o vo continuava sendo permitido. Falhou aps uma estranha sequncia de 6 restries de lanamento, sem seu registro. Os problemas importantes foram removidos e perdidos do sistema de reportes. O histrico de eroso do O-ring apresentado como nvel I no QG da NASA em Ago 1985 era suficientemente detalhado para que se requeresse ao corretiva antes do prximo vo. Uma anlise do histrico de desempenho do O-ring teria revelado a correlao entre os danos e a baixa temperatura. Nem a NASA nem a Thiokol fizeram tal anlise; portanto, no estavam preparadas para avaliar o risco de um lanamento em condies extremas.

 A causa contribuinte
a deciso de lanamento foi falha. Quem decidiu no tinha conscincia da histria recente dos problemas e da recomendao do contratante contra lanamentos abaixo de 53 F, e da oposio dos engos da Thiokol aps a mudana de posio da gerncia. Achados da comisso: a gerncia do Centro Marshall tinha a tendncia de internalizar os problemas ao invs de comunic-los adiante. A renncia de restries de vo foi feita s custas da segurana. No havia sistema com requisito obrigatrio de anlise das renncias por todos os nveis gerenciais

 a comisso concluiu que a reverso da deciso da gerncia da Thiokol, recomendando o lanamento, contrariamente aos seus engenheiros, foi causada pela urgncia do centro Marshall, de forma a satisfazer um grande cliente.

Deve-se evitar que os recursos sejam desperdiados em virtude de erros e/ou acidentes.